Anemia

Anemia

Perspectiva

La anemia es un aporte insuficiente de glóbulos rojos, que conduce a una disminución de la capacidad de la sangre para transportar oxígeno. Una razón frecuente por la que los pacientes con cáncer experimentan anemia es como efecto secundario de la quimioterapia. La anemia es importante porque puede producir síntomas indeseados, como cansancio o falta de aliento y puede exacerbar o producir otros problemas médicos, como los problemas cardíacos. Afortunadamente, la administración del factor de crecimiento sanguíneo eritropoyetina puede aumentar la producción de glóbulos rojos y constituye un tratamiento eficaz para la anemia que es menos arriesgado que las transfusiones sanguíneas. [1] Actualmente, hay dos formas de eritropoyetina disponibles comercialmente para usar en pacientes, epoetina alfa (Epogen® o Procrit®) y darbepoetina alfa (Aranesp®), una forma de acción más larga de la eritropoyetina.

¿Qué es la anemia?

La anemia es un aporte insuficiente de glóbulos rojos, que conduce a una disminución de la capacidad de la sangre para transportar oxígeno. Los glóbulos rojos contienen la proteína hemoglobina, que transporta oxígeno a todas las partes del cuerpo. Los niveles bajos de glóbulos rojos y, por tanto, de hemoglobina, producen una reducción de la cantidad de oxígeno que puede transportarse al cuerpo. La disminución del oxígeno repartido produce los siguientes síntomas:

  • Cansancio
  • Dificultades para respirar
  • Latidos cardíacos rápidos
  • Mareos, incapacidad para concentrarse o dolor de cabeza
  • Dolor torácico
  • Dificultad para estar caliente
  • Pérdida del impulso sexual
  • Palidez de la piel

Afortunadamente, existen tratamientos disponibles para mejorar la anemia y sus síntomas.

La anemia se produce con frecuencia en pacientes con cáncer, ya sea como consecuencia directa del cáncer o como efecto secundario del tratamiento. La quimioterapia, la radioterapia y la pérdida de sangre durante la cirugía son todas causas frecuentes de anemia en pacientes con cáncer. Los fármacos de quimioterapia matan a las células del cuerpo que se dividen rápidamente, como las células cancerosas y células normales, como las células de la médula ósea responsables de la producción de glóbulos rojos. Más del 60% de los pacientes tratados con quimioterapia desarrollan anemia. [2]

La producción de glóbulos rojos en la médula ósea se llama eritropoyesis. La eritropoyesis está controlada por los factores de crecimiento de los glóbulos rojos. La eritropoyetina es el principal factor de crecimiento de células sanguíneas que aumenta la producción de glóbulos rojos en la médula ósea. La eritropoyetina se produce en unas células del riñón. Cuando las células del riñón detectan una disminución del oxígeno tisular, se libera eritropoyetina a la circulación. El resultado final es un aumento de la producción de glóbulos rojos en la médula ósea.

Se produce anemia porque los pacientes no pueden producir suficientes glóbulos rojos o porque se pierden glóbulos rojos por sangrado o se destruyen más rápido de lo que se pueden producir. Existen muchas causas diferentes de anemia. Es necesaria una evaluación cuidadosa para determinar la causa de la anemia, de manera que se administre el tratamiento más adecuado.

¿Por qué es importante la anemia?

Existen tres razones fundamentales por las que la anemia es importante:

  • Los pacientes con anemia experimentan síntomas indeseados como cansancio, falta de aliento y menor tolerancia a la actividad. Todos estos síntomas contribuyen a una disminución de la sensación de bienestar global y el tratamiento de la anemia puede aliviar estos síntomas. [3][4][5]
  • La anemia puede exacerbar o producir otros problemas médicos. Por ejemplo, la anemia exige que el corazón trabaje más y esta sobrecarga adicional al corazón podría producir un ataque cardíaco en pacientes con enfermedades cardíacas preexistentes.
  • La administración de la quimioterapia según la dosis y pauta de tratamiento previstas es importante para alcanzar los mejores resultados del tratamiento. La anemia como efecto secundario de la quimioterapia puede impedir a los pacientes recibir su tratamiento a la dosis y en el tiempo adecuados.

¿Cómo se diagnostica la anemia?

