Cáncer de la próstata en la etapa III

Cáncer de la próstata en la etapa III

Información general

Tras una evaluación de clasificación por etapas del cáncer prostático, se dice que éste es un cáncer en la etapa III o C si se lo ha podido detectar mediante un examen digital rectal y se ha extendido a través de la cápsula que encierra la glándula prostática y puede comprometer tejidos cercanos. Los pacientes con la enfermedad en la etapa III no presentan cáncer detectable en los ganglios linfáticos u otras áreas distantes del organismo.

Existe una gran variedad de factores que influyen en la decisión de los pacientes para recibir un tratamiento para el cáncer. El propósito del tratamiento puede ser mejorar los síntomas mediante el control local del cáncer, incrementar las posibilidades de curación del paciente o prolongar su vida. Los beneficios que se esperan del tratamiento para el cáncer deben sopesarse con cuidado con respecto a sus riesgos potenciales.

A continuación presentamos información general sobre el tratamiento del cáncer prostático en la etapa III. Las circunstancias individuales de su situación y los factores de pronóstico de su tipo de cáncer son lo que influye, a fin de cuentas, en la manera en que estos principios generales de tratamiento se aplican a su situación. La información en este sitio web es una ayuda educativa para usted acerca de las opciones de tratamiento y facilita el proceso de toma de decisión, mutuo o compartido, con el médico oncólogo que lo atiende.

La mayoría de los nuevos tratamientos surge de experimentos clínicos, es decir, de estudios que evalúan la efectividad de los nuevos medicamentos o las estrategias de tratamiento. El progreso de los tratamientos más efectivos para el cáncer requiere la evaluación de nuevas e innovadoras terapias en los pacientes con cáncer. La participación en un experimento clínico puede ofrecerle acceso a mejores tratamientos y a posibilitar el avance de los conocimientos existentes en relación con el tratamiento de este cáncer. Los experimentos clínicos están disponibles para la mayoría de las etapas del cáncer. Los pacientes interesados en participar en estos experimentos deberán evaluar sus riesgos y sus beneficios en conjunto con sus médicos. Para asegurarse de que usted está recibiendo el mejor tratamiento para su cáncer, es importante estar al tanto de las últimas noticias sobre el cáncer, de forma que tenga conocimiento acerca de los nuevos tratamientos y de los resultados de los experimentos clínicos.

El cáncer prostático es, por lo general, una enfermedad de la vejez y puede persistir sin detectarse por muchos años sin causar síntomas. Aunque la mayoría de los hombres con cáncer prostático en las etapas I a la II mueren por causas distintas al cáncer, los hombres con cáncer localmente avanzado, o en la etapa III, son más propensos a morir con cáncer prostático en vez de a causa de éste. Algunos pacientes con cáncer prostático en la etapa III son curables y, a través del tiempo, se han tratado con cirugía o con terapia con radiación. Debido a los mínimos resultados de los enfoques de tratamiento individuales, es más común el uso de una o más estrategias de tratamiento combinadas. Es importante para los pacientes obtener tanta información como sea posible acerca de los resultados de cada modalidad de tratamiento y tener más de una opinión al respecto, sobre todo cuando se decide entre cirugía versus terapia con radiación.

¿Todos los pacientes deben recibir tratamiento agresivo para el cáncer prostático?

Los pacientes diagnosticados con cáncer prostático avanzado deben elegir entre tratarse con terapia con radiación, cirugía (prostatectomía radical) o participar en un estudio clínico o “espera vigilada” en algunas circunstancias. No obstante, no se ha hecho un estudio clínico bien controlado que compare estos enfoques de tratamiento. Antes de tomar una decisión sobre recibir un tratamiento, los pacientes deben estar seguros de que entienden las respuestas a estas 3 preguntas:

¿Cuál es mi expectativa de vida y riesgo de reincidencia del cáncer sin tratamiento?

¿Cómo puede mejorar mi pronóstico con el tratamiento?

¿Cuáles son los riesgos de las distintas alternativas de tratamiento?

