Terapia con radiación para el cáncer de la próstata

Terapia con radiación para el cáncer de la próstata

Información general

La terapia con radiación o radioterapia es una forma común de tratar el cáncer de la próstata. Los médicos que se especializan en el tratamiento de los cánceres con radiación se conocen como radio-oncólogos. En la terapia con radiación, se utilizan rayos X de gran potencia para eliminar las células cancerosas. En el cáncer prostático en la etapa temprana, se puede usar la radiación en lugar de la cirugía o se puede usar después de la cirugía, para eliminar cualquier célula cancerosa que pueda permanecer en el área. También se la puede administrar en cánceres avanzados de la próstata para aliviar el dolor y otros problemas.

La terapia con radiación se puede administrar de varias formas. Las dos formas más comunes son mediante la terapia con radiación de haz externo y la braquiterapia. La terapia con radiación de haz externo (EBRT, por sus siglas en inglés), involucra la administración de la radiación mediante una máquina que enfoca los rayos X al organismo. Durante la braquiterapia o el implante intersticial, un médico ubica pequeñas píldoras o semillas de material radioactivo directo en la glándula prostática. La mayoría de los pacientes reciben una u otra clase de radiación, y algunos otros pacientes reciben ambas clases de terapia con radiación.

Terapia con radiación de haz externo

La terapia con radiación de haz externo (EBRT) para el cáncer de la próstata, se administra, por lo regular, a los pacientes ambulatorios, 5 días a la semana, por casi 6 a 8 semanas. La EBRT se inicia con una sesión de planeación o simulación donde se ubican marcas en el cuerpo y se toman medidas con el fin de alinear el haz de radiación en la posición correcta para cada tratamiento. Los pacientes permanecen en una mesa y se tratan con radiación desde múltiples direcciones hacia la pelvis. El área actual donde la pelvis recibe el tratamiento con radiación puede ser grande o pequeña, dependiendo de las características del cáncer. La radiación se puede administrar de manera específica a la glándula prostática (radiación sólo en la próstata) o abarcar los ganglios linfáticos circundantes, además de la glándula prostática (radiación a toda la pelvis). Los pacientes que reciben radiación en un área amplia de la pelvis se pueden someter a otra sesión de planeamiento para enfocar la radiación a la glándula prostática, donde son mayores las células cancerosas.

Algunos centros de terapia con radiación usarán una exploración especial TC y una computadora antes de la sesión de planeación para una mejor localización de la glándula prostática y para precisar más el enfoque de la radiación. Ésta se conoce como terapia con radiación de conformación tridimensional o 3D-CRT. El empleo de la 3D-CRT parece reducir las posibilidades de la lesión a las estructuras orgánicas cercanas, como la vejiga o recto. Debido a que la 3D-CRT puede enfocar mejor el área del cáncer, los radio-oncólogos evalúan si las dosis altas de radiación pueden ser administradas con seguridad, mientras logran mayores tasas de curación. Datos preliminares de muchos programas de cáncer sugieren que las dosis altas de radiación administrada con 3D-CRT, pueden reducir las tasas de reincidencia local del cáncer.

Otro método de incrementar las dosis de radiación al cáncer es combinar la EBRT con la radiación de implante ubicado de forma directa dentro de la glándula prostática. Los implantes de radiación se describen con mayor detalle en una sección más adelante. Cuando estos dos métodos se combinan, la EBRT se administra por 4 a 5 semanas y, después, se administra un “impulso” final de radiación hacia la glándula prostática con la administración de la radiación interna.

Braquiterapia intersticial

La radiación interna es conocida por varios nombres: “braquiterapia intersticial”, “semillas” o “implantes”. Estos términos se refieren al tratamiento donde el material radioactivo se ubica de forma directa dentro de la glándula prostática. Para el cáncer prostático, el método más común de la braquiterapia intersticial es el implante permanente de las semillas radioactivas dentro de la glándula prostática a través del perineo. El perineo es el área de la piel entre el escroto y el ano. El procedimiento de implante se realiza en la sala de cirugía mientras el paciente está anestesiado de la cintura para abajo. El dispositivo de imagen conocido como ultrasonido, se inserta en el recto para visualizar y guiar la ubicación de la semilla con agujas dentro de la próstata. Después del procedimiento, el paciente tendrá, de manera temporal, una pequeña cantidad de radiación de la semilla, aunque, por lo general, esta cantidad no es peligrosa para la mayoría de las demás personas. Algunos médicos le aconsejan a sus pacientes evitar el contacto cercano con los niños o las mujeres embarazadas durante varias semanas.

