Trombocitopenia (recuento bajo de plaquetas)

Trombocitopenia (recuento bajo de plaquetas)

Perspectiva

¿Qué es la trombocitopenia?

La trombocitopenia se refiere a la presencia de niveles anormalmente bajos de plaquetas en la sangre circulante. Las plaquetas o trombocitos son un tipo específico de célula sanguínea que impide el sangrado. La razón más frecuente por la que los pacientes con cáncer experimentan trombocitopenia es como efecto secundario de la quimioterapia. Cuando la quimioterapia afecta a la médula ósea, la capacidad del cuerpo para producir plaquetas, la principal defensa del cuerpo contra el sangrado, se reduce. Las plaquetas normalmente van rápido al lugar de una lesión y colaboran con otros factores de la sangre para formar un coágulo sanguíneo. Normalmente, hay miles de millones de plaquetas en la sangre; sin embargo, algunos fármacos de quimioterapia pueden reducir el recuento de plaquetas. Cuantas menos plaquetas tenga una persona en la sangre y más tiempo pase sin tener suficientes plaquetas, más susceptible será al sangrado.

La trombocitopenia inducida por la quimioterapia típicamente se produce 6-10 días después de la administración de los fármacos de quimioterapia y continúa varios días antes de que las plaquetas se recuperen a un nivel adecuado. Con poca frecuencia, los pacientes con cáncer pueden experimentar también trombocitopenia por otros medicamentos o como consecuencia de su cáncer subyacente. Al comentar las consecuencias y el tratamiento de la trombocitopenia, es importante distinguir entre la trombocitopenia inducida por la quimioterapia y la trombocitopenia como consecuencia de otras causas.

El tipo y la dosis de quimioterapia también tienen efecto sobre la forma en la que cae el recuento de plaquetas y el tiempo que tardará en recuperarse. Al recibir quimioterapia, puede estudiarse la sangre de un paciente con frecuencia para comprobar que tiene bastantes plaquetas. Se usan los términos trombocitopenia o “plaquetas bajas” para describir un nivel bajo de plaquetas en la sangre. Afortunadamente, el nivel bajo de plaquetas puede corregirse en muchos pacientes.

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¿Por qué es importante la trombocitopenia inducida por la quimioterapia?

La quimioterapia conlleva el uso de fármacos para destruir las células cancerosas. La quimioterapia actúa destruyendo las células cancerosas que crecen rápidamente. Desgraciadamente, la quimioterapia afecta también a las células normales que crecen rápidamente, como las células de la médula ósea que producen las células sanguíneas, las células de los folículos del pelo o las células de la boca y el intestino.

Cuando los pacientes experimentan trombocitopenia después de la administración de quimioterapia, tienen riesgo de determinados efectos secundarios. En concreto, cuantas menos plaquetas haya en la sangre y más tiempo permanezca el paciente sin plaquetas suficientes, más susceptible será a experimentar sangrado. La trombocitopenia confiere un riesgo de sangrado y la magnitud del riesgo está estrechamente relacionada con la intensidad y la duración de la trombocitopenia. A medida que el recuento de plaquetas cae por debajo de 20.000-50.000; 10.000-20.000 y menos de 10.000 células/µl, la frecuencia de sangrado potencialmente mortal se eleva bruscamente desde aproximadamente 5-6% a 10% y 20-40%, respectivamente. Los pacientes que desarrollan trombocitopenia precisan tratamiento con transfusiones de plaquetas y ocasionalmente, ingreso hospitalario, hasta que las plaquetas vuelven a niveles suficientes en la sangre para prevenir el sangrado.