Los pacientes con cáncer prostático en la etapa C o “localmente avanzado”, no presentan ninguna evidencia clínica de compromiso de los ganglios linfáticos pélvicos con cáncer. Esto sugiere que el cáncer se encuentra confinado a la próstata y puede tratarse de manera efectiva con terapia local (cirugía o radiación). Si el cáncer prostático se encuentra, en realidad, confinado a la próstata, es curable con cirugía y/ o con radiación. No obstante, del 20 al 50% de los pacientes que se someten a una prostatectomía radical, se les encontrará un cáncer que compromete a los ganglios linfáticos pélvicos al momento de la cirugía. Para estos pacientes, el riesgo y los efectos secundarios de la cirugía pueden ser innecesarios, debido a que la cirugía no puede curar el cáncer.

Antes de hacer recomendaciones sobre el tratamiento, los médicos que tratan el cáncer prostático consideran una serie de aspectos relativos a la enfermedad del paciente que ayudan a predecir si el cáncer está confinado a la próstata (potencialmente curativo), y qué tan rápido crecerá el cáncer. Estos aspectos incluyen la clasificación clínica del cáncer, el nivel de antígeno prostático específico (PSA) y la apariencia microscópica de las células del cáncer prostático (puntaje de Gleason).

Los pacientes con mayores posibilidades de beneficiarse con un tratamiento quirúrgico agresivo pueden someterse, en principio, a un procedimiento simple conocido como disección de los ganglios linfáticos pélvicos. Si la extirpación de los ganglios linfáticos pélvicos muestra que éstos presentan compromiso, el paciente no debe someterse a la cirugía.

Terapia con radiación

La terapia con radiación es un tratamiento con rayos X de gran potencia que tiene la capacidad de eliminar las células cancerosas. La terapia con radiación estándar utiliza la radiación con haz externo (EBRT, por sus siglas en inglés), que consiste de tratamientos diarios en los pacientes ambulatorios por casi 6 a 8 semanas, o braquiterapia intersticial, la que involucra la ubicación permanente de las semillas radioactivas directo dentro de la glándula prostática. Se está incrementando el uso de implantes radioactivos en lugar de la prostatectomía radical o el EBRT.

El área real de la pelvis que recibe el tratamiento con radiación puede ser amplia o enfocarse sólo en la próstata. Debido a que los pacientes con cáncer prostático en la etapa III presentan, con frecuencia, células del cáncer indetectables en los ganglios linfáticos pélvicos, la terapia con radiación puede dirigirse a éstos, además de a la glándula prostática. Si los pacientes necesitan al principio un tratamiento en un área amplia de la pelvis, pueden someterse a otra sesión de planeación para enfocar la radiación a la glándula prostática, donde las células cancerosas son mayores.

Debido a que los implantes radioactivos enfocan la radiación alrededor de la próstata, esta forma de radiación no trabaja tan bien en los pacientes con cáncer prostático en la etapa III, a no ser que se combine con EBRT. El propósito de ésta es tratar a los tejidos circundantes y a los ganglios linfáticos, donde se pueden haber diseminado las células cancerosas. El implante de las semillas radioactivas administra una dosis incrementada de radiación a la próstata, donde se encuentran las mayores células cancerosas. La combinación de radiación interna y externa permite la administración de dosis altas de radiación al cáncer, mientras se minimizan los efectos secundarios a los órganos circundantes.

A pesar de que el cáncer prostático se trata al principio con radiación, más de la mitad de los pacientes con cán
cer prostático en la etapa III experimentará reincidencia del cáncer. Esto se debe a que algunos pacientes presentan pequeñas cantidades del cáncer diseminado fuera de la próstata, que no se trataron con radiación. Estas áreas indetectables del cáncer fuera de la próstata se conocen como micrometástasis y su presencia puede causar la recaída después del tratamiento con sólo radiación. Es necesario un tratamiento efectivo para limpiar el organismo de las micrometástasis con el fin de mejorar las tasas de curación logradas con la extirpación quirúrgica del cáncer. En la actualidad, se está trabajando para encontrar esa terapia.

