Úlceras orales (mucositis)

Úlceras orales (mucositis)

Perspectiva

La lesión inducida por quimioterapia o radioterapia en las células que tapizan la boca, la garganta y el tubo digestivo (DIG) se denomina mucositis. Este efecto secundario del tratamiento del cáncer puede afectar significativamente a la calidad de vida de los pacientes y puede producir retrasos en el tratamiento. Históricamente, el tratamiento de la mucositis ha consistido en tratamientos de apoyo, como lavados orales, dirigidos a reducir las molestias hasta que las células se regeneran solas, lo que tarda unos 7 a 14 días. Sin embargo, un nuevo tratamiento biológico, denominado Kepivance™, que es la forma recombinante del factor de crecimiento de los queratinocitos humano, parece reducir el dolor de la boca y la garganta y mejora la función estimulando a las células que protegen el tapizamiento de la boca y el tubo digestivo.[1]

¿Cuál es la causa de las úlceras orales?

Las úlceras de la boca son un efecto secundario frecuente de la radioterapia y de determinados fármacos de quimioterapia. La quimioterapia y la radioterapia matan a las células que se dividen rápidamente, un rasgo distintivo de algunos cánceres. El tubo digestivo, incluida la boca y la garganta, está constituido por células que se dividen rápidamente. Por esta razón, el tubo digestivo es especialmente susceptible al daño producido por la quimioterapia y la radioterapia. La lesión inducida por quimioterapia o radioterapia en las células que tapizan la boca, la garganta y el tubo digestivo se denomina mucositis.

¿Cuáles son los signos y los síntomas de las úlceras orales?

Los síntomas de las úlceras orales se producen habitualmente de tres a diez días después de su tratamiento con quimioterapia. Puede que experimente una sensación de quemazón seguida por úlceras y la boca puede tener aspecto rojo (inflamación) con heridas (ulceraciones). Pueden asociarse molestias y dolor.

Las úlceras orales pueden hacer que sea difícil masticar y tragar, interfiriendo así con su nutrición e ingesta de alimentos, lo que conduce a pérdida de peso. Su habla puede verse también comprometida por el dolor. Además, el tapizamiento de su boca sirve para protegerle contra la infección, por lo que las úlceras orales pueden hacerle más susceptible a las infecciones bacterianas, fúngicas o víricas de la boca. En última instancia, las úlceras orales pueden hacerse tan intensas que es necesario reducir su dosis o retrasar su tratamiento para permitir a la boca curarse.

¿Qué tratamientos es más probable que produzcan úlceras orales?

La mayoría de los fármacos de quimioterapia pueden producir mucositis, pero este efecto secundario es más frecuente con algunos tratamientos.

Entre los fármacos de quimioterapia que se ha comunicado que producen mucositis en más del 30% de los pacientes están:

  • Actinomicina (Cosmegen)
  • Busulfán (Myleran®, Busulfex®)
  • Citarabina (Cytosar-U®)
  • Daunorrubicina (Cerubidine®)
  • Docetaxel (Taxotere®)
  • Doxorrubicina (Adriamycin®, Rubex®)
  • Epirrubicina (Ellence®)
  • Floxuridina (FUDR®)
  • Fluorouracilo (5-FU, Adrucil®, Carac®, Efudex®, Fluoroplex®)
  • Idarubicina (Idamycin®, Idamycin PFS®)
  • Isotretinoína (Accutane®)
  • Doxorrubicina liposómica (Doxil®)
  • Metotrexato (Rheumatrex®, Trexall™)
  • Mitomicina (Mutamycin®)
  • Mitoxantrone (Novantrone®)
  • Mecloretamina (Mustargen®)
  • Oprevelkina (Neumega®)
  • Paclitaxel (Taxol®, Onxal™)
  • Pemetrexed (Alimta®)
  • Plicamicina (Mithracin®)
  • Procarbazina (Matulane®)
  • Tenipósido (Vumon®)
  • Trimetrexato (Neutrexin®, TMQ®, TMTX®)
  • Tretinoína (Vesanoid®)

Los fármacos de quimioterapia que se ha comunicado que producen mucositis en el 10%-29% de los pacientes son:

  • Alemtuzumab (Campath®)
  • Asparraginasa (Elspar®, Kidrolase®)
  • Bleomicina (Blenoxane®)
  • Capecitabina (Xeloda®)
  • Carboplatino (Paraplatin®)
  • Ciclofosfamida (Cytoxan®, Neosar®)
  • Etopósido (VePesid®, Toposar®, Etopophos®)
  • Gemcitabina (Gemzar®)
  • Gemtuzumab ozogamicina (Mylotarg®)
  • Hidroxiurea (Hydrea®)
  • Interleucina 2 (Proleukin®)
  • Irinotecán (Camptosar®)
  • Daunorrubicina liposómica (DaunoXorne®)
  • Lomustina (CeeNU®)
  • Melfalán (Alkeran®)
  • Oxaliplatino (Eloxatin®)
  • Pentostatina (Nipent®)
  • Rasburicasa (Elitek®)
  • Tiotepa (Thioplex®)
  • Topotecán (Hycamtin®)
  • Trastuzumab (Herceptin®)
  • Tretinoína (Vesanoid®)
  • Vinblastina (Velban®, Alkaban AQ®)
  • Vincristina (Oncovin®, Vincasar PFS®)

Además, aunque las úlceras orales pueden producirse con cualquier tratamiento para el cáncer, la mucositis es más intensa si se le trata con lo siguiente:

  • Trasplantes de células troncales
  • Radioterapia para la cabeza y el cuello
  • Combinación de quimioterapia y radioterapia
  • Tratamiento a dosis altas
  • Pautas de administración frecuentes, como quimioterapia semanal

La técnica empleada para administrar la radioterapia puede tener también impacto en la intensidad y la duración de las úlceras orales. Las siguientes técnicas de radioterapia tienden a producir efectos secundarios menos intensos:

  • La radioterapia hiperfraccionada conlleva dosis menores administradas con más frecuencia, produciendo efectos secundarios menos intensos.
  • La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) respeta los tejidos normales, reduciendo las úlceras orales, mientras que sigue administrando la dosis de radioterapia plena o incluso una dosis mayor al cáncer.

¿Qué circunstancias empeoran las úlceras orales?

Diversos factores contribuyen a la intensidad de las úlceras orales, como:

  • Mala salud oral y dental antes del tratamiento
  • Enfermedades renales
  • Adultos más jóvenes o más mayores
  • Fumar y mascar tabaco durante los episodios de mucositis
  • Comidas duras y alcohol
  • Enfermedades simultáneas, como la diabetes o el SIDA

¿Cómo se tratan las úlceras orales?

Hasta recientemente, los únicos planteamientos de tratamiento para la mucositis oral eran unos buenos cuidados orales; lavados de la boca; crioterapia (chupar pedazos de hielo) para reducir al mínimo el daño por los fármacos de quimioterapia; Salagen®, un fármaco que estimula el flujo salivar y otros tratamientos en investigación. Un planteamiento nuevo y prometedor para la prevención y el tratamiento de las úlceras orales es el uso de factores de crecimiento. Los factores de crecimiento son sustancias naturales producidas por el cuerpo para estimular el crecimiento de células. El nuevo fármaco Kepivance™ es un factor de crecimiento producido en un laboratorio y diseñado para proteger a las células de la boca y el tubo digestivo de la mucositis.

Cuidados orales: Los buenos cuidados orales, como enjuagarse con frecuencia la boca con solución salina y cepillarse los dientes 2-3 veces al día, pueden ayudar a prevenir las úlceras orales.

Lavados orales: Se ha demostrado que los lavados bucales con sal y bicarbonato sódico alivian las úlceras orales tanto como los lavados bucales con medicamentos y son menos caros.[2] De hecho, algunos investigadores sugieren que enjuagarse con clorhexidina, un fármaco antimicrobiano empleado para tratar las enfermedades de las encías, no aportó ningún beneficio y en realidad, aumentó el riesgo de úlceras orales en los pacientes tratados con quimioterapia.[3]

Enjuagarse con un lavado oral con el fármaco antiulceroso sucralfato ha producido resultados variados en el tratamiento de las úlceras orales. Se ha demostrado que el sucralfato reduce las úlceras orales, pero otros investigadores han encontrado que el tratamiento con sal y bicarbonato sódico es igualmente eficaz.