Algunos médicos le permiten a los pacientes salir del hospital el mismo día, varias horas después del procedimiento o después de una noche en el hospital. Luego del procedimiento, algunos pacientes pueden experimentar dolor en el perineo. Algunos pacientes también pueden experimentar ardor o malestar durante la micción. De forma ocasional, a un paciente no le será posible orinar y puede requerir de un catéter en la vejiga por muchos días o semanas para permitir el paso de la orina. También el paciente, con poca frecuencia, puede perder el control de la orina, pero esto parece ocurrir con más frecuencia en los hombres que se han sometido con anterioridad a una resección transuretral de la próstata (TURP, por sus siglas en ingles). Casi el 30% de los hombres pierde la habilidad de conseguir una erección después de colocar la semilla de braquiterapia. Los hombres que reciben una terapia con radiación externa para el cáncer de la próstata, pueden perder de manera permanente la capacidad de conseguir una erección. Parece que los hombres mantienen con mayor frecuencia su potencia con la radiación de semilla intersticial, que con la radiación externa.

Debido a que el implante de radiación enfoca la radiación alrededor de la próstata, esta forma de radiación trabaja mejor en los pacientes con cáncer prostático en la etapa temprana. Si el nivel de antígeno prostático específico (PSA) o el puntaje de Gleason son altos, se puede administrar otra forma de tratamiento que puede mejorar los resultados. Además, el implante de semilla no funciona tan bien en los pacientes que se han sometido con anterioridad a una resección transuretral de próstata (TURP), si han sufrido una infección prostática o en los pacientes con glándula prostática de gran tamaño.

¿Braquiterapia intersticial o radiación con haz externo?

Es difícil la decisión de someterse a una prostatectomía radical, EBRT, o implante de radiación con semilla. Esto se debe a que estas estrategias de tratamiento nunca se han comparado de manera directa en los estudios clínicos bien diseñados. La decisión de administrar la radiación versus la prostatectomía se basa, con frecuencia, en el análisis de las complicaciones y los inconvenientes relativos al tratamiento. Es importante que esto sea observado por más de un médico para determinar el tratamiento inicial más adecuado asociado con las distintas opciones disponibles en la comunidad. Las preguntas que usted podría hacerle a su médico incluyen:

¿Cuáles son las posibilidades de que este tratamiento cure el cáncer?

¿Cuál es el riesgo de impotencia e incontinencia?

¿Cuáles son otras posibles complicaciones de este tratamiento?

Los resultados de una revisión de 1.872 pacientes con cáncer de próstata en la etapa temprana que se trataron con prostatectomía radical, EBRT o implante intersticial en el Centro Médico de la Universidad de Pennsylvania y en la Escuela de Medicina de Harvard, fueron re
portados en 1998. Los pacientes con un riesgo alto (pacientes con menos posibilidades de que el cáncer esté confinado a la próstata), tratados con implante de semilla, fueron dos veces más propensos a experimentar reincidencia del cáncer dentro del 3 al 4 año del tratamiento, frente a los pacientes tratados con prostatectomía radical o EBRT. Casi el 60% de los pacientes tratados con prostatectomía o EBRT, sobrevivió sin evidencia de reincidencia del cáncer frente a casi el 35% de los pacientes tratados con implantes. Los pacientes con un riesgo bajo (pacientes con una posibilidad alta de presentar cáncer confinado a la próstata), estaban igual de bien a los 3 a 4 años del tratamiento si recibieron EBRT, prostatectomía radical o radiación con implantes de semilla.

