Cáncer de la próstata en la etapa I

Cáncer de la próstata en la etapa I

Información general

Tras una evaluación de clasificación por etapas del cáncer prostático, se dice que éste es un cáncer en la etapa I o etapa A si no puede detectarse mediante examen digital rectal y no existe evidencia de diseminación fuera de la próstata.

Existe una gran variedad de factores que influyen en la decisión de los pacientes para recibir un tratamiento para el cáncer. El propósito del tratamiento puede ser mejorar los síntomas mediante el control local del cáncer, incrementar las posibilidades de curación del paciente o prolongar su vida. Los beneficios que se esperan del tratamiento para el cáncer deben sopesarse con cuidado con respecto a sus riesgos potenciales.

A continuación presentamos información general sobre el tratamiento del cáncer prostático en etapa I. Las circunstancias individuales de su situación y los factores de pronóstico de su tipo de cáncer son lo que influye, a fin de cuentas, en la manera en que estos principios generales de tratamiento se aplican a su situación. La información en este sitio web es una ayuda educativa para usted acerca de las opciones de tratamiento y facilita el proceso de toma de decisión, mutuo o compartido, con el médico oncólogo que lo atiende.

La mayoría de los nuevos tratamientos surge de experimentos clínicos, es decir, de estudios que evalúan la efectividad de los nuevos medicamentos o las estrategias de tratamiento. El progreso de los tratamientos más efectivos para el cáncer requiere la evaluación de nuevas e innovadoras terapias en los pacientes con cáncer. La participación en un experimento clínico puede ofrecerle acceso a mejores tratamientos y a posibilitar el avance de los conocimientos existentes en relación con el tratamiento de este cáncer. Los experimentos clínicos están disponibles para la mayoría de las etapas del cáncer. Los pacientes interesados en participar en estos experimentos deberán evaluar sus riesgos y sus beneficios en conjunto con sus médicos. Para asegurarse de que usted está recibiendo el mejor tratamiento para su cáncer, es importante estar al tanto de las últimas noticias sobre el cáncer, de forma que tenga conocimiento sobre de los nuevos tratamientos y de los resultados de los experimentos clínicos.

El cáncer prostático es, por lo general, una enfermedad de la vejez y puede persistir sin detectarse por muchos años sin causar síntomas. De hecho la mayoría de los hombres muere con el cáncer de la próstata, no a causa de éste. El manejo o el tratamiento del cáncer prostático en la etapa temprana es uno de los más difíciles y confusos dilemas, tanto para los pacientes, como para los médicos. Los pacientes con cáncer prostático en la etapa I se pueden curar, y tienen un número de opciones de tratamiento, incluidas la extirpación quirúrgica del cáncer, la terapia con radiación o la “espera vigilada” sin tratamiento inmediato. Es importante para los pacientes obtener toda la información, como sea posible, sobre los resultados de cada modalidad de tratamiento, y obtener más de una opinión al respecto, sobre todo cuando se decide entre cirugía o terapia con radiación.

¿Deben todos los pacientes recibir tratamiento para el cáncer prostático?

Si el cáncer prostático está realmente confinado a la próstata, es curable con cirugía o radiación. Sin embargo, con el fin de beneficiarse del tratamiento curativo, las expectativas de vida del paciente deben ser de 10 a 15 años. Los pacientes se pueden preguntar: ¿Es posible la curación, y es necesaria? El tratamiento del cáncer de la próstata es una decisión muy personal y algunos pacientes elegirán someterse a un tratamiento agresivo, mientras que otros no.

Los pacientes con un diagnóstico de cáncer prostático en la etapa temprana deben elegir entre “espera vigilada”, un tratamiento más agresivo con radiación, o cirugía (prostatectomía radical), o participar en un estudio clínico. Sin embargo, no se han realizado estudios clínicos bien controlados que comparen estos enfoques de tratamiento. Antes de decidir recibir un tratamiento, los pacientes deben estar seguros de que entienden las respuestas a estas 3 preguntas:

¿Cuál es mi expectativa de vida y riesgo de progresión del cáncer sin tratamiento?

¿Cómo puede mejorar mi pronóstico con el tratamiento?

¿Cuáles son los riesgos de las distintas alternativas de tratamiento?