Modalidad de terapia combinada

Cerca del 60% de los pacientes con cáncer prostático en la etapa III sobrevive 5 años, sin evidencia de este cáncer después del tratamiento con radiación. A pesar de que el cáncer prostático se trata al principio con radiación, muchos pacientes con cáncer prostático en la etapa III experimentarán reincidencia del cáncer. La investigación indica que los tratamientos con múltiples modalidades, los cuales combinan quimioterapia, cirugía, radiación y terapia hormonal, dentro de una estrategia individual de tratamiento, mejora las tasas de curación y de supervivencia.

Muchos estudios clínicos han comparado de manera directa la terapia sola con radiación frente a la combinación de terapia con radiación y terapia hormonal, para el cáncer prostático localmente avanzado. La terapia hormonal priva al organismo del hombre de las hormonas masculinas necesarias para el crecimiento del cáncer prostático. Esta terapia puede afectar el crecimiento del cáncer prostático en cualquier parte del organismo, ya sea si las células cancerosas se encuentran en la próstata o en cualquier otra parte del organismo. Los resultados de un estudio realizado en Europa que involucró a 401 pacientes, mostraron un 50% de incremento en la supervivencia a 5 años después del tratamiento, cuando la terapia hormonal se adicionó a la EBRT por tres años.

Con el fin de evaluar si la combinación de la terapia puede ser beneficiosa en el tratamiento del cáncer prostático con los ganglios linfáticos comprometidos, un estudio clínico comparó la terapia con radiación seguida por una terapia hormonal adyuvante, frente a la terapia con radiación seguida por una terapia hormonal retardada que se inició sólo al momento de la progresión del cáncer. Los pacientes tratados con la terapia con radiación y la terapia hormonal adyuvante, presentaron más posibilidades de sobrevivir 5 años desde la iniciación del tratamiento sin evidencia de la progresión del cáncer o del crecimiento de la enfermedad metastásica distante, que los pacientes tratados con radiación y terapia hormonal retardada. Sin embargo, ambos tratamientos produjeron posibilidades similares de supervivencia a los 5 años a partir del tratamiento. Los resultados de este estudio clínico sugieren que la combinación de la terapia con radiación y la terapia hormonal, reduce el tiempo hacia la reincidencia del cáncer y la evolución de la enfermedad metastásica y puede mejorar la calidad de vida de los pacientes. La combinación de radiación y terapia hormonal adyuvante mejoró la supervivencia en algunos pacientes.

La administración de la terapia hormonal o la quimioterapia antes del tratamiento con radiación (terapia neoadyuvante), puede ser una forma más promisoria de combinar estos enfoques de tratamiento. El Grupo Oncológico de Radioterapia ( Radiation Therapy Oncology Group, RTOG), realizó un experimento clínico que involucró a 1.323 hombres con cáncer prostático localizado cuyo riesgo de compromiso de ganglios linfáticos era mayor al 15%. Los pacientes se asignaron de forma aleatoria a cuatro grupos de tratamiento: terapia con radiación a toda la pelvis (WPRT, por sus siglas en inglés) con terapia hormonal neoadyuvante, WPRT con terapia hormonal adyuvante (tratamiento después de la terapia primaria), radiación sólo a la próstata con terapia hormonal neoadyuvante, y radiación sólo a la próstata con terapia hormonal adyuvante. El propósito de este estudio era determinar cuál combinación de tratamiento era más efectivo en mejorar la supervivencia sin progresión del cáncer.

En general, los pacientes que se trataron con la combinación de la terapia hormonal neoadyuvante más WPRT, lograron resultados superiores sobre los otros regímenes de tratamiento. Cuatro años después del tratamiento, las tasas de supervivencia sin cáncer fueron del 61% para neoadyuvante/ WPRT, del 49% para adyuvante/ WPRT, del 47% para adyuvante/ radiación sólo a la próstata, y del 45% para neoadyuvante/ radiación sólo a la próstata.