La trombocitopenia es importante por otra razón. Cuando los pacientes se tratan con quimioterapia, es con el fin de destruir células cancerosas para reducir los síntomas de su cáncer, prolongar su supervivencia o aumentar su probabilidad de curación. La quimioterapia puede administrarse como un único fármaco o en combinaciones de fármacos. La combinación de fármacos de quimioterapia administrados a un paciente se conoce como régimen de tratamiento. En un régimen de tratamiento de quimioterapia, los fármacos se les administran a los pacientes con una dosis definida y de acuerdo con una pauta de tiempo especificada. La dosis y la pauta de tiempo de los fármacos administrados en el régimen de quimioterapia se han averiguado científicamente para producir la mejor probabilidad de supervivencia o curación. Cuando los pacientes desarrollan trombocitopenia después de la administración de quimioterapia, los médicos pueden tener que retrasar el tratamiento o reducir las dosis de quimioterapia. Algunos estudios clínicos han demostrado que para determinadas enfermedades, cuando la dosis del tratamiento se reduce o los ciclos de tratamiento se prolongan, los pacientes tienen menores tasas de curación que si pudieron recibir el tratamiento a la dosis completa y en su debido momento. Afortunadamente, hay estrategias para el tratamiento de la trombocitopenia inducida por la quimioterapia que han demostrado reducir la necesidad de transfusiones de plaquetas y ayudar a los pacientes a recibir su tratamiento de acuerdo con la pauta correcta.

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¿Cómo sé si tengo trombocitopenia?

Un hemograma completo (HC) mide los niveles de las tres células sanguíneas básicas: glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas. En Estados Unidos, el HC típicamente se informa en el formato siguiente:

HC CON FÓRMULA
Prueba Resultado Indicador Unidades Intervalo de referencia
Recuento de glóbulos blancos 1.5 L x 10-3/mL 4.0-10.5
Recuento de glóbulos rojos (RGR) 3.50 L x 10-6/mL 4.70-6.10
Hemoglobina 10.8 L g/dL 14.0-18.0
Hematócrito 31.1 L % 42.0-52.0
Plaquetas 302 x 10-3/mL 140-415
Polimorfonucleares (Polis) 23 L % 45-76
Linfocitos (Linfos) 68 H % 17-44
Monocitos 7 % 3-10
Eosinófilos 2 % 0-4
Basófilos (Basos) > % 0.2
Polis (absoluto) . 34 L x 10-3/mL 1.8-7.8
Linfos (absoluto) 1.0 x 10-3/mL 0.7-4.5
Monocitos (absoluto) 0.1 x 10-3/mL 0.1-1.0
Eosinófilos (absoluto) 0.1 x 10-3/mL 0.0-0.4
Basos (absoluto) 0.0 x 10-3/mL 0.0-0.2

Columna de resultados: La columna de resultados muestra los recuentos que caen dentro del rango normal.

Columna de indicadores: La columna de indicadores muestra los recuentos que son menores (“L”) o mayores (“H”) que el rango normal.

Columna del intervalo de referencia (o rango de referencia): El intervalo de referencia muestra el rango normal de cada medición para el laboratorio que realiza la prueba. Los diferentes laboratorios pueden usar diferentes intervalos de referencia.

Glóbulos blancos: Los glóbulos blancos (leucocitos) ayudan a proteger a las personas de las infecciones. El informe de HC anterior muestra que el recuento de glóbulos blancos total del paciente es de 1,5, que es inferior al rango normal de 4,0-10,5. El recuento bajo de glóbulos blancos aumenta el riesgo de infección.

Fórmula leucocitaria: Esta parte del HC muestra los recuentos de los 5 tipos principales de glóbulos blancos, ya sea como porcentaje (los primeros 5 recuentos) o como el número absoluto de células (los segundos 5 recuentos).

Recuento absoluto de neutrófilos: Los neutrófilos son el principal glóbulo blanco para luchar contra o prevenir las infecciones bacterianas o fúngicas. En el informe del HC, a los neutrófilos se les puede conocer como polimorfonucleares (polis) o neutrófilos. El recuento absoluto de neutrófilos (RAN) es una medida del número total de neutrófilos presentes en la sangre. Cuando el RAN es menor de 1.000, el riesgo de infección aumenta. El RAN puede calcularse multiplicando el recuento de glóbulos blancos (RGB) total por el porcentaje de polimorfonucleares. Por ejemplo, el RAN de este paciente es de 0,34 que es igual a (RGB) 1,5 x 23%.

Glóbulos rojos: Los glóbulos rojos transportan el oxígeno desde los pulmones al resto del cuerpo. El informe de HC anterior indica que el paciente tiene un recuento de glóbulos rojos de 3,5, que es inferior al rango normal de 4,70-6,10 y, por tanto, se muestra en la columna de indicadores.