Una simple prueba de laboratorio, conocida como HC o hemograma completo, mide los diferentes tipos de células en la sangre. Los resultados de un HC indican la cantidad de hemoglobina que hay en los glóbulos rojos. La cantidad de hemoglobina es el indicador más útil de la anemia porque determina la capacidad de la sangre para transportar oxígeno. La cantidad normal de hemoglobina es de 12 g/dl – 16 g/dl en mujeres y 14 g/dl – 18 g/dl en varones. Los pacientes con una cantidad de hemoglobina que se encuentra por debajo del rango normal tienen anemia. Para conocer mejor la interpretación de un HC, se facilita una muestra a continuación.

Medición de los recuentos sanguíneos

Se utiliza una prueba denominada hemograma completo (HC) para determinar si sus glóbulos rojos están bajos. El HC mide los niveles de las tres células sanguíneas básicas: glóbulos rojos y blancos y plaquetas.

En Estados Unidos, el HC típicamente se informa en el formato que se muestra a continuación. Si sus recuentos sanguíneos caen fuera del rango normal, que se muestra en la columna “Intervalo de referencia”, sus valores se comunicarán en la columna “Indicador” con una “L” de bajo (low) y una “H” de alto (high). El HC de ejemplo siguiente muestra que los glóbulos rojos están bajos.

HC CON FÓRMULA
Prueba Resultado Indicador Unidades Intervalo de referencia
Recuento de glóbulos blancos 7.2 x 10-3/mL 4.0-10.5
Recuento de glóbulos rojos (RGR) 3.40 L x 10-6/mL 4.70-6.10
Hemoglobina 10.6 L g/dl 14.0-18.0
Hematócrito 31.1 L % 42.0-52.0
Plaquetas 297 x 10-3/mL 140-415
Polimorfonucleares (Polis) 43 L % 45-76
Linfocitos (Linfos) 48 H % 17-44
Monocitos 7 % 3-10
Eosinófilos 2 % 0-4
Basófilos (Basos) > % 0.2
Polis (absoluto) 3.1 x 10-3/mL 1.8-7.8
Linfos (absoluto) 3.5 x 10-3/mL 0.7-4.5
Monocitos (absoluto) 0.5 x 10-3/mL 0.1-1.0
Eosinófilos (absoluto) 0.1 x 10-3/mL 0.0-0.4
Basos (absoluto) 0.0 x 10-3/mL 0.0-0.2

Resultado: La columna de resultados muestra los recuentos que caen dentro del rango normal.

Indicador: Los recuentos que están por encima o por debajo del rango de referencia se registran en la columna de indicador y se marcan con una “L” de bajo (low) o una “H” de alto (high).

Intervalo de referencia (o rango de referencia): El intervalo de referencia muestra el rango normal de cada medición para el laboratorio que realiza la prueba. Los diferentes laboratorios pueden usar diferentes intervalos de referencia.

Glóbulos blancos: Los glóbulos blancos (leucocitos) ayudan a proteger a las personas de las infecciones. El informe de HC anterior muestra que el recuento total de glóbulos blancos del paciente es 7,2, que está dentro del rango normal de 4,0 – 10,5.

Glóbulos rojos: Los glóbulos rojos transportan el oxígeno desde los pulmones al resto del cuerpo. El informe de HC anterior indica que el paciente tiene un recuento de glóbulos rojos de 3,5. Este recuento es inferior al rango normal de 4,7-6,1 y, por tanto, se muestra en la columna de indicadores y se marca con una “L” de bajo.

Hemoglobina (Hb o Hgb): La hemoglobina es una proteína de los glóbulos rojos que transporta oxígeno. El informe de HC anterior indica que la Hb del paciente es 10,8, que es inferior al rango normal de 14,0-18,0. El hematócrito (HCT) es otra forma de medir la cantidad de Hb y también está bajo. Esto significa que el paciente tiene anemia leve y puede comenzar a notar síntomas. Los rangos de referencia para la hemoglobina y el hematócrito variarán dependiendo de la edad y el sexo. En mujeres, serán menores que los que se muestran aquí. Por ejemplo, el intervalo de referencia de la hemoglobina para una mujer es 12,0-16,0.

Plaquetas: Las plaquetas son las células que forman coágulos de sangre que detienen el sangrado. El informe de HC anterior indica que el recuento de plaquetas de este paciente es normal.