Prostatectomía radical

La mayoría de los hombres con cáncer prostático localmente avanzado no son candidatos para una cirugía debido a que es muy probable la diseminación del cáncer más allá de la próstata. Esto es una realidad, sobre todo para los hombres con un puntaje alto de Gleason, o con un nivel de PSA. Los hombres con un puntaje bajo de Gleason o con un nivel bajo de PSA, presentan mayores posibilidades del cáncer prostático confinado a un órgano. Antes de realizar una prostatectomía, los pacientes podrán querer someterse a una extirpación de los ganglios linfáticos pélvicos para ver si éstos contienen cáncer. Esto de conoce como disección de los ganglios linfáticos pélvicos. Si los ganglios linfáticos contienen cáncer, el cirujano, por lo general, no procede con la prostatectomía radical. Se recomienda otra forma de tratamiento, que por lo regular es la terapia hormonal, la terapia con radiación, o el participar en un estudio clínico.

Los pacientes sin evidencia de invasión a los ganglios linfáticos, podrán querer proceder con la prostatectomía radical. Cerca del 80% de los pacientes con cáncer prostático en la etapa III quirúrgicamente confinado (el cáncer confinado de la próstata que se puede extirpar con cirugía), sobrevivirá 5 años después de la cirugía, y la mayoría de los pacientes que se muere, se debe a causas distintas al cáncer prostático. Dependiendo de las características del cáncer, cerca del 60% de los pacientes estará sin evidencia del cáncer prostático. A pesar de someterse a la extirpación quirúrgica de todo el cáncer de la próstata que pueda detectarse, muchos pacientes con cáncer prostático en la etapa III experimentarán reincidencia del cáncer. Es importante notar que algunos pacientes con la enfermedad en la etapa III, presentan pequeñas cantidades del cáncer diseminado fuera de la próstata que no se extirpó con la cirugía. Las áreas indetectables del cáncer fuera de la próstata se conocen como micrometástasis y su presencia puede causar la recaída después del tratamiento con sólo cirugía. Es necesario un tratamiento efectivo para limpiar al organismo de las micrometástasis, con el fin de mejorar las tasas de curación logradas con la extirpación quirúrgica del cáncer. En la actualidad, se está trabajando para encontrar esa terapia.

“Espera vigilada” o manejo conservador

Algunos médicos y pacientes eligen la estrategia de “espera vigilada” o “manejo conservador” del cáncer de la próstata. Debido a que el tratamiento con radiación o cirugía, además de la inconveniencia, se puede asociar con efectos secundarios temporales (y algunos permanentes), el elegir no recibir un tratamiento inmediato puede ser apropiado para los pacientes seleccionados. Los pacientes de edad más avanzada y/ o aquellos pacientes con problemas médicos importantes, pueden experimentar mayores efectos secundarios por el tratamiento, y tienen mayores posibilidades de morir por otras causas diferentes al cáncer prostático. Por lo tanto, aunque muchos pacientes pueden requerir terapia hormonal o terapia con radiación como paliativo una vez ha progresado su enfermedad, la prostatectomía radical podría no ser beneficiosa para los hombres con una expectativa de vida menor a una década.

La espera vigila
da requiere de un seguimiento cercano del cáncer, y la terapia sólo se inicia cuando el cáncer presenta señales de diseminación. En este punto, el tratamiento típico consiste de terapia hormonal. Aún existe controversia sobre el momento óptimo para empezar la terapia hormonal, es decir, si es mejor tratar temprano o esperar hasta que exista progresión de la enfermedad. Dígale a su médico que le explique la posibilidad de supervivencia sin tratamiento y el riesgo de que el cáncer presente diseminación más allá de la cápsula prostática, esto le ayudará a tomar su decisión.

Estrategias para mejorar el tratamiento

El progreso que se ha logrado en el tratamiento del cáncer prostático es el resultado de mejorar la evolución de los tratamientos con radiación y las técnicas quirúrgicas. A pesar de las mejorías en el tratamiento, los pacientes aún sucumben a las complicaciones del cáncer prostático. La cirugía y la radiación son terapias locales dirigidas a tratar el cáncer en y alrededor de la glándula prostática. En el futuro el progreso en el tratamiento del cáncer prostático se conseguirá de la continua participación en estudios clínicos apropiados diseñados para mejorar el tratamiento sistémico y local del cáncer prostático. Hoy en día existen muchas áreas de exploración activa encaminadas a mejorar el tratamiento del cáncer prostático en la etapa III.