Hemoglobina (Hb o Hgb): La hemoglobina es una parte de los glóbulos rojos que transporta oxígeno. El informe de HC anterior indica que la Hb del paciente es 10,8, que es inferior al rango normal de 14,0-18,0. El hematócrito (HCT), otra forma de medir la cantidad de Hb, también está bajo. Esto significa que el paciente tiene anemia leve y puede comenzar a notar síntomas.

Estos tres rangos variarán dependiendo de la edad y el sexo. En mujeres, serán menores que los que se muestran aquí. Por ejemplo, el intervalo de referencia de Hb para una mujer es 12,0-16,0.

Plaquetas: Las plaquetas son las células que forman coágulos de sangre que detienen el sangrado. El informe de HC anterior indica que el recuento de plaquetas de este paciente está bajo.

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¿Puede prevenirse la trombocitopenia inducida por la quimioterapia?

La trombocitopenia inducida por la quimioterapia se produce porque los fármacos de quimioterapia han destruido muchas de las células normales de crecimiento rápido de la médula ósea, responsables de la producción de plaquetas. En el cuerpo existen sustancias naturales denominadas citocinas para regular determinadas funciones críticas a nivel celular. Un grupo de citocinas se conoce habitualmente como factores de crecimiento de las células sanguíneas. Los factores de crecimiento de las células sanguíneas son responsables de estimular a las células de la médula ósea para que produzcan más células sanguíneas. Con la tecnología de hoy en día, se han descubierto varios factores de crecimiento de las células sanguíneas y se han fabricado en grandes cantidades y pueden administrarse a pacientes para ayudar a la recuperación de la producción de células sanguíneas en la médula ósea.

La Food and Drug Administration ha aprobado ya factores de crecimiento de las células sanguíneas que aumentan la producción de glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas para el tratamiento de la neutropenia, la anemia y la trombocitopenia, respectivamente. Neumega® es el factor de crecimiento de las células sanguíneas aprobado por la Food and Drug Administration para la prevención de la trombocitopenia inducida por la quimioterapia. Neumega® ayuda a la médula ósea a crear más plaquetas y se ha demostrado en estudios clínicos que previene la trombocitopenia y disminuye la necesidad de transfusiones de plaquetas en pacientes con alto riesgo de desarrollar trombocitopenia. Con recuentos de plaquetas aceptables, los pacientes tienen también mayor probabilidad de seguir su pauta de quimioterapia como estaba previsto originalmente. Esto significa que es menos probable que la quimioterapia se posponga para dar tiempo al recuento de plaquetas a volver a la normalidad.

Neumega® generalmente es bien tolerado por los pacientes, con mínimos efectos secundarios. El efecto secundario más frecuente observado con Neumega® es la retención de líquidos o edema. Este síntoma persiste mientras se está usando Neumega® y es reversible en unos pocos días después de suspender el tratamiento.

¿Cómo se trata la trombocitopenia inducida por la quimioterapia?

La forma más frecuente de tratar la trombocitopenia es con transfusiones de plaquetas. Las transfusiones sólo corrigen la trombocitopenia temporalmente y se asocian a complicaciones.

Transfusión de plaquetas: El objetivo de una transfusión de plaquetas es prevenir o detener el sangrado. Tradicionalmente, la valoración de un paciente para una transfusión de plaquetas se basaba en un valor “gatillo” clínico, que es un valor de laboratorio por debajo del cual se prescribía automáticamente una transfusión. Sin embargo, las transfusiones se asocian a complicaciones. Es importante evaluar cuidadosamente todas las opciones cuando se valora una transfusión de plaquetas, ya que los beneficios deben superar a los riesgos o complicaciones de la transfusión.

Aunque las mejoras han reducido el riesgo de complicaciones transmitidas por transfusiones, la única forma de eliminar eficazmente el riesgo es evitar la exposición a sangre alogénica. A pesar de los riesgos, las transfusiones de plaquetas son tratamientos frecuentes para la trombocitopenia asociada al cáncer y la quimioterapia.

El tratamiento con Neumega® ha resultado seguro y eficaz para prevenir la trombocitopenia en determinados pacientes con cáncer.