Crioterapia (pedazos de hielo): Puede conseguirse un alivio sintomático del dolor bucal chupando pedazos de hielo cuando el fármaco de quimioterapia está más concentrado en el cuerpo. Esta técnica, denominada crioterapia, funciona reduciendo el flujo sanguíneo a las células de la boca, reduciendo la exposición al fármaco y disminuyendo el riesgo de desarrollar úlceras orales. Además, según una revisión Cochrane reciente, chupar hielo es la única medida que ha demostrado prevenir las úlceras orales.[4]

Kepivance TM (factor de crecimiento de los queratinocitos, palifermina): El factor de crecimiento de los queratinocitos es una sustancia natural que estimula el crecimiento de células que participan en la protección del tapizamiento de la boca. Kepivance™ se produce en un laboratorio y está pensado para imitar al factor de crecimiento de los queratinocitos natural, que se fabrica en el cuerpo. Al estimular el crecimiento en las células que tapizan la boca y el tubo digestivo, Kepivance TM puede ayudar a reducir la mucositis.

Kepivance™ es el primer medicamento aprobado por la FDA para la prevención y el tratamiento de la mucositis oral. En ensayos clínicos, Kepivance™ ha demostrado la capacidad para proteger a las células epiteliales de los efectos lesivos de la radioterapia y la quimioterapia en pacientes sometidos a trasplante autólogo de células troncales.[5], [6],[7],[8] Hay investigaciones en marcha para determinar si Kepivance™ puede beneficiar a otros pacientes.

Amifostina (Ethyol®): Ethyol® es un fármaco que protege frente al daño de la radiación y es el primer medicamento aprobado por la FDA para el tratamiento de pacientes con cánceres de cabeza y cuello que reciben radioterapia. En ensayos clínicos se ha demostrado que Ethyol® puede reducir la sequedad de boca y podría prevenir las úlceras orales; sin embargo, se necesitan más investigaciones para demostrar el efecto de este fármaco sobre las úlceras orales.

Bibliografía

[1] Stiff P, Bensinger W, Emmanouilides C, Gentile T, et al. Treatment of Mucositis with Palifermin Improves Patient Function and Results in a Clinically Meaningful Reduction in Mouth and Throat Soreness (MTS): Phase 3 Results. Proc Am Soc Hem 2003;102(11):194a, Abstract #676.

[2] Dodd MJ, Dibble SL, Miaskowski C, et al. Randomized clinical trial of the effectiveness of 3 commonly used mouthwashes to treat chemotherapy-induced mucositis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;90:39-47.

[3] Pitten FA, Kiefer T, Buth C, et al. Do cancer patients with chemotherapy-induced leukopenia benefit from an antiseptic chlorhexidine-based oral rinse? A double-blind, block-randomized, controlled study. J Hosp Infect 2003;53:283-91.

[4] Clarkson JE, Worthington HV, Eden, et al. Prevention of Oral Mucositis or Oral Candidisis for Patients with Cancer Receiving Chemotherapy (Excluding Head and Neck Cancer). Cochrane Database Sys Rev 2000;(2):CD000978.

[5] Bellm LA, Epstein JB, Rose-Ped A, et al. Patient Reports of Complications of Bone Marrow Transplantation. Support Care Cancer 2000;8:33-39.

[6] Spielberger R, Emmanouilides C, Stiff P. Use of recombinant human keratinocyte growth factor (rHuKGF) can reduce severe oral mucositis in patients (pts) with hematologic malignancies undergoing autologous peripheral blood progenitor cell transplantation (auto-PBPCT) after radiation-based conditioning – results of a phase 3 trial. Proceedings of the 39th meeting of the American Society of Oncology 2003;22: Abstract #3642.

[7] Emmanouilides C, Spielberger R, Stiff P, Rong A, et al. Palifermin Treatment of Mucositis in Transplant Patients Reduces Health Resource Use: Phase 3 Results. Proc Am Soc Hem. Blood 2003;102(11):251a, Abstract #883.

[8] Syrjala KL, Hays RD, Kallich JD, Farivar SS, et al. Impact of Oral Mucositis and Its Sequelae on Quality of Life. Proc Am Soc Hem. Blood 2003;102(11):751a, Abstract #2771.


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