Detección precoz/prevención del cáncer cervical

Detección precoz/prevención del cáncer cervical

Perspectiva

La información sobre la prevención del cáncer y los aspectos científicos básicos acerca de la detección precoz en personas adecuadas con alto riesgo de desarrollar cáncer está adquiriendo interés. Los médicos y los pacientes, del mismo modo, admiten que el mejor “tratamiento” del cáncer es prevenir su aparición en primer lugar o detectarlo precozmente, cuando puede ser más tratable. Se estima que cada año, en Estados Unidos, hay 9.710 nuevos casos de cáncer cervical y 3.700 muertes debidas a esta enfermedad.[1] El uso generalizado de una prueba de detección precoz llamada extensión de Papanicolau (citología o Pap) ha conducido a una reducción en el número de muertes por cáncer cervical. La continuación del progreso y la educación acerca de la detección precoz puede permitir la detección más precoz y mayores tasas de curación.

La probabilidad de que una persona concreta desarrolle cáncer depende de factores tanto genéticos como no genéticos. Un factor genético es un rasgo heredado, inalterable, mientras que un factor no genético es una variable en el entorno de una persona, que a menudo puede cambiarse. Entre los factores no genéticos pueden estar la dieta, el ejercicio o la exposición a otras sustancias presentes en nuestro entorno. Estos factores no genéticos a menudo se conocen como factores ambientales. Algunos factores no genéticos desempeñan una función facilitando el proceso mediante el cual las células sanas se vuelven cancerosas (p. ej., la correlación entre el consumo de tabaco y el cáncer de pulmón), mientras que otros cánceres no tienen correlación ambiental conocida, pero se sabe que tienen una predisposición genética. Una predisposición genética significa que una persona puede tener mayor riesgo de un determinado cáncer si un miembro de su familia tiene ese tipo de cáncer.

Herencia o factores genéticos

En este momento, los investigadores no han identificado ningún factor genético que contribuya al desarrollo de cáncer cervical.

Factores ambientales o no genéticos

Infección por VPH: La causa más importante de cáncer cervical es la infección por un tipo de alto riesgo de virus del papiloma humano (VPH). Los virus del papiloma humano constan de un grupo de más de 100 virus diferentes.[2] Algunos tipos de VPH producen verrugas en las manos o los pies; otros producen verrugas genitales y a algunos se les ha vinculado al cáncer, especialmente el cáncer cervical. Los tipos de VPH más vinculados al cáncer cervical son el VPH 16 y el VPH 18, pero hay diversos otros tipos de alto riesgo que contribuyen también al cáncer.

Los tipos de VPH que producen cáncer cervical o verrugas genitales se transmiten por vía sexual. La infección por VPH es muy frecuente y generalmente se produce poco después de que una persona comience su actividad sexual. Aunque la mayoría de las infecciones se resuelven por sí solas, algunas persisten y pueden conducir a cambios precancerosos o cancerosos en el cérvix, la vulva, la vagina, el pene y el ano. Las infecciones persistentes parecen plantear la mayor amenaza de cáncer.

Chlamydia: La Chlamydia trachomatis es otra infección frecuente de transmisión sexual y se comunica a menudo en mujeres con cáncer cervical. Para aclarar el papel de la chlamydia en el cáncer cervical, investigadores suecos realizaron un estudio para determinar si las mujeres con antecedentes de chlamydia tenían más probabilidad de tener infecciones persistentes por VPH que las mujeres sin antecedentes de chlamydia.[3] Los investigadores observaron que las mujeres que comunicaron antecedentes de chlamydia tenían aproximadamente el doble de probabilidad de tener VPH persistente que las mujeres sin antecedentes de chlamydia. Las mujeres que comunicaron usar condones tenían menos probabilidad de tener VPH persistente.

Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): El virus de la inmunodeficiencia humana de tipo 1 (VIH-1) y el de tipo 2 (VIH-2) se asocian ambos al desarrollo de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La infección por VIH-1 o VIH-2 puede contribuir al desarrollo de cáncer cervical suprimiendo el sistema inmunitario.

Consumo de cigarrillos: El consumo de cigarrillos ha sido vinculado repetidamente a un aumento del riesgo de desarrollar cáncer cervical. Un estudio reciente sugiere que la relación entre el tabaquismo y el cáncer cervical podría explicarse, al menos en parte, por el aumento de la persistencia de las infecciones de VPH de alto riesgo en las mujeres que fuman.[4]

Factores reproductivos: Entre las mujeres infectadas por VPH, el riesgo de cáncer cervical parece aumentar entre las mujeres que han tenido un mayor número de embarazos a término o una duración mayor del uso de anticonceptivos orales.[5]

Prevención

El cáncer es en gran medida una enfermedad evitable. Dos tercios de las muertes por cáncer en EE.UU. pueden vincularse al consumo de tabaco, mala dieta, obesidad y falta de ejercicio. Todos estos factores pueden modificarse. No obstante, todavía no se valora lo suficiente la conciencia de la posibilidad de prevenir el cáncer a través de cambios en el estilo de vida.

