Cirugía para el cáncer de la vejiga

Cirugía para el cáncer de la vejiga

Información general

El tratamiento óptimo para el cáncer de la vejiga requiere de la participación de distintos médicos, entre ellos, urólogos, oncólogos radio-oncólogos. El médico oncólogo es un especialista en el manejo del cáncer y emplea tratamientos anticancerígenos, como la quimioterapia. El radio-oncólogo es un especialista en el uso de la radiación para tratar el cáncer y el urólogo es un cirujano y experto en el manejo del cáncer que involucra el sistema urinario. Los urólogos realizan varias clases distintas de procedimientos quirúrgicos para el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de la vejiga en las diferentes etapas.

Resección transuretral (RTU)

La resección transuretral (RTU) es una operación que se realiza tanto para el diagnóstico como para el manejo del cáncer de la vejiga. Durante la RTU, el urólogo inserta en la vejiga, a través de la uretra, un tubo delgado con luz llamado cistoscopio, para examinar el revestimiento de la vejiga. A continuación, el urólogo toma muestras del tejido o extirpa una parte o la totalidad del cáncer de la vejiga a través de este tubo. Este especialista también puede usar la destrucción eléctrica (con cauterio o fulguración) o térmica láser, en el cáncer superficial de la vejiga en la etapas 0 y I.

La RTU causa pocos problemas, aunque los pacientes pueden presentar sangre en la orina y dificultad o dolor durante la micción por algunos días luego del procedimiento.

La RTU se emplea en el tratamiento de los pacientes con el cáncer superficial de la vejiga (carcinoma papilar no invasivo y carcinoma in situ). Durante la vida del paciente con el cáncer superficial de la vejiga, se realizan varias RTU. Al mismo tiempo que la RTU, con frecuencia se instilan en la vejiga agentes quimioterapéuticos y biológicos como el BCG. Los cirujanos también pueden cauterizar (calor por electricidad) o aplicar temperatura con láser para eliminar cánceres superficiales que se visualizan durante la RTU.

La RTU también puede utilizarse para extirpar una parte o la totalidad del cáncer de la vejiga en las etapas II y III en los pacientes a quienes se les administró quimioterapia y terapia con radiación en los enfoques de terapia para salvaguardar la vejiga.

Cistectomía total (extirpación quirúrgica total de la vejiga)

La cistectomía total consiste en la extirpación total de la vejiga así como de los tejidos y algunos de los órganos que la circundan. En el hombre, se extirpan con frecuencia la próstata y las vesículas seminales y a veces incluso la uretra; y en la mujer, el útero, los ovarios, las trompas de Falopio, parte de la vagina y la uretra. También es posible que se realice una disección de los ganglios linfáticos pélvicos, es decir, la extirpación de los ganglios linfáticos de la pelvis, con el fin de determinar si el cáncer se ha diseminado a éstos. Esta disección influye muy poco en los efectos secundarios de la cistectomía total, mejora la exactitud de la clasificación en etapas y puede hasta curar a algunos pacientes con un compromiso mínimo de los ganglios linfáticos.

Puesto que se extirpa la vejiga, los médicos deben diseñar un mecanismo alternativo para el almacenamiento y la eliminación de la orina del organismo, procedimiento que a menudo se conoce como técnica de desviación urinaria, que se describe en detalle en la sección “Creación de la vejiga alternativa y la neovejiga”. Es posible realizar una cistectomía total con preservación de la función sexual en algunos hombres y algunas formas de desviación urinaria pueden obviar la necesidad de un dispositivo urinario externo.

En experimentos clínicos previos, se ha demostrado que la extirpación del cáncer mediante la RTU en los pacientes selectos con el cáncer de la vejiga con invasión del músculo, puede producir tasas de supervivencia a 5 años comparables a las de la cistectomía total. Sin embargo, los médicos tienen dudas sobre el uso de la RTU como tratamiento definitivo para el cáncer de la vejiga con invasión del músculo por las siguientes razones: 1) no se ha establecido aún la programación del tratamiento y de vigilancia óptimo, 2) no se han determinado las características específicas de los pacientes que definen cuáles de ellos se beneficiarían más con este procedimiento y 3) no existe información definitiva con respecto a este tema.

En días recientes se reportaron los resultados a largo plazo de un estudio clínico que evaluó el uso de la RTU como tratamiento del cáncer de la vejiga con invasión del músculo. En este estudio, los pacientes se sometieron a una RTU de diagnóstico y en ese momento se extirpó el cáncer en los pacientes con invasión de la capa interna del músculo de la vejiga. Luego, se aconsejó a los pacientes que se sometieran a una segunda RTU para determinar si presentaban reincidencia del cáncer. Los médicos tomaron muestras del tejido donde se localizaba el cáncer inicial y también de las capas de tejido de apariencia normal circundantes al área para evaluar la presencia de la reincidencia del cáncer. Si existía la reincidencia con invasión del músculo, se aconsejó a los pacientes someterse a una cistectomía total de inmediato. En caso contrario, o cuando la reincidencia sólo involucraba las capas superficiales (invasión de las primeras capas que recubrían al cáncer antes de llegar al músculo), tenían la posibilidad de someterse a una cistectomía total inmediata o a exámenes de la vejiga de seguimiento de cada 3 a 6 meses (con la repetición de la RTU en caso de ser necesario) durante al menos 10 años.