Fórmula leucocitaria: Esta parte del HC muestra los recuentos de los 5 tipos principales de glóbulos blancos, ya sea como porcentaje (los primeros 5 recuentos) o como el número absoluto de células (los segundos 5 recuentos).

Recuento absoluto de neutrófilos: Los neutrófilos son el principal glóbulo blanco para luchar contra o prevenir las infecciones bacterianas o fúngicas. En el informe del HC, a los neutrófilos se les puede conocer como polimorfonucleares (polis o PMN) o neutrófilos. El recuento absoluto de neutrófilos (RAN) es una medida del número total de neutrófilos presentes en la sangre. Cuando el RAN es menor de 1.000, el riesgo de infección aumenta. El RAN puede calcularse multiplicando el recuento de glóbulos blancos total por el porcentaje de polimorfonucleares. Por ejemplo, el RAN de este paciente es de 3,10, que es igual al recuento de glóbulos blancos (7,2) por 43%.

¿Cómo se trata la anemia?

La anemia puede tratarse aumentando el nivel de hemoglobina con transfusiones sanguíneas o con eritropoyetina (epoetina alfa o darbepoetina alfa), un factor de crecimiento de las células sanguíneas que aumenta la producción de glóbulos rojos. Los dos objetivos del tratamiento de la anemia son, en primer lugar, corregir la causa subyacente de la anemia y en segundo lugar, tratar los síntomas de la anemia. El tratamiento satisfactorio de la anemia puede precisar eritropoyetina, transfusiones o ambas cosas.

Eritropoyetina: La eritropoyetina es un factor de crecimiento de células sanguíneas que aumenta selectivamente la producción de glóbulos rojos. El cuerpo produce eritropoyetina para aumentar la producción de glóbulos rojos.

En ensayos clínicos se ha demostrado que la eritropoyetina es segura y eficaz para revertir la anemia en pacientes con cáncer. Se ha demostrado que la eritropoyetina es eficaz para:

  • Aumentar el hematócrito
  • Disminuir la necesidad de transfusiones sanguíneas
  • Revertir el cansancio
  • Mejorar la sensación global de bienestar

La eritropoyetina está aprobada por la FDA para el tratamiento de la anemia en pacientes con cánceres no mieloides cuya anemia es consecuencia de la quimioterapia.

El tratamiento con eritropoyetina genera un aumento gradual de la producción de glóbulos rojos. El cuerpo usa el hierro en la producción de glóbulos rojos sanguíneos. Por tanto, pueden necesitarse suplementos de hierro para apoyar adecuadamente la eritropoyesis estimulada por la eritropoyetina. Prácticamente todos los pacientes que reciben tratamiento con eritropoyetina finalmente precisarán tratamiento con suplementos de hierro.

Actualmente, hay dos formas de eritropoyetina disponibles comercialmente para usar en pacientes, epoetina alfa (Epogen® o Procrit®) y darbepoetina alfa (Aranesp®). Ambas se fabrican en la misma instalación y de la misma manera. Epogen® y Procrit® se han estado usando durante muchos años. Aranesp® es una forma exclusiva de eritropoyetina, de acción más larga y es más cómoda porque permite a los pacientes recibir menos inyecciones que con Epogen® o Procrit®. [6] [7] Los efectos secundarios más frecuentes vistos en ensayos clínicos con Aranesp® fueron cansancio, edema, náuseas, vómitos, diarrea, fiebre y falta de aliento. No se observaron diferencias importantes en los efectos secundarios entre los grupos tratados con Aranesp® y los grupos tratados con el tratamiento actual de la anemia, Epogen®.

Transfusión sanguínea: Las transfusiones sanguíneas reponen rápidamente la capacidad de la sangre para transportar oxígeno. El objetivo de una transfusión sanguínea es aumentar el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre los tejidos y reducir los síntomas de anemia. Sin embargo, las transfusiones se asocian a complicaciones. Los pacientes deben valorar cuidadosamente si se someten a una transfusión y los beneficios deben superar los riesgos o complicaciones del procedimiento.

Aunque las mejoras han reducido el riesgo de complicaciones transmitidas por transfusiones, la única forma de eliminar eficazmente el riesgo es evitar la exposición a sangre alogénica o “de bancos”. A pesar de los riesgos, las transfusiones de glóbulos rojos son tratamientos frecuentes para la anemia intensa asociada al cáncer y la quimioterapia. Las transfusiones sólo corrigen la anemia transitoriamente. Los suplementos de hierro aislados, aunque se administran con frecuencia a los pacientes, tienen poco beneficio terapéutico.