Algunos planteamientos importantes para la prevención del cáncer cervical incluyen la prevención de la infección por VPH, así como la detección y el tratamiento de los cambios precancerosos en el cérvix.

Vacuna del VPH: El desarrollo de vacunas que previenen la infección con dos tipos de VPH de alto riesgo (VPH 16 y VPH 18) ha señalado el comienzo de una nueva era en la prevención del cáncer cervical. Como se considera que los tipos 16 y 18 de VPH explican aproximadamente el 70% de todos los casos de cáncer cervical,[2] el uso generalizado de una vacuna para el VPH tiene la capacidad de eliminar muchos (pero no todos) los casos de cáncer cervical y los cambios precancerosos en el cérvix. Una de las vacunas – Gardasil™ – también previene las infecciones con los tipos de VPH 6 y 11, que producen la mayoría de los casos de verrugas genitales. Es importante indicar que estas vacunas están pensadas para evitar la infección con VPH y no para tratar las infecciones existentes o el cáncer cervical. Como la infección por VIH es muy frecuente y generalmente se produce poco después de que una persona comience su actividad sexual, es probable que la vacuna tenga su efecto máximo si se administra antes de la adolescencia.

Uso de condones: Como la vacunación no protege frente a todos los tipos de alto riesgo de VPH, el uso complementario de la vacuna con otros planteamientos de prevención del VPH será importante. Los resultados de un estudio realizado entre mujeres estudiantes de secundaria sugieren que el uso constante de condones reduce la probabilidad de desarrollar una infección por VPH. Durante el año después de la primera relación sexual, el 37% de las mujeres resultaron infectadas por el VPH. En comparación con las mujeres cuyas parejas usaron condones menos del 5% de las veces, las mujeres cuyas parejas usaron preservativos el 100% de las veces tuvieron una probabilidad un 70% menor de infectarse por el VPH y las mujeres cuyas parejas usaron condones más de la mitad de las veces (pero menos del 100% de las veces) tuvieron una probabilidad un 50% menor de infectarse por el VPH.[6]

Detección y tratamiento de los cambios precancerosos en el cérvix: El cáncer cervical generalmente viene precedido por cambios precancerosos en el cérvix. La detección y el tratamiento de estos cambios precancerosos puede prevenir el desarrollo de cáncer. La mejor manera de identificar los cambios precancerosos cervicales es mediante el cribado del cáncer cervical. El cribado se comenta en la sección siguiente.

Cribado y detección precoz

En muchos tipos de cáncer, el progreso en el área del cribado y el t
ratamiento del cáncer ha ofrecido expectativas de una detección más precoz y mayores tasas de curación. El término cribado se refiere al uso periódico de determinadas exploraciones o pruebas en personas que no tienen síntomas de cáncer, pero que tienen alto riesgo de dicho cáncer. Cuando las personas tienen un riesgo alto de un tipo de cáncer, esto significa que tienen determinadas características o exposiciones, denominadas factores de riesgo, que las hacen más proclives a desarrollar ese tipo de cáncer, que las que no tienen estos factores de riesgo. Los factores de riesgo son diferentes para los distintos tipos de cáncer. Es importante ser conscientes de estos factores de riesgo porque 1) algunos factores de riesgo pueden cambiarse (como el tabaquismo y la ingesta alimentaria), reduciendo así el riesgo de desarrollar el cáncer asociado; y 2) las personas con alto riesgo de desarrollar un cáncer a menudo pueden someterse a medidas de cribado periódicas que se recomiendan para ese tipo de cáncer. Los investigadores siguen estudiando qué características o exposiciones se asocian a un aumento del riesgo de diversos cánceres, permitiendo el uso de estrategias más eficaces de prevención, detección precoz y tratamiento.

Se aconseja a las mujeres que comiencen con el cribado del cáncer cervical dentro de los tres años siguientes a comenzar su actividad sexual y no después de los 21 años.[7] El cribado generalmente incluye una Pap y puede incluir también una prueba de VPH. El seguimiento periódico puede aumentar la probabilidad de que el cáncer se encuentre en un estadio precoz, cuando es más probable que el tratamiento produzca la curación.