Diez años luego del tratamiento inicial, los pacientes que no presentaban reincidencia determinada del cáncer mediante la RTU de seguimiento lograron una tasa de supervivencia del 82% cuando se trataron con la cirugía para salvaguardar la vejiga, en comparación al 65% en los pacientes que se trataron con cistectomía. Además, cerca del 70% del grupo de pacientes que recibieron la terapia para conservar la vejiga pudo conservar la vejiga durante más de 10 años. Se encontraron resultados contrarios en los pacientes con recurrencia superficial del cáncer que se trataron con la cirugía para conservar la vejiga, pues alcanzaron una tasa de supervivencia de 10 años del 57%, en comparación al 76% para aquellos que se trataron con cistectomía. Sólo el 27% de los pacientes que se trataron con cirugía para salvaguardar la vejiga la pudo conservar durante más de 10 años.

Estos resultados son alentadores en la medida que indican que los procedimientos para salvaguardar la vejiga pueden ser tan efectivos como la cistectomía total, en lo que se refiere a lograr una supervivencia a largo plazo. Sin embargo, es crucial comprender que en caso que el cáncer con invasión del músculo regrese luego del tratamiento inicial, serán necesarias medidas más radicales como la cistectomía, con el fin de lograr mejores resultados a largo plazo.

Cistectomía parcial o segmentaria

La cistectomía parcial o segmentaria es una operación en la que se extirpa una parte de la vejiga y los extremos se unen de nuevo. Algunas veces, se realiza como tratamiento en los pacientes con múltiples o grandes cánceres superficiales en un intento por evitar la extirpación total de la vejiga. Sin embargo, este procedimiento se practica en muy pocas situaciones.

Todavía existe controversia en torno a la aplicación de la cistectomía parcial o segmentaria de la vejiga. En casos específicos con pequeños cánceres, los resultados pueden ser similares a los que se observan luego de una cistectomía total. Sin embargo, existe la posibilidad de presentar cáncer en la parte restante de la vejiga.

Luego de una cistectomía segmentaria, es posible que el paciente no retenga orina en la vejiga. En la mayoría de los casos, este problema es temporal, aunque en algunos casos, estos cambios en la capacidad de la vejiga son de la
rga duración.

Creación de una vejiga alternativa o neovejiga

Debido a que se extirpa la vejiga en el tratamiento quirúrgico del cáncer de la misma, los médicos deben diseñar una alternativa para que el organismo almacene y deseche la orina. Esta alternativa comúnmente se conoce como técnica de desviación urinaria. En algunos casos, este procedimiento involucra el uso de una parte del intestino para construir un tubo que lleva la orina desde los uréteres hacia el exterior del organismo mediante una salida llamada estoma. Este procedimiento se conoce como ostomia o urostomia. Con el fin de mejorar la función urinaria y la calidad de vida, varios investigadores también se encuentran estudiando métodos más permanentes para permitir que la orina se almacene y salga del organismo, lo cual a menudo involucra la creación de una vejiga sustituta que se conoce como neovejiga.

La construcción de una neovejiga incluye el uso de un segmento del intestino entre el íleon (parte final del intestino delgado) o colon (parte del intestino grueso) para formar una nueva vejiga que se conoce como neovejiga ileocolónica. Los uréteres, que envían la orina de los riñones a la vejiga, se unen a un extremo de la neovejiga. La orina se recolecta en el saco de almacenamiento y se vacía por un estoma (abertura en la pared abdominal) a través del abdomen a la bolsa de recolección. Cuando es posible, la neovejiga se conecta a la uretra y así la evacuación es más natural.

El uso de una neovejiga intestinal es un tipo muy efectivo de desviación continente. La continencia diurna y nocturna se logra en cerca del 80% de los pacientes. En un 10% de los pacientes se presenta una incontinencia de esfuerzo entre leve y moderada y, en el 5%, una incontinencia de esfuerzo grave. La posibilidad de que se presenten problemas de incontinencia aumenta en los pacientes mayores de 70 años, en comparación con los de menor edad. Sin embargo, en un análisis retrospectivo que se realizó en una institución individual, en los pacientes de mayor edad (70 años o mayores) en buenas condiciones generales de salud, se encontró que los resultados clínicos y funcionales luego de la cistectomía total eran similares a los de los pacientes más jóvenes. Esta constituye una observación importante, pues sugiere que la condición médica es más importante que la edad con respecto a los resultados de la cirugía.

Estrategias para mejorar el tratamiento

El progreso que se ha logrado en los tratamientos del cáncer de la vejiga es el resultado del surgimiento de mejores tratamientos en experimentos clínicos. En el futuro, el progreso en los tratamientos del cáncer de la vejiga se conseguirá de la continua participación en estudios apropiados. Hoy en día hay muchas áreas de exploración activa dirigidas a mejorar el tratamiento del cáncer de la vejiga.

Atención de apoyo: La atención de apoyo se refiere a los tratamientos diseñados para prevenir y para controlar los efectos secundarios del cáncer y su tratamiento. Los efectos colaterales no sólo causan molestias a los pacientes, sino que pueden evitar la administración óptima de la terapia en las dosis y la periodicidad adecuadas. Para lograr un resultado óptimo del tratamiento y para mejorar la calidad de vida, es imperativo que los efectos colaterales del cáncer y su tratamiento se manejen de forma adecuada. Para obtener mayor información, diríjase a Atención de apoyo.

Terapia neoadyuvante: El surgimiento de nuevos regímenes de tratamiento con quimioterapia con múltiples medicamentos puede mejorar el tratamiento y ayudar a incrementar