Complicaciones de las transfusiones de sangre

Los pacientes que reciben transfusiones de glóbulos rojos tienen riesgo de diversas reacciones no infecciosas que van desde leves reacciones alérgicas a anafilaxia potencialmente mortal. Clínicamente, las complicaciones más significativas tienen impacto sobre el sistema inmunitario. Sin embargo, estos problemas son raros.

Complicaciones infecciosas: Los pacientes que reciben sangre alogénica tienen riesgo de infecciones bacterianas, parasitarias y víricas. Se estima que se producen infecciones bacterianas en 1 de cada 2.500 transfusiones sanguíneas y se producen infecciones víricas en aproximadamente 1 de cada 3.000. El miedo a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha sido el que ha causado la mayor preocupación, aunque el riesgo por unidad de sangre transfundida es relativamente bajo (1 de cada 225.000 transfusiones). Todos los componentes de la sangre se estudian en cuanto a anticuerpos del VIH; sin embargo, hay un período de tiempo después de la exposición del VIH antes de que los anticuerpos se puedan detectar en la sangre. Para abordar este asunto, se está usando un cribado intenso de los donantes y se están desarrollando pruebas más sensibles.

Los pacientes que reciben una transfusión alogénica tienen mayor riesgo de infección letal por el virus de la hepatitis que por el VIH. Se estima que se produce hepatitis en aproximadamente 1 de cada 3.000 transfusiones.

Otras alternativas a las transfusiones de sangre alogénica

Transfusión de sangre autóloga: Una transfusión en la que se usa al paciente tanto como donante y como receptor se denomina transfusión de sangre autóloga. Para el paciente, la transfusión de sangre autóloga no tiene riesgo de infección, aloinmunización, reacción alérgica o enfermedad injerto contra huésped. La sangre autóloga se obtiene del receptor antes de lo que se necesita, lo que significa que la recogida debe ser preplanificada (p. ej., antes de la cirugía o la recogida de médula ósea). Habitualmente, la sangre autóloga no se recoge más de una vez por semana y no más cerca de 72 horas antes del procedimiento. Luego se mezcla la sangre autóloga con una solución anticoagulante y se conserva durante hasta 42 días o se congela.

Donantes dirigidos: Las donaciones de sangre dirigidas se recogen de donantes designados, habitualmente amigos y familia del receptor. Sin embargo, no existen pruebas de que la sangre de donantes dirigidos sea más segura que la sangre alogénica.

Bibliografía

[1] Dunphy FR, Harrison BR, Dunleavy TL, et al. Erythropoietin reduces anemia and transfusions: a randomized trial with or without erythropoietin during chemotherapy. Cancer.1999;86:1362-1367.

[2] Groopman JE, Itri LM. Chemotherapy-induced anemia in adults: incidence and treatment. JNatl Cancer Inst. 1999;91:1616-1634.

[3] Curt GA. Impact of fatigue on quality of life in oncology patients. Semin Hematol. 2000;37:14-17.

[4] Cella D. Factors influencing quality of life in cancer patients: anemia and fatigue. Semin Oncol. 1998;25:43-46.

[5] Vogelzang NJ, Breitbart W, Cella D, et al, for the Fatigue Coalition. Patient, caregiver, and oncologist perceptions of cancer-related fatigue: results of a tripart assessment survey. Semin Hematol. 1997;34(suppl 2):4-12.

[6] Glaspy JA, Jadeja J, Justice G. Optimizing the management of anemia in patients with cancer: a randomized, active-controlled study investigating the dosing of darbepoetin alfa [abstract]. Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 38th annual meeting;May 18-21, 2002. Abstract 1446.

[7] Kotasek D, Albertson M, Mackey J. Randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-finding study of darbepoetin alfa administered once every 3 (Q3W) or 4 (Q4W) weeks in patients with solid tumors [abstract]. Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 38th annual meeting; May 18-21, 2002. Abstract 1421.

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Escrito por Charles H. Weaver, M.D., Managing Editor y C. D. Buckner, M.D., Director Científico. CancerConsultants.com, Reservados todos los derechos.

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