Estrategias para mejorar la terapia sistémica: La cirugía y la radiación son terapias locales dirigidas al tratamiento del cáncer en, y alrededor, de la glándula prostática. La administración del tratamiento antes o después de la extirpación quirúrgica, se conoce como terapia adyuvante o neoadyuvante. En los pasados años, se descubrieron muchos medicamentos anticancerígenos y agentes biológicos nuevos que son más activos en la destrucción de las células cancerosas. Puede ser que estos agentes anticancerígenos nuevos administrados, además de la radiación o la extirpación quirúrgica del cáncer prostático, provean beneficios. En la actualidad, estos medicamentos nuevos se encuentran en evaluación en experimentos clínicos.

Quimioterapia y terapia hormonal: La investigación indica que la combinación de quimioterapia y terapia hormonal puede mejorar la supervivencia de los pacientes con cáncer prostático localmente avanzado. En tiempo reciente, los investigadores de Inglaterra realizaron un experimento clínico en que evaluaron un tratamiento que consistía de terapia hormonal más quimioterapia con el agente mitozantrona versus la terapia hormonal sola para los pacientes con cáncer prostático localmente avanzado. En este experimento, la terapia hormonal consistió de inyecciones de un agente que disminuía la producción de andrógenos (sobre todo testosterona), en el organismo. El noventa y cinco por ciento de los pacientes que recibió el tratamiento combinado, experimentó una desaparición total o parcial del cáncer, en comparación con sólo el 53% de los pacientes que recibió sólo terapia hormonal. Es importante destacar que el promedio de duración de la supervivencia después de la terapia fue mucho más alto en los pacientes que recibieron mitozantrona y terapia hormonal con casi 7,5 años, en comparación a 3 años para los pacientes que recibieron sólo terapia hormonal.

Tratamiento neoadyuvante: La terapia hormonal priva al organismo del hombre de las hormonas masculinas necesarias para que el cáncer de próstata crezca. Se encuentra en evaluación el uso de la terapia hormonal para reducir el cáncer prostático antes de la prostatectomía radical o la terapia con radiación para los pacientes con cáncer prostático. Algunos urólogos tratan de hacer la prostatectomía radical más exitosa para el cáncer prostático en la etapa III mediante la reducción del cáncer antes de la cirugía con terapia hormonal. Ésta, antes del tratamiento local, parece disminuir el tamaño del cáncer prostático casi en un 20 a 50%. Se encuentra en evaluación en estudios clínicos el uso de la terapia hormonal neoadyuvante antes de la prostatectomía radical.

A lo mejor, el empleo del tratamiento sistémico neoadyuvante que utiliza quimioterapia u otros agentes solos o en combinación con la terapia hormonal, puede ser más atractivo. El tratamiento sistémico puede eliminar a las células cancerosas que se han diseminado lejos de la próstata. Estas células cancerosas son las que presentan mayor posibilidad de recaída debido a que no fueron eliminadas con la radiación local, y la terapia hormonal previene el crecimiento de éstas, pero no las elimina.

Estrategias para mejorar el tratamiento local: Se encuentran en evaluación muchas estrategias para mejorar el tratamiento local del cáncer de la próstata. Todas estas estrategias incrementan la dosis de radiación administrada al cáncer o expanden el campo de radiación. Estas estrategias sólo tratan el cáncer confinado a la próstata y no tratan a las células cancerosas mas allá del campo de la radiación o la cirugía.

Terapia con radiación simultánea: La terapia con radiación simultánea emplea la braquiterapia intersticial con la semilla permanente en la próstata, seguida por la EBRT. El paciente recibe dosis terapéuticas de radiación tanto del implante, como del haz externo. El momento oportuno de estas modalidades de combinación es distinto a las otras combinaciones de braquiterapia y EBRT usadas para el cáncer prostático.