Antes de hacer recomendaciones del tratamiento, los médicos que tratan el cáncer prostático consideran una serie de aspectos relativos a la enfermedad del paciente que ayudan a predecir si el cáncer está confinado a la próstata (potencialmente curativo), y qué tan rápido crecerá el cáncer. Estos aspectos incluyen la clasificación clínica del cáncer, el nivel de antígeno prostático específico (PSA), y la apariencia microscópica de las células del cáncer prostático (puntaje de Gleason). Los pacientes con la etapa temprana, con bajos niveles de PSA, y con bajos puntajes de Gleason, presentan más opciones de tratamiento disponibles y mejores posibilidades de supervivencia a largo plazo.

En 1997, los investigadores analizaron los resultados de 57.876 hombres diagnosticados con cáncer prostático entre 1983 y 1992 que fueron tratados ya sea con cirugía (prostatectomía radical), con terapia con radiación o con un manejo conservador (“espera vigilada”). En ausencia de estudios clínicos que compararan los tratamientos de manera directa, los resultados de este análisis proporcionan un marco de referencia útil para evaluar las opciones de tratamiento para el cáncer prostático en las etapas tempranas y discutir el curso de acción apropiado con su médico.

Es importante considerar dos aspectos al momento de evaluar los resultados de este análisis. El primero es que este estudio no comparó de manera directa las opciones de tratamiento de forma controlada. La decisión de recibir un tratamiento en específico, la tomaron el médico que atiende el caso y el paciente. Es importante comprender esto debido a que los pacientes que se trataron con radiación o con manejo conservador, tenían más posibilidades de padecer otras enfermedades y eran, en promedio, 5 años mayores que aquellos que eligieron tratarse con prostatectomía. Segundo, este análisis refleja los resultados de los pacientes que se trataron con terapia entre 1983 y 1992. Las opciones de tratamiento continúan cambiando y pueden producir, en la actualidad, mejores resultados que los que reportó este análisis.

CÁNCER PROSTÁTICO EN LAS ETAPAS TEMPRANAS I & II Supervivencia a 10 años específica para cáncer

 

Prostatectomía

Radiación

“Espera vigilada”

Gleason 2-4

94%

90%

93%

Gleason 5-7

87%

76%

77%

Gleason 8-10

67%

53%

45%

Los pacientes con un puntaje bajo de Gleason presentan una supervivencia similar si se trataron con “espera vigilada”, cirugía o radiación. Los pacientes con un puntaje alto de Gleason al parecer mejoraron si recibieron prostatectomía o radiación, en comparación con el manejo conservador. Los pacientes con un puntaje alto de Gleason tratados con prostatectomía o radiación experimentaron una mejor supervivencia a los 5 años desde la iniciación del tratamiento, en comparación con los pacientes tratados con un enfoque conservador.

“Espera vigilada” o manejo conservador

Algunos médicos y pacientes eligen la estrategia de retardar cualquier tratamiento del cáncer de la próstata hasta que aparezcan los síntomas del cáncer. Este enfoque de retardo se conoce como “espera vigilada” o “manejo conservador” del cáncer prost
ático. Debido a que el tratamiento con radiación o cirugía se puede asociar con efectos secundarios temporales (y algunos permanentes), además de la inconveniencia, el elegir no recibir un tratamiento inmediato puede ser apropiado para los pacientes seleccionados. De hecho, médicos en muchos países de Europa emplean la estrategia de espera vigilada y no tratan el cáncer prostático en la etapa temprana con radiación o cirugía. No se han realizado estudios clínicos que comparen de forma directa la cirugía o la radiación con la espera vigilada. Sin embargo, médicos de Suecia han reportado que sólo el 15% de los pacientes con cáncer prostático en las etapas I a la II que se manejaron con un enfoque de espera vigilada, murieron por causa de este cáncer dentro de los 10 años siguientes al diagnóstico. Los pacientes de edad más avanzada y/ o aquellos pacientes con problemas médicos importantes, pueden experimentar mayores efectos secundarios por el tratamiento, y tienen mayores posibilidades de morir por otras causas diferentes al cáncer prostático. Por lo tanto, aunque muchos pacientes pueden requerir terapia hormonal o terapia con radiación para aliviar los síntomas que pueden presentarse en el futuro, la prostatectomía radical podría no ser necesaria para los hombres con una expectativa de vida menor a una década.