Complicaciones de las transfusiones de plaquetas: Los pacientes que reciben transfusiones de plaquetas tienen riesgo de diversas reacciones que van desde leves reacciones alérgicas a anafilaxia potencialmente mortal. Las reacciones febriles son las más frecuentes y se producen en 1 de cada 100 transfusiones, pero la mayoría no son un problema clínico significativo. Clínicamente, las complicaciones más significativas son los efectos inmunomoduladores de la aloinmunización, la inmunosupresión y la enfermedad de injerto contra huésped (EICH), todas las cuales son raras.

Complicaciones infecciosas: Los pacientes que reciben transfusiones de plaquetas tienen riesgo de infecciones bacterianas, parasitarias y víricas. Se estima que se producen infecciones bacterianas en 1 de cada 2.500 transfusiones sanguíneas y se producen infecciones víricas en aproximadamente 1 de cada 3.000. El miedo a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha sido el que ha causado la mayor preocupación, aunque el riesgo por transfusión es relativamente bajo (1 de cada 225.000 transfusiones). Todos los componentes de la sangre se estudian en cuanto a anticuerpos del VIH; sin embargo, hay un período de tiempo después de la exposición del VIH antes de que los anticuerpos se puedan detectar en la sangre. Para abordar este asunto, se está usando un cribado intenso de los donantes y se están desarrollando pruebas más sensibles.

Los pacientes que reciben una transfusión alogénica tienen mayor riesgo de infección letal por los virus de la hepatitis que por el VIH. Se estima que se produce hepatitis en aproximadamente 1 de cada 3.000 transfusiones.

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Estrategias para mejorar el tratamiento o la prevención de la trombocitopenia inducida por la quimioterapia

La reducción en la frecuencia y la intensidad de la trombocitopenia y sus complicaciones asociada se ha producido porque los investigadores han desarrollado un mejor conocimiento de la biología básica de la producción de células sanguíneas en la médula ósea y por la participación en estudios clínicos diseñados para evaluar estrategias dirigidas a reducir la trombocitopenia y sus complicaciones. Actualmente, hay varias estrategias dirigidas a mejorar la prevención y el tratamiento de la trombocitopenia.

Nuevos factores de crecimiento de células sanguíneas: Se están desarrollando varios factores de crecimiento nuevos de las células sanguíneas y se están evaluando en estudios clínicos con el fin de mejorar la trombocitopenia inducida por la quimioterapia.

Uso profiláctico de interleucina-11 en pacientes con alto riesgo de desarrollar trombocitopenia: Los médicos están realizando actualmente estudios clínicos y evaluando las características de los pacientes para determinar si determinados pacientes pueden beneficiarse del uso habitual de Neumega® u otros factores de crecimiento de las plaquetas para reducir el número de transfusiones de plaquetas debidas a trombocitopenia inducida por la quimioterapia en pacientes con alto riesgo de desarrollar trombocitopenia.

Células troncales de sangre periférica: Pueden recogerse células troncales responsables de la producción de plaquetas en grandes cantidades de la sangre periférica. Se ha demostrado que la administración de células troncales de sangre periférica después de dosis muy altas de quimioterapia produce una recuperación más rápida de las plaquetas que células troncales recogidas de la médula ósea. Muchos médicos han comenzado a evaluar el uso de células troncales de sangre periférica para apoyar múltiples ciclos de quimioterapia con dosis intensivas sola o en combinación con Neumega® u otros factores de crecimiento de las células sanguíneas con el fin de reducir la frecuencia y la intensidad de la trombocitopenia y sus complicaciones.

Expansión ex vivo: Pueden extraerse las células troncales responsables del desarrollo de neutrófilos del cuerpo de un paciente y hacerlas crecer o expandirse en el laboratorio. Cuando se ha hecho crecer grandes cantidades de neutrófilos en el laboratorio, pueden infundirse en un paciente para apoyar la administración de la quimioterapia con el fin de prevenir la trombocitopenia. Actualmente se está evaluando el proceso de expansión ex vivo en ensayos clínicos en algunos centros de todo el país.

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Escrito por Charles H. Weaver, M.D., Managing Editor y C. D. Buckner, M.D., Director Científico. CancerConsultants.com, Reservados todos los derechos.

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