Terapia con radiación combinada: Algunos radio-oncólogos combinan la EBRT con la braquiterapia intersticial de la semilla para los pacientes con cáncer en la etapa II ó III. El propósito de la EBRT es tratar a los tejidos y a los ganglios linfáticos alrededor de la glándula prostática donde es posible que las células del cáncer se diseminen. Las semillas intersticiales sirven para administrar una dosis extra de radiación a la próstata, donde las células cancerosas son mayores. La combinación de radiación interna y externa se encuentra en evaluación para permitir que las dosis altas de radiación lleguen al cáncer mientras se minimizan los efectos secundarios a los órganos circundantes.

En tiempo reciente, los investigadores evaluaron la efectividad de la braquiterapia más EBRT frente a la EBRT sola en el tratamiento de más de 300 pacientes con el cáncer prostático localizado avanzado. La mitad de los pacientes recibió tratamiento con braquiterapia y EBRT, y la otra mitad con sólo EBRT. Cinco años después del tratamiento, existían niveles altos de PSA en sólo el 33% de los pacientes que recibieron la combinación de braquiterapia más EBRT, frente al 56% de aquellos que sólo recibieron EBRT. Debido a que los niveles altos de PSA es un indicativo de la presencia de cáncer, estos resultados sugieren que la braquiterapia más EBRT puede ser más efectiva que la EBRT sola en el tratamiento del cáncer prostático localizado avanzado.

Terapia con radiación de toda la pelvis: Debido a que ciertos pacientes se encuentran con mayor riesgo del cáncer que involucra a los ganglios linfáticos pélvicos, algunos médicos abogan por extender el campo de radiación para incluirlos. Esto se conoce como terapia con radiación de toda la pelvis (WPRT, por sus siglas en inglés). Algunas comparaciones de la WPRT frente al uso de sólo la terapia con radiación en la próstata, han demostrado que la WPRT puede mejorar la supervivencia y no es más tóxica que el uso de sólo radiación en la próstata. Sin embargo, muchos médicos creen que si el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos pélvicos, es probable que la diseminación se encuentre en otros lugares del organismo, y extender el campo de radiación no será de mayor beneficio. Los esfuerzos para mejorar el tratamiento podrían centrarse con un mayor beneficio en los enfoques del tratamiento sistémico versus los tratamientos locales con radiación. Médicos en los Estados Unidos adelantaron un estudio clínico en que se está comparando la WPRT frente a la radiación de sólo a
la próstata.

Nuevas técnicas de radiación: La EBRT puede administrarse con mayor precisión a la glándula prostática mediante el uso de una exploración TC especial y un focalizador computarizado. Los esfuerzos por mejorar las tasas de curación del cáncer prostático con terapia con radiación se encuentran en investigación. El utilizar el sistema de focalización tridimensional computarizado para encaminar los haces de radiación a la glándula prostática, es una técnica espectacular. Esta técnica de terapia con radiación de conformación 3D parece reducir los efectos secundarios de los órganos circundantes, permitiendo dosis mayores de radiación. Se encuentran en curso estudios clínicos que utilizan dosis de radiación 10 a 20% más altas para el cáncer prostático con terapia con radiación 3D.

Nuevas máquinas para la radiación: La mayoría de las EBRT emplean rayos X de gran potencia para eliminar las células cancerosas. Algunos centros de radio- oncología emplean diferentes tipos de radiación que requieren de máquinas especiales para su generación. Estos tipos diferentes de radiación, como protones o neutrones, parecen eliminar más células cancerosas con la misma dosis. La combinación de protones o neutrones con los rayos X convencionales, es un método de terapia con radiación que se evalúa en los experimentos clínicos.


Tipos de Cancer


Sign up for the CancerConnect newsletter

Sign up for our newsletter and receive the latest news and updates about specific types of cancer.

  Close |  Please don't show me this again

Just another Cancercenter.cc site
Facebook Twitter RSS