En tiempo reciente, se evaluaron los resultados de los datos que recolectó la Cancer of the Prostate Strategic Urological Research Endeavor (CAPSURE). Los datos involucraban a 329 hombres con cáncer prostático localizado que eligieron la espera vigilada como su terapia inicial. Cinco años después del diagnóstico, el 52% de estos pacientes presentó progresión del cáncer y se sometieron a tratamiento. Los factores significativos para predeicr la progresión del cáncer después del diagnóstico, fueron los pacientes menores de 65 años con un nivel elevado de PSA. De hecho, el nivel de PSA en un paciente fue el factor dominante para predecir la progresión del cáncer. Los resultados de este estudio indican que los hombres que eligen la espera vigilada como opción de tratamiento inicial, necesitan seguimientos frecuentes y rutinarios, ya que más de la mitad de estos pacientes presentan progresión del cáncer dentro de los 5 años siguientes al diagnóstico. Además, los hombres menores de 65 años y/ o con un nivel elevado de PSA, deben considerar los riesgos y los beneficios de la espera vigilada, ya que son los dos factores significativos para predecir la progresión del cáncer.

La espera vigilada requiere de un seguimiento cercano del cáncer, y la terapia sólo se inicia cuando el cáncer presenta señales de diseminación. En este punto, el tratamiento típico consiste en una terapia hormonal. Aún existe controversia sobre el momento óptimo para empezar la terapia hormonal, es decir, si es mejor tratar temprano o esperar hasta que exista progresión del cáncer. Pregunte a su médico para que le explique la posibilidad de supervivencia sin tratamiento, y el riesgo de que el cáncer presente diseminación más allá de la cápsula prostática, esto le ayudará a tomar su decisión.

Prostatectomía radical

La prostatectomía radical involucra la extirpación quirúrgica de la glándula prostática y una pequeña cantidad de tejido normal circundante. La extirpación quirúrgica de la próstata es una terapia muy efectiva si el cáncer no se ha diseminado más allá de la próstata.

Más del 90% de los pacientes con riesgo bajo (etapa I, PSA menor de 10/ng/ml, Gleason menor de 6) de cáncer prostático tratados con prostatectomía radical, sobrevivirá 5 años después de la cirugía, y la mayoría de los pacientes que mueren es por causas distintas al cáncer prostático. Por otra parte, del 30 al 70% de los pacientes con puntaje Gleason superior a 6 y con altos niveles de PSA, experimentará reincidencia de la enfermedad dentro de los cinco años siguientes a la prostatectomía radical.

Esto se debe a que algunos pacientes diagnosticados con cáncer en la etapa I presentan pequeñas cantidades de cáncer que se diseminaron fuera de la próstata, y que no se extirparon con la cirugía. Las áreas del cáncer fuera de la próstata que no pueden detectarse, se conocen como micrometástasis, y su presencia puede causar la recaída después del tratamiento con sólo cirugía. La terapia con radiación y la cirugía se consideran terapias locales y no tratan el cáncer que se ha diseminado fuera de la glándula prostática. Se necesita un tratamiento efectivo para limpiar el organismo de las micrometástasis con el fin de mejorar las tasas de curación logradas con la extirpación quirúrgica del cáncer. En la actualidad, se está trabajando para encontrar tal terapia. Para obtener mayor información sobre de la prostatectomía radical y sus efectos secundarios, seleccione Cirugía.

Terapia con radiación

La terapia con radiación es un tratamiento con rayos X de gran potencia que tiene la capacidad de eliminar las células cancerosas. La terapia con radiación estándar utiliza radiación con haz externo (EBRT, por sus siglas en inglés), que consiste de tratamientos diarios en los pacientes ambulatorios por casi 6 a 8 semanas o braquiterapia intersticial, que involucra la ubicación permanente de semillas radioactivas de forma directa dentro de la glándula prostática. Se está incrementando el uso de implantes radioactivos en lugar de la prostatectomía radical o EBRT. No obstante, no se han realizado estudios clínicos que comparen de forma directa la EBRT y los implantes. Los resultados iniciales con implantes sugieren buen control de la enfermedad con efectos secundarios limitados. Los resultados a largo plazo no están muy disponibles, pero los resultados iniciales son alentadores, sobre todo en los pacientes con un riesgo bajo de la enfermedad.

Más del 90% de pacientes con riesgo bajo (etapa I, PSA menor de 10/ng/ml, Gleason menor de 6) de cáncer prostático tratados con EBRT, sobrevivirá 5 años después del tratamiento, y la mayoría de los pacientes que mueren es por causas distintas al cáncer prostático. Por otra parte, del 40 al 65% de los pacientes con puntaje Gleason superior a 6 y con niveles altos de PSA, experimentará reincidencia de la enfermedad dentro de los cinco años siguientes a la radiación.

Esto se debe a que algunos pacientes diagnosticados con cáncer en la etapa I, presentan pequeñas cantidades de cáncer que se ha diseminado fuera de la próstata (micrometástasis) y que no fueron tratadas con radiación. La terapia con radiación y la cirugía se consideran terapias locales y no tratan el cáncer que se ha diseminado fuera de la glándula prostática. Se necesita un tratamiento efectivo para limpiar el organismo de las micrometástasis con el fin de mejorar las tasas de curación logradas con la radiación del cáncer. En la actualidad, se está trabajando para encontrar esa terapia.

Debido a que el implante de radiación enfoca la radiación en el área cercana y circundante de la próstata, esta forma de radiación trabaja mejor en los pacientes con cáncer prostático en la etapa temprana. Si el nivel de antígeno prostático específico (PSA) o el puntaje de Gleason son altos, puede que sea mejor otra forma de tratamiento para el paciente. Los pacientes con próstata grande, con historial anterior de infección prostática, o con resección transuretral de próstata (TURP) reciente, lo más posible es que no puedan someterse al procedimiento de implante para braquiterapia. Para obtener mayor información sobre los riesgos y los beneficios de la EBRT e implantes, seleccione Terapia con radiación.

¿Debo someterme a la terapia con radiación o a la cirugía?

La decisión de someterse a una prostatectomía radical, EBRT, o implante de radiación con semilla, es muy difí
cil. Esto se debe a que estas estrategias de tratamiento no se han comparado de forma directa en los estudios clínicos bien diseñados. La elección de la radiación versus la prostatectomía se basa, con frecuencia, en la gravedad de las posibles complicaciones del tratamiento y los inconvenientes relativos a éste. Es importante ser observado por más de un médico para determinar el posible resultado del tratamiento asociado con las distintas opciones disponibles en su comunidad. Las preguntas que usted podría hacerle a su médico incluyen:

¿Cuáles son las posibilidades de que este tratamiento cure el cáncer?

¿Cuál es el riesgo de impotencia e incontinencia?

¿Cuáles son otras posibles complicaciones de este tratamiento?

En el 1998, los investigadores reportaron los resultados de una revisión de 1.872 pacientes con cáncer de la próstata en la etapa temprana que se trataron con prostatectomía radical, EBRT, o implante intersticial, en el Centro Médico de la Universidad de Pennsylvania y la Escuela de Medicina de Harvard. Los pacientes con un riesgo alto (pacientes con menos posibilidades de presentar cáncer confinado a la próstata, con puntaje alto de Gleason, con PSA alto y con la próstata grande), tratados con un implante de semilla, fueron dos veces más propensos a experimentar reincidencia del cáncer dentro de 3 a 4 años de tratamiento, en comparación con los pacientes tratados con prostatectomía radical o EBRT. Casi el 60% de los pacientes tratados con prostatectomía o EBRT, sobrevivió sin evidencia de reincidencia del cáncer, en comparación con casi el 35% de los pacientes tratados con implantes. Los pacientes con un riesgo bajo (aquellos con una posibilidad alta de presentar cáncer confinado a la próstata, con un bajo puntaje de Gleason, con bajo PSA), estaban igual de bien a los 3 a 4 años del tratamiento, aún si recibieron EBRT, prostatectomía radical, o radiación con implantes de semilla.