En resumen, para los pacientes con un riesgo bajo, con cáncer prostático en la etapa temprana, tratados con prostatectomía radical, EBRT o implantes, los tratamientos parecían ser equivalentes. Sin embargo, en los pacientes con un riesgo alto de la enfermedad, el tratamiento con EBRT o prostatectomía radical puede ser superior al implante. Es importante notar que a los pacientes con un riesgo bajo de la enfermedad no se les realizó un seguimiento lo suficientemente largo para concluir que no hay diferencia entre estos tres enfoques terapéuticos. Por último, esto no fue una comparación directa de los tres distintos enfoques de tratamiento en una forma controlada y un número de otros factores pudieron influir en los resultados de las varias opciones de tratamiento. Se espera que los resultados de este análisis clínico ayude a los hombres y a sus familias a tomar decisiones más informadas cuando analicen la cantidad de opciones de tratamiento para el cáncer prostático.

Efectos secundarios de la terapia con radiación

A pesar de que los pacientes no sienten nada mientras reciben el tratamiento con radiación, los efectos de la radiación aparecen con el tiempo de forma gradual. La mayoría de los hombres presentan pocos efectos secundarios; sin embargo, muchos pacientes experimentan fatiga a medida que el tratamiento avanza. También son comunes las heces blandas o la diarrea. La micción puede llegar a ser más frecuente o molesta. Algunos pacientes pueden experimentar pérdida del vello púbico o irritación de la piel, sobre todo, entre las nalgas. Los hombres que reciben terapia con radiación pueden, de manera permanente, perder la capacidad de conseguir una erección. El riesgo de impotencia es de casi 20 a 40%. Muchos hombres parecen mantener su potencia con mayor frecuencia con la radiación intersticial con semilla, que con la radiación externa.

En algunos pacientes, las células del cáncer prostático pueden escapar de la glándula prostática y diseminarse a otras áreas del organismo. Las células cancerosas presentan una tendencia a diseminarse a los huesos del organismo, y pueden causar dolor y otros problemas. Este dolor puede aliviarse, con frecuencia, con EBRT dirigida a los huesos afectados. Los efectos secundarios de la terapia con radiación para aliviar el dolor del hueso depende del área tratada del cuerpo.

¿Es necesaria la radiación después de la prostatectomía?

La terapia con radiación puede recomendarse a los pacientes luego de la prostatectomía, si se encuentra cáncer en los márgenes del espécimen quirúrgico, si los niveles de PSA permanecen persistentemente elevados o si retornan a los niveles normales y luego comienzan a elevarse de nuevo.

Los pacientes con cáncer que involucra a los márgenes quirúrgicos y a un nivel elevado o creciente de PSA, presentan evidencias de que no se extirpó todo el cáncer en la cirugía. Para algunos pacientes, el cáncer restante se confinará a un área cercana a la glándula prostática y, en otros, el cáncer se diseminará a lugares más distantes del organismo. La interrogante más difícil a la que se enfrentan los pacientes, es sobre la posibilidad de que el cáncer restante pueda eliminarse mediante la terapia con radiación adicional.

Por lo general, el 75% de los pacientes que se trata con radiación luego de la prostatectomía, experimentará reincidencia del cáncer, como lo demuestran los niveles crecientes de PSA dentro de los cinco años siguientes a la terapia con radiación. Los pacientes con puntajes altos de Gleason, con etapas más avanzadas y con niveles más altos de PSA, presentan mayores posibilidades de padecer una reincidencia del cáncer luego de la terapia con radiación, que aquellos con puntajes y niveles de PSA menores. La tasa alta de fracaso luego de la terapia con radiación, ocurre debido a que la radiación no logró eliminar todas las células cancerosas o a que algunas de estas células indetectables ya se habían diseminado más allá del límite de acción de la terapia con radiación. Los pacientes deben decidir si el recibir una terapia adicional con radiación (junto con sus molestias y efectos secundarios) puede ser de beneficio o si la participación en los experimentos clínicos dirigidos al tratamiento del cáncer que ya se ha diseminado más allá del campo de radiación le ofrece un mejor beneficio potencial, que el tratamiento adicional.

Estrategias para mejorar el tratamiento

El progreso que se ha logrado en el tratamiento del cáncer prostático es el resultado de mejorar el surgimiento de los tratamientos con radiación y las técnicas quirúrgicas y la participación en experimentos clínicos. En el futuro, el progreso en el tratamiento del cáncer prostático se conseguirá de la continua participación en los experimentos clínicos apropiados. Hoy en día existen muchas áreas de exploración activa encaminadas a mejorar el tratamiento del cáncer prostático.

Terapia simultánea con radiación: La terapia simultánea con radiación emplea braquiterapia intersticial prostática permanente, seguida por EBRT. El paciente recibe dosis terapéuticas de radiación, tanto del implante, como del haz externo. El momento oportuno de esta combinación de modalidades es distinto al de otras combinaciones de EBRT y de braquiterapia que se usan para el cáncer prostático.

Nuevas técnicas de radiación: La EBRT puede administrarse con mayor precisión a la glándula prostática mediante el uso de una exploración TC especial y un focalizador computarizado. Ésta se conoce como terapia con radiación de conformación tridimensional o 3D-CRT. El empleo de la 3D-CTR parece reducir las posibilidades de lesión a las estructuras orgánicas cercanas, como la vejiga o el recto. Dado que la 3D-CRT puede enfocar mejor el área del cáncer, los radio-oncólogos evalúan si las dosis altas de radiación pueden ser administradas con seguridad mientras logran mayores tasas de curación.

Terapia con radiación combinada: Algunos radio-oncólogos combinan la EBRT con braquiterapia intersticial de semilla para los pacientes con cáncer en la etapa II ó III. El propósito de la EBRT es tratar a los tejidos y a los ganglios linfáticos alrededor de la glándula prostática, donde es posible que las células del cáncer se diseminen. Las semillas intersticiales sirven para administrar una dosis extra de radiación a la próstata, donde las células cancerosas son mayores. La combinación de la radiación interna y externa, se encuentra en evaluación para permitir que las dosis altas de radiación lleguen al cáncer mientras se minimizan los efectos secundarios a los órganos circundantes.

En tiempo reciente, investigadores evaluaron la efectividad de la braquiterapia más la EBRT, frente a la EBRT sola en el tratamiento de más de 300 pacientes con cáncer prostático localizado avanzado. La mitad de los pacientes recibió tratamiento con braquiterapia y EBRT y la otra mitad con sólo EBRT. Cinco años después del tratamiento, existían niveles altos de PSA en sólo el 33% de los pacientes que recibió la combinación de braquiterapia más EBRT, comparados con el 56% de los pacientes que sólo recibió EBRT. Debido a que los niveles altos de PSA son indicativo
de la presencia de cáncer, estos resultados sugieren que la braquiterapia más la EBRT puede ser más efectiva que la EBRT sola en el tratamiento del cáncer prostático localizado avanzado.

Terapia con radiación de toda la pelvis: Debido a que ciertos pacientes se encuentran en un mayor riesgo de cáncer que involucra a los ganglios linfáticos pélvicos, algunos médicos abogan por extender el campo de radiación para incluirlos. Esto se conoce como terapia con radiación de toda la pelvis (WPRT, por sus siglas en inglés). Algunas comparaciones de la WPRT, con la terapia con radiación sola a la próstata, han demostrado que la WPRT puede mejorar la supervivencia y no es más tóxica que la radiación sola a la próstata. Sin embargo, muchos médicos creen que si el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos pélvicos, es probable que la diseminación se encuentre en otros lugares del organismo, y extender el campo de radiación no será de mayor beneficio. Los esfuerzos para mejorar el tratamiento podrían centrarse, con mayor beneficio, en los enfoques de tratamiento sistémico, versus los tratamientos locales con radiación. Médicos en los Estados Unidos están trabajando en un estudio clínico en que se compara la WPRT frente a la radiación de sólo la próstata.

Nuevas máquinas para radiación: La mayoría de las EBRT emplean rayos X de gran potencia para eliminar las células cancerosas. Algunos centros de radio oncología emplean diferentes tipos de radiación que requieren de máquinas especiales para su generación. Estos diferentes tipos de radiación, como protones o neutrones, parecen eliminar más células cancerosas con la misma dosis. La combinación de protones o neutrones con los convencionales rayos X, es un método de terapia con radiación que se evalúa en los experimentos clínicos.


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