Cáncer de la vejiga en la etapa 0

Cáncer de la vejiga en la etapa 0

Información general

Los pacientes con cáncer de la vejiga en la etapa 0 (T0) o (Tis) se encuentran en la fase más temprana de esta enfermedad, la cual involucra sólo la capa superficial de la vejiga. Dependiendo de la apariencia de las células cancerosas bajo el microscopio, la etapa 0 del cáncer de la vejiga se clasifica patológicamente como carcinoma papilar no invasivo o carcinoma in situ (CIS).

Existe una gran variedad de factores que influyen en la decisión de los pacientes para recibir un tratamiento para el cáncer. El propósito del tratamiento puede ser mejorar los síntomas mediante el control local del cáncer, incrementar las posibilidades de curación del paciente o prolongar su vida. Los beneficios que se esperan del tratamiento para el cáncer deben sopesarse con cuidado con respecto a sus riesgos.

A continuación presentamos información general sobre el tratamiento para el cáncer de la vejiga en la etapa 0. Las circunstancias individuales de su situación y los factores de pronóstico de su cáncer son lo que influye, a fin de cuentas, en la manera en que estos principios generales de tratamiento se aplican a su situación. La información en este sitio web es una ayuda educativa para usted acerca de las opciones de tratamiento y facilita el proceso de toma de decisión, mutuo o compartido, con el médico oncólogo que le atiende.

La mayoría de los nuevos tratamientos surge de experimentos clínicos, es decir, de estudios que evalúan la efectividad de los nuevos medicamentos o las estrategias de tratamiento. El progreso de los tratamientos más efectivos para el cáncer requiere la evaluación de nuevas e innovadoras terapias en los pacientes con cáncer. La participación en un experimento clínico puede ofrecerle acceso a mejores tratamientos y a posibilitar el avance de los conocimientos existentes en relación con el tratamiento de este cáncer. Los experimentos clínicos están disponibles para la mayoría de las etapas del cáncer. Los pacientes interesados en participar en estos experimentos deberán evaluar sus riesgos y sus beneficios en conjunto con sus médicos. Para asegurarse de que usted está recibiendo el mejor tratamiento para su cáncer, es importante estar al tanto de las últimas noticias sobre el cáncer, de forma que tenga conocimiento acerca de los nuevos tratamientos y de los resultados de los experimentos clínicos.

Tanto el carcinoma papilar no invasivo como el carcinoma in situ se clasifican como cánceres superficiales de la vejiga. El tratamiento convencional del cáncer superficial de la vejiga es la extracción quirúrgica a través de la cistoscopia y la terapia adyuvante para disminuir el riesgo de reincidencia del cáncer o su progreso hacia una forma de enfermedad más invasiva. A pesar del tratamiento convencional, la mayoría de los pacientes con cáncer superficial de la vejiga presentan una reincidencia del cáncer. En la actualidad, se está llevando a cabo una investigación que permite evaluar los nuevos enfoques terapéuticos del cáncer superficial de la vejiga o del cáncer recurrente.

Carcinoma papilar no invasivo

El carcinoma papilar no invasivo de la vejiga es un cáncer superficial que crece en la superficie de la vejiga y puede extirparse con facilidad por medio de la cirugía. El tratamiento estándar del carcinoma papilar es la resección transuretral (RTU), que es una operación que se realiza tanto para el diagnóstico como para el manejo del cáncer de la vejiga. Durante la RTU, el urólogo inserta en la vejiga, a través de la uretra, un tubo delgado con luz llamado cistoscopio, que le permite examinar el revestimiento de la vejiga. El urólogo puede, entonces, tomar muestras de tejido o extirpar una parte o la totalidad del cáncer de la vejiga a través de este tubo.

Luego de una RTU, la vigilancia constituye el enfoque estándar para el manejo de los pacientes con carcinoma papilar no invasivo, lo que implica un seguimiento frecuente mediante exámenes. Durante la vigilancia, los pacientes se someten a frecuentes evaluaciones que se realizan a intervalos regulares para detectar la reincidencia o la aparición de nuevos cánceres antes de que se conviertan en invasivos. Las pruebas rutinarias de vigilancia incluyen la citología urinaria (búsqueda de nuevas células cancerosas en la orina) y la visualización directa del revestimiento de la vejiga (cistoscopia), que se realizan cada tres meses. Pueden esperarse reincidencias del 50 al 75% de los pacientes, pero éstas son, por lo general, del mismo grado y etapa del cáncer original y pueden tratarse con éxito mediante una nueva RTU. Para conocer más sobre la RTU, diríjase a Manejo quirúrgico del cáncer de la vejiga.

Carcinoma in situ (CIS)

El carcinoma in situ de la vejiga es un cáncer que permanece confinado a su capa superficial. El patrón de crecimiento celular del CIS difiere de aquél del carcinoma papilar. Además, existe una mayor posibilidad de que el CIS produzca un cáncer invasivo de la vejiga que el carcinoma papilar.

Todos los pacientes con CIS se tratan al inicio con la resección transuretral (RTU), con la biopsia con métodos eléctricos (cauterio) o con la destrucción térmica del cáncer visible mediante el láser. La cistectomía total (extirpación completa de la vejiga) se emplea para el tratamiento de múltiples cánceres superficiales extensos o para el CIS que no responde a las terapias intravesicales. Para conocer más sobre estos aspectos, diríjase a Manejo quirúrgico del cáncer de la vejiga.

La RTU por sí sola es efectiva para prevenir la reincidencia del cáncer superficial de la vejiga en alrededor del 50% de los pacientes. La ineficacia del tratamiento se debe, por lo general, a la aparición de nuevos cánceres superficiales, los cuales pueden tratarse con RTU y con cauterio o con tratamientos con láser. Dentro de los siguientes 15 a 20 años, más de la mitad de los pacientes sobrevivientes experimentará un cáncer progresivo o manifestará nuevos cánceres, incluido el cáncer del tracto urinario superior (uréteres y pelvis renal). Cerca de un 20 a un 30% de estos cánceres requerirá de tratamiento con cistectomía.

Debido a que este cáncer afecta a las personas de edad avanzada, muchos pacientes morirán por otras causas antes de que se presente una progresión del cáncer de la vejiga. Sin embargo, cerca del 25% de los pacientes tratados por cáncer superficial de la vejiga, fallece a causa de él. Puesto que el riesgo de presentar un carcinoma invasivo siempre está presente, resulta importante mantener un seguimiento frecuente a través de exámenes (cistoscopia), independientemente del tratamiento que elija. Es muy importante detectar temprano el progreso del cáncer, ya que existen tratamientos efectivos para pequeños cánceres invasivos de la vejiga.

Tratamiento adyuvante

Puesto que el cáncer de la vejiga reincide con frecuencia, es importante crear estrategias para prevenirlo. La terapia adyuvante es una forma de tratamiento adicional que incrementa la efectividad de la terapia primaria. La meta de la terapia adyuvante es incrementar la posibilidad de curación, prevenir la reincidencia del cáncer o su progreso a una etapa de mayor gravedad y/ o incrementar el tiempo de supervivencia. Es típico que la terapia adyuvante para el carcinoma papilar y el carcinoma in situ consista en la quimioterapia y/ o en la terapia biológica luego de la cirugía. Los distintos métodos de la terapia adyuvante difieren, dependiendo de las necesidades de los pacientes. Algunos tratamientos adyuvantes se administran de forma sistemática y otros de manera directa en la vejiga. Un cierto tipo de tratamiento adyuvante para el cáncer de la vejiga emplea la instilación de sustancias anticancerígenas en la vejiga
a través de la uretra.

Los pacientes con carcinoma in situ se encuentran bajo un riesgo particular, no sólo debido a las reincidencias superficiales del cáncer, sino también por la progresión del cáncer de la vejiga hacia una forma más agresiva. Todos los pacientes dentro de esta etapa de la enfermedad deben considerar el tratamiento adyuvante.

Instilación del bacilo de Calmette-Guérin (BCG) en la vejiga: Esta constituye una de las terapias adyuvantes más comunes dentro del tratamiento del cáncer superficial de la vejiga. De hecho, se considera que instilar el BCG directo en la vejiga es el tratamiento adyuvante estándar para el cáncer de la vejiga. El BCG es una inmunoterapia, es decir, se trata de una forma bacterial atenuada relacionada con la bacteria que causa la tuberculosis. El BCG se instila directo en la vejiga a través de la uretra, desplegando su efecto anticancerígeno mediante la estimulación del sistema inmunológico del cuerpo para destruir las células cancerosas. Los efectos secundarios principales del BCG son dolor en la vejiga, sangre en la orina y, rara vez, trastornos autoinmunes. Debido a que el BCG es una bacteria viva, puede proliferar en ocasiones y generar una infección que requerirá de tratamiento antibiótico.

La tasa de respuesta anticancerígena a la instilación periódica del BCG en la vejiga en los cánceres superficiales de la vejiga se aproxima al 70%. El tratamiento con BCG retrasa la progresión invasiva del cáncer hacia el músculo y/ o la metástasis del cáncer de la vejiga, mejora la tasa de preservación de la vejiga y disminuye el riesgo de muerte por el cáncer de la vejiga. Con la inmunoterapia con BCG, el 65% de los pacientes que presentan una respuesta completa, permanecerá sin cáncer durante 5 años. Con el esquema de mantenimiento del BCG (dosis de carga suministradas a intervalos trimestrales durante 2 a 3 años), se ha incrementado la respuesta completa por encima del 80%, y el 80% de las personas que responden a ese tratamiento de manera completa permanece sin la enfermedad. En algunas situaciones, el BCG también se administra por inyección en la piel, similar al método de prevención de la tuberculosis. Hoy en día se desconoce la contribución exacta de la vacunación sistémica en el resultado final del tratamiento y la mayoría de los urólogos han dejado de emplear esta técnica.

En el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center se realizó un experimento clínico que evaluaba el BCG administrado para prevenir la reincidencia del cáncer superficial de la vejiga. Se comparó en este experimento clínico el tratamiento quirúrgico solo (RTU) con la cirugía (RTU) seguida por la inyección de BCG en la vejiga por cada semana, durante 6 semanas. Se asignaron 86 pacientes de forma aleatoria para recibir uno de los dos regímenes de tratamiento y luego se comparó de forma directa el resultado. A los 10 años de la iniciación del tratamiento, el 62% de los pacientes que recibieron el BCG sobrevivió sin que el cáncer progresara a una forma más invasiva, en comparación con el 53% de los pacientes que se trataron sólo con cirugía. Dieciocho de los pacientes tratados sólo con cirugía, también recibieron el BCG durante un promedio de 29 meses después del tratamiento inicial; 15 de ellos no mostraron una progresión del cáncer. El manejo del cáncer superficial de la vejiga con cirugía más el BCG, resultó en una supervivencia a 10 años del 75%, en comparación con el 55% de los pacientes que recibieron sólo tratamiento quirúrgico.

Los resultados de este experimento clínico demostraron que el BCG es un tratamiento estándar para los pacientes con el cáncer superficial de la vejiga, ya que demostró que la administración del BCG dentro de la vejiga luego de la cirugía retrasa tanto la progresión del cáncer como la muerte a consecuencia del cáncer invasivo de la vejiga. Sin embargo, aún con una terapia óptima con el BCG, casi la mitad de los pacientes con cáncer superficial de la vejiga manifestarán un cáncer invasivo de la vejiga, lo que indica la importancia de los exámenes frecuentes de seguimiento (cistoscopia) para detectar progresiones tempranas hacia el cáncer invasivo o la presencia de nuevos cánceres superficiales. El cáncer invasivo temprano de la vejiga puede tratarse de manera efectiva.

Instilación de la quimioterapia en la vejiga: La instilación de quimioterapia en la vejiga se considera como una terapia de segunda línea, pues se prefiere la terapia adyuvante inicial con el BCG. Sin embargo, la instilación de agentes quimioterapéuticos es muy efectiva en los pacientes con bajo riesgo de reincidencia. Los medicamentos de instilación quimioterapéutica dentro de la vejiga (Mutamycin®, Thioplex®, o doxorubicina), pueden reducir la incidencia de la reincidencia del cáncer de la vejiga, pero no se ha confirmado que un medicamento por sí mismo pueda reducir la progresión del cáncer superficial al cáncer invasivo de la vejiga. Esto significa que es posible prevenir la manifestación de cánceres nuevos, de los pequeños y de los múltiples, pero puede presentarse la progresión hacia formas del cáncer más invasivos de la vejiga a pesar del tratamiento.

El mejor momento para la administración de la quimioterapia es justamente después de la RTU, ya que los medicamentos pueden prevenir el resurgimiento de las células cancerosas que fueron liberadas durante la cirugía. El Mutamycin® es, con probabilidad, el medicamento preferido, pues produce pocos efectos secundarios y no se absorbe bien dentro del sistema, lo cual permite la permanencia de una mayor cantidad del medicamento en la vejiga para tratar el cáncer. El Thioplex® se absorbe rápido y produce recuentos sanguíneos bajos. La doxorubicina genera los mayores efectos colaterales a nivel local.

El Mutamycin® se ha evaluado en los pacientes con el cáncer superficial de la vejiga. Durante un experimento clínico realizado en Suecia, se administró a 261 pacientes ya sea instilaciones de BCG o Mutamycin®, en la vejiga. Luego de un seguimiento promedio de 64 meses, el 42% de los pacientes se encontraba sin evidencia de reincidencia del cáncer superficial. Se notó una mejoría significativa en la supervivencia de los pacientes sin cáncer de la vejiga posterior al tratamiento con BCG que fue más pronunciada en los pacientes con carcinoma in situ. No hubo diferencia en el progreso hacia una forma más invasiva del cáncer de la vejiga o en la supervivencia de los pacientes que recibieron BCG o Mutamycin®. El 39% de los pacientes que no respondieron al tratamiento con Mutamycin® sí respondió con el BCG, mientras que el 19% de los pacientes que no respondieron al BCG sí respondió al Mutamycin®. Estos médicos concluyeron que el BCG era superior al Mutamycin® en la prevención de la reincidencia superficial, pero no se presentó diferencia en la progresión hacia las formas del cáncer más invasivo, ni en la supervivencia entre los dos tratamientos.

Otros experimentos clínicos han mostrado la superioridad de la instilación en la vejiga con el BCG cuando se le compara con el tratamiento con doxorubicina en la prevención de la reincidencia del cáncer superficial de la vejiga.

Estrategias para mejorar el tratamiento

El progreso que se ha logrado en los tratamientos del cáncer de la vejiga es el resultado del mejoramiento de las técnicas quirúrgicas, el progreso de tratamientos adyuvantes y la participación de los médicos y los pacientes en experimentos clínicos. En el futuro, el progreso en los tratamientos del cáncer de la vejiga se conseguirá de la continua participación en los estudios apropiados. Hoy en día hay muchas áreas de exploración activa dirigidas a mejorar el tratamiento del cáncer de la vejiga.

Atención de apoyo: La atención de apoyo se refiere a los tratamientos diseñados para prevenir y controlar los efectos secundarios del cáncer y su tratamiento. Los efectos colaterales no sólo causan molestias a los pacientes, sino que pueden obstaculizar la admin
istración óptima de la terapia en las dosis y la periodicidad adecuadas. Para lograr un resultado óptimo del tratamiento y para mejorar la calidad de vida, es imperativo que los efectos colaterales del cáncer y su tratamiento se manejen de forma adecuada. Para obtener mayor información, diríjase a Atención de apoyo.

Terapia Fotodinámica: La terapia fotodinámica combina un fotosensibilizador como el Photofrin® con luz láser roja para destruir las células cancerosas. El fotosensibilizador se inyecta en una vena, viaja a través del torrente sanguíneo y se capta e incorpora a las células cancerosas. Cuando se dirige el láser al cáncer, el fotosensibilizador que se encuentra en las células cancerosas captura la luz del láser que elimina las células.

La terapia fotodinámica se evaluó en 58 pacientes con el cáncer superficial de la vejiga (papilar y carcinoma in situ) que no podían recibir tratamiento local con quimioterapia o inmunoterapia con BCG. Con un único tratamiento fotodinámico, el 84% de los pacientes con carcinoma papilar de células transicionales y el 75% de los pacientes con carcinoma in situ refractario, experimentaron una respuesta completa o una desaparición total del cáncer. A los 4 años del tratamiento, el 59% de los pacientes que respondieron a éste sobrevivió y, 31 de los 34 pacientes, sobrevivieron sin reincidencia del cáncer. La terapia fotodinámica parece ser un tratamiento seguro y efectivo para el carcinoma in situ refractario o para el carcinoma papilar de células transicionales. En la actualidad, se encuentran en progreso experimentos clínicos para determinar la mejor manera de emplear esta forma de tratamiento.

La combinación de otros agentes con BCG: El BCG representa la modalidad de tratamiento más activa para el cáncer superficial de la vejiga. En general, la adición de la quimioterapia al BCG no ha mostrado ser exitosa. Sin embargo, se evalúa la adición de otros agentes biológicos al BCG, tales como el interferón alfa, la interleucina-2 y la interleucina-12. Los estudios preliminares sugieren que el interferón alfa puede incrementar la efectividad del BCG.

Instilación del interferón alfa en la vejiga: El interferón alfa ha demostrado ser mejor que el tratamiento quirúrgico por sí solo para prevenir la reincidencia del cáncer superficial de la vejiga. Sin embargo, se desconoce el efecto en el progreso del cáncer a formas más avanzadas debido a los cortos períodos de seguimiento. En un estudio clínico, se comparó la instilación de la vejiga con Mutamycin®, frente al interferón alfa -2b. Se presentaron menos efectos secundarios con el interferón alfa, pero los pacientes tratados con Mutamycin® presentaron mejores resultados. Debido a que el interferón alfa produce una actividad anticancerígena sin efectos secundarios significativos, es posible que en el futuro los experimentos clínicos incluyan combinaciones de medicamentos con interferón alfa.

Terapia genética: En la actualidad no existe una terapia genética aprobada para el tratamiento del cáncer de la vejiga. La terapia genética se define como la transferencia de un nuevo material genético dentro de la célula para el beneficio terapéutico. Esto se puede conseguir mediante el reemplazo o la desactivación de un gen disfuncional o mediante el reemplazo o la adición de un gen funcional dentro de la célula para que funcione con normalidad. La terapia genética se encamina a controlar el rápido crecimiento de las células cancerosas, a controlar el número de muertes por cáncer o a hacer posible que el sistema inmunológico elimine las células cancerosas. Hoy en día se están realizando algunos estudios de terapia genética en los pacientes con el cáncer de la vejiga refractario. En caso de tener éxito, estas terapias podrían aplicarse a los pacientes con el cáncer de la vejiga en las etapas más tempranas.

Mejoría en la administración del Mutamycin®: Los investigadores han postulado que una disminución en la producción de la orina, al igual que una alcalinización de la misma, puede mejorar los resultados del tratamiento adyuvante con Mutamycin®. Esto se consigue mediante la restricción de la ingestión de líquidos, la administración de bicarbonato de sodio y con el vaciado de la vejiga con mayor frecuencia mediante la cateterización.

En un estudio clínico, 230 pacientes con cáncer superficial de la vejiga recibieron tratamiento, ya sea mediante técnicas que mejoran la concentración de Mutamycin® en la orina o con Mutamycin® estándar, y se compararon luego los resultados. Los pacientes que recibieron concentraciones mejoradas de Mutamycin® presentaron reincidencias, en promedio, a los 29 meses, en comparación con los pacientes que recibieron Mutamycin® estándar, que las presentaron a los 14 meses. Luego de 5 años de tratamiento, el 42% de los pacientes que recibió Mutamycin® bajo régimen de aprovechamiento mejorado, sobrevivió, en comparación al 24% de los pacientes que recibió tratamiento estándar con este medicamento.

Los investigadores concluyeron que las técnicas que incrementan la exposición al medicamento en la vejiga parecen mejorar el tratamiento estándar con Mutamycin® intravesical para el cáncer superficial


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