En resumen, para los pacientes con riesgo bajo, el cáncer prostático en la etapa temprana, tratados con prostatectomía radical, EBRT, o implantes, los tratamientos parecían ser equivalentes. Es importante notar que a los pacientes con un riesgo bajo de la enfermedad, no se les realizó un seguimiento lo suficientemente largo para concluir que no hay diferencia entre estos tres enfoques terapéuticos. Sin embargo, en los pacientes con un riesgo alto de la enfermedad, el tratamiento con EBRT o prostatectomía radical, parece producir resultados mejores al implante. Por último, esto no fue una comparación directa de los tres enfoques distintos de tratamiento en una forma controlada, y un número de otros factores pudieron influir en los resultados de las varias opciones de tratamiento. Se espera que los resultados de este análisis clínico ayude a los hombres y a sus familias a tomar decisiones más informadas cuando analicen la cantidad de opciones de tratamiento para el cáncer prostático.

Una de las razones por las cuales muchos pacientes optan por la estrategia de espera vigilada, es que la cirugía y la radiación se asocian con efectos secundarios molestos, incluidos los problemas urinarios y la disfunción eréctil. Aunque los problemas urinarios y otros efectos secundarios menos importantes desaparecen dentro del año de tratamiento, la disfunción eréctil puede ser un problema a largo plazo.

En un estudio reciente, los investigadores evaluaron los datos de 802 pacientes diagnosticados con cáncer prostático. El grupo incluía a los pacientes que se trataron con prostatectomía radical o con terapia con radiación de haz externo, como también aquellos que optaron por la estrategia de espera vigilada. Ellos encontraron que los pacientes que eligieron la espera vigilada presentaban un riesgo menor de disfunción eréctil. Más del 80% de los pacientes que se trataron con prostatectomía radical o terapia con radiación, sufrió de disfunción eréctil. Los investigadores hallaron que la terapia con radiación de haz externo y la prostatectomía radical, tuvieron igual riesgo de disfunción eréctil.

Estrategias para mejorar el tratamiento en los pacientes con un riesgo alto de fracaso

El progreso que se ha logrado en el tratamiento del cáncer prostático es el resultado de mejorar la evolución de los tratamientos con radiación y las técnicas quirúrgicas. A pesar de las mejorías en el tratamiento, los pacientes aún sucumben a las complicaciones del cáncer prostático. La cirugía y la radiación son terapias locales dirigidas a tratar el cáncer en y alrededor de la glándula prostática. En el futuro, el progreso en el tratamiento del cáncer prostático se conseguirá de la continua participación en los estudios clínicos apropiados diseñados para mejorar el tratamiento sistémico y local del cáncer prostático. Hoy en día existen muchas áreas de exploración activa encaminadas a mejorar el tratamiento del cáncer prostático en la etapa I.

Estrategias para mejorar el tratamiento local: Se encuentran en evaluación muchas estrategias para mejorar el tratamiento local del cáncer de la próstata. Estas estrategias sólo tratan el cáncer confinado a la próstata, y no tratan a las células cancerosas mas allá del campo de la radiación o la cirugía.

Nuevas técnicas de radiación: La EBRT puede administrarse con mayor precisión a la glándula prostática mediante el uso de una exploración TC especial y un focalizador computarizado. El utilizar el sistema de focalización tridimensional computarizado para encaminar los haces de radiación a la glándula prostática, es una técnica espectacular. Mediante un sofisticado programa, se genera una imagen 3D o “vista por el ojo del haz” del cáncer. Entonces, muchos haces delgados de rayos X intensos se encaminan desde distintos ángulos para interceptarse en todas las secciones transversales del cáncer. Este método administra una dosis concentrada directa al cáncer, mientras que los haces individuales dejan los tejidos normales y saludables relativamente sin lesión. Esta técnica de terapia con radiación de conformación tridimensional parece reducir los efectos secundarios de los órganos circundantes, permitiendo así mayores dosis de radiación.

En tiempo reciente, los investigadores del Centro para el Cáncer Memorial Sloan-Kettering ( Memorial Sloan-Kettering Cancer Center), realizaron un experimento clínico en que valoraron diferentes dosis de terapia con radiación de conformación 3D para el cáncer prostático que no se ha extendido más allá de las próstata. Los pacientes se dividieron en tres grupos de acuerdo al riesgo de experimentar una reincidencia del cáncer (favorable, intermedio, desfavorable). Esto se determinó mediante la combinación del puntaje de Gleason (agresividad de las células cancerosas), los niveles de PSA (proteína producida por la próstata), y la clasificación por las etapas clínicas (extensión del cáncer). Cinco años después de la terapia, el 85% de los pacientes del grupo favorable, el 58% del grupo intermedio y el 38% del grupo desfavorable, sobrevivió sin reincidencia del cáncer. El factor más poderoso para predecir la supervivencia sin cáncer en cada grupo de los pacientes, fue la dosis de radiación, con mayores dosis que se asocian a resultados superiores. El tratamiento se asoció con pocos efectos secundarios.