Extensión de Papanicolau (Pap o citología): El cribado habitual con una citología se usa para detectar células cancerosas en el cérvix precozmente, así como para detectar células anormales en el cérvix antes de que se hagan cancerosas. Durante una citología o Pap, se toma una muestra de células del cérvix con una pequeña espátula de madera o un cepillo y se examinan al microscopio.

En lugar de la citología convencional, muchas mujeres se estudiarán usando un nuevo tipo de citología que emplea un método conocido como citología líquida. Con este método, el material cervical que se recoge con la espátula o el cepillo se enjuaga en líquido. Luego se procesa el líquido para aislar las células que tienen que analizarse. Se extienden estas células en una capa fina en un portaobjetos y se ven al microscopio. Esta técnica podría reducir el número de muestras que se clasifican como “insatisfactorias” (que no se pueden revisar por mala calidad de la muestra), pero sigue sin estar claro si este método es superior a la citología convencional.[8]

Los resultados de las citologías generalmente se clasifican en las categorías siguientes: negativa (normal); células escamosas atípicas de significación indeterminada (ASC-US); células escamosas atípicas, no puede descartarse lesión intraepitelial escamosa de alto grado (ASC-H); células glandulares atípicas (AGC); adenocarcinoma in situ (AIS); lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LSIL; incluye la displasia leve; lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL; incluye la displasia moderada o intensa y el carcinoma in situ); o cáncer.[9]

Si los resultados son normales, no se recomiendan más evaluaciones. Las mujeres con resultados normales sólo necesitarán continuar con el cribado con el calendario recomendado por su médico.

Los resultados anormales en una citología no necesariamente indican cáncer. Otros problemas, como a inflamación y las enfermedades de transmisión sexual pueden producir cambios anormales en las células.

Si los resultados de la citología indican ASC-US – un hallazgo de significación incierta – el seguimiento puede conllevar pruebas de VPH, repetición de la citología o colposcopia.[10] En las mujeres que se someten a pruebas de VPH, un resultado de ASC-US junto con una prueba de VPH negativa puede indicar que una mujer simplemente puede reanudar el cribado habitual del cáncer cervical. Un resultado de ASC-US junto con una prueba de VPH positiva puede sugerir la necesidad de seguimiento adicional. Las pruebas de VPH se comentan más en la sección siguiente.

Las mujeres con una citología que indica otras anomalías cervicales (ASC-H, AGC, LSIL o HSIL) a menudo se someten a colposcopia para una evaluación más completa.[10] Durante una colposcopia, un médico utiliza un microscopio llamado colposcopio para ver mejor el cérvix. El método aplica una solución suave de vinagre al cérvix, lo que hace que las células anormales tengan un color más blanco que rosa. Si se identifican áreas anormales, el médico puede extraer muestras de tejido de manera que las células puedan evaluarse más – un procedimiento denominado biopsia.

Los resultados de una biopsia permiten al médico diagnosticar el cáncer o problemas precancerosos. Los cambios precancerosos en el cérvix se denominan neoplasia intraepitelial cervical (CIN). La intensidad de CIN se califica en una escala de 1a 3, siendo 3 la más intensa. CIN2 y CIN3 se consideran CIN “de alto grado” y pueden progresar a cáncer si no se tratan.

Además de la colposcopia y la biopsia cervical, el seguimiento de los resultados anormales de la citología puede también conllevar uno o más de los siguientes procedimientos:

Curetaje endocervical: Este procedimiento puede realizarse al mismo tiempo que la biopsia con sacabocados, especialmente si hay dudas acerca de si puede haber tejido anormal pasada la abertura del cérvix que no pueda verse con el colposcopio. Durante un curetaje endocervical, se utiliza un pequeño instrumento en forma de cuchara, llamado cureta, para raspar células de la parte interior del canal endocervical. Luego se envían estas células al laboratorio para su examen al microscopio.

Conización: Si la información obtenida de la colposcopia, la biopsia y/o el curetaje no es concluyente, un médico podría realizar una conización. Durante una conización, o biopsia con cono, el médico extrae una muestra en forma de cono del tejido del canal cervical. Luego se envía la muestra al laboratorio para su examen. La conización puede servir también como tratamiento principal para el cáncer cervical muy limitado, porque se extrae una muestra grande y a veces, puede extirparse todo el tejido canceroso en el proceso. Se trata de un procedimiento bastante agresivo y puede conllevar complicaciones significativas.

Procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP): El procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP), también llamado escisión quirúrgica grande de la zona de transformación (LLETZ), es más sencillo y menos invasivo que la conización. Durante la LEEP, un médico aplica un anestésico local al cérvix y luego inserta un asa de alambre en la vagina. Se hace discurrir una corriente eléctrica de alta frecuencia a través del alambre para retirar el tejido anormal tanto del cérvix como del canal endocervical. Al igual que la conización, la LEEP puede usarse no sólo como herramienta diagnóstica, sino también como tratamiento, porque pueden extraerse secciones grandes y profundas de tejido anormal.

Biopsia endometrial: Una biopsia endometrial se refiere a la extirpación de una muestra tisular del tapizamiento del útero (el endometrio). La biopsia endometrial puede realizarse en algunas mujeres cuya citología indique células glandulares atípicas[10].

Pruebas del VPH – Hybrid Capture® 2: El reconocimiento de que hay tipos concretos de VPH que pueden producir cáncer cervical condujo al desarrollo de una prueba para identificar a las mujeres infectadas por tipos de alto riesgo de VPH. La prueba Hybrid Capture ® 2 detecta 13 tipos de alto riesgo de VPH. La información sobre el estado del VPH puede guiar las decisiones sobre asistencia de seguimiento.

Un uso importante de las pruebas del VPH es la nueva ev
aluación de mujeres con un resultado indeterminado en la citología (células escamosas atípicas de significación incierta o ASC-US). Las mujeres con ASC-US que den positivo para VPH de alto riesgo pueden someterse a una colposcopia inmediata, mientras que las mujeres que den negativo para VPH de alto riesgo pueden simplemente volverse a someter a cribado más adelante. Este uso de las pruebas de VPH es adecuado para las mujeres de todas las edades.[10]

Las pruebas del VPH pueden tener también un papel en el cribado inicial del cáncer cervical, pero todavía no hay pruebas concluyentes acerca de este punto. Mientras tanto, algunas organizaciones han respaldado la combinación de pruebas de VPH y citologías para someter a cribado a mujeres mayores de 30 años. Las mujeres que den negativo en ambas pruebas pueden tener que reestudiarse durante hasta tres años.[11] Actualmente, la combinación de pruebas de VPH y citologías no se recomienda para el cribado de mujeres más jóvenes, porque la mayor parte tendrán infecciones por el VPH que desaparecerán sin producir lesiones cervicales precancerosas.

Estrategias para mejorar el cribado y la prevención

La posibilidad de detección más precoz y mayores tasas de curación aumenta con la llegada de técnicas de cribado más refinadas. En un esfuerzo por aportar más opciones de cribado y quizás estrategias de prevención más eficaces, los investigadores siguen explorando nuevas técnicas para el cribado y la detección precoz del cáncer.

Recientemente han surgido algunas nuevas estrategias para el cribado del cáncer cervical. A pesar del progreso en esta área, sigue siendo importante que las mujeres sigan utilizando los procedimientos estándar de cribado en un esfuerzo por mantener su salud y detectar el cáncer cervical precozmente cuando es más tratable. Sin embargo, estos nuevos procedimientos parecen prometedores para una detección más precoz y más fiable del cáncer cervical y algunas mujeres pueden estar interesadas en participar en ensayos clínicos que ayudarán a determinar la eficacia de estas nuevas técnicas.

Vacunas terapéuticas: A diferencia de las vacunas como Gardasil™ y Cervarix™, que están pensadas para prevenir la infección por tipos específicos de VPH, las vacunas terapéuticas tratarían la infección, los cambios cervicales precancerosos o el cáncer en personas ya infectadas por el VPH. Hasta el momento, las vacunas terapéuticas han demostrado ser más difíciles de desarrollar que las vacunas preventivas.

Pruebas de VPH de tipo único: Además de la prueba Hybrid Capture™ 2, que estudia la infección con cualquiera de los 13 tipos de alto riesgo de VPH, puede haber también un beneficio con la identificación del tipo específico de VPH presente. Un estudio publicado por el Journal of the National Cancer Institute fue el primero en probar en mujeres la prueba Hybrid Capture 2.[12] Las que dieron positivo fueron luego estudiadas específicamente en cuanto a la presencia de VPH16 y VPH18. Durante los 10 años siguientes, el 17 por ciento de las mujeres con VPH16 desarrollaron lesiones precancerosas o cáncer cervical, al igual que el 14 por ciento de las mujeres con VPH18. Las mujeres que dieron positivo en la prueba Hybrid Capture 2 pero negativo para VPH16 y VPH8 tuvieron un riesgo mucho menor; el tres por ciento desarrollaron lesiones precancerosas o cáncer cervical durante los 10 años de seguimiento. Entre las mujeres que fueron negativas en la prueba Hybrid Capture 2, menos del 1 por ciento desarrollaron cambios precancerosos o cáncer cervical. Estos resultados sugieren que la adición de pruebas de VPH de tipo único puede permitir una estimación más exacta del riesgo de lesiones precancerosas o cáncer de una mujer.


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