Nuevas máquinas para la radiación: La mayoría de las EBRT emplean rayos-X de gran potencia para eliminar las células cancerosas. Algunos centros de radio oncología emplean diferentes tipos de radiación que requieren de máquinas especiales para su generación. Estos tipos diferentes de radiación, como protones o neutrones, parecen eliminar más células cancerosas con la misma dosis. La combinación de protones o neutrones con los convencionales rayos X, es un método de terapia con radiación que se evalúa en los experimentos clínicos.

Nuevas técnicas de imagen: La capacidad de la actual tecnología de imagen para detectar pequeñas áreas de cáncer dentro y alreded
or de la glándula prostática y en cualquier parte del organismo, es limitada. La imagen con resonancia magnética o IRM, provee mejores imágenes de la glándula prostática y es capaz de localizar pequeños cánceres en crecimiento. La IRM se puede usar para guiar la ubicación de la semilla intersticial o para determinar cuáles pacientes son más aptos para la prostatectomía radical.

Estrategias para mejorar la terapia sistémica: La cirugía y la radiación son terapias locales dirigidas al tratamiento del cáncer, en y alrededor, de la glándula prostática. La administración de tratamiento antes o después de la extirpación quirúrgica se conoce como terapia adyuvante o neoadyuvante. En los pasados años, se descubrieron muchos medicamentos anticancerígenos y agentes biológicos nuevos que son más activos en la destrucción de las células cancerosas. Puede ser que estos agentes anticancerígenos nuevos, administrados antes o después de la extirpación quirúrgica del cáncer prostático en la etapa I, sean beneficiosos. En la actualidad, se encuentran en evaluación estos agentes anticancerígenos nuevos en los pacientes con un riesgo alto de reincidencia del cáncer.

Terapias neoadyuvantes hormonales: Esta terapia priva al organismo masculino de las hormonas masculinas necesarias para el crecimiento del cáncer de la próstata. Se está evaluando el uso de la terapia hormonal para disminuir el cáncer prostático antes de la prostatectomía radical o de la terapia con radiación para los pacientes con cáncer prostático en la etapa temprana. La terapia hormonal antes de la terapia con radiación tiene como resultado un promedio de 20% de disminución del volumen prostático. Esta reducción del volumen puede disminuir el número de células cancerosas prostáticas y disminuir el volumen irradiado y los efectos secundarios. Debido a que la metástasis es la primera manifestación de la enfermedad reincidente en muchos pacientes con cáncer prostático, el uso de una terapia hormonal temprana puede retardar, o aún prevenir, la manifestación de la enfermedad metastásica.

Antiandrógenos: Las hormonas masculinas, sobre todo la testosterona, estimulan el crecimiento de las células del cáncer prostático. Los antiandrógenos son agentes que bloquean la disponibilidad de la testosterona para las células cancerosas. La bicalutamida es un antiandrógeno que se une a los receptores de la testosterona, de manera que ninguno quede libre, y así detener el proceso de estimulación del crecimiento.

Múltiples instituciones realizaron un experimento clínico para evaluar los efectos de la bicalutamida en más de 8.000 hombres con cáncer prostático en la etapa temprana (cáncer confinado a la próstata o a los tejidos cercanos). Los pacientes se dividieron en 2 grupos; aquellos que recibieron bicalutamida y aquellos que recibieron placebo (sustancia inactiva). Todos los pacientes en este experimento recibieron terapia primaria de terapia con radicación, prostatectomía radical, o espera vigilada. Tres años después de la iniciación de este experimento, los pacientes que recibieron bicalutamida presentaron una reducción del 42% en el riesgo de la progresión del cáncer, frente a aquellos que recibieron placebo, independiente al tratamiento primario que el paciente hubiera recibido. La progresión se determinó mediante exploraciones óseas, TC, IRM o ultrasonido. Los efectos secundarios incluyeron dolor torácico y ginecomastia (crecimiento de las mamas), pero se reportaron como de leves a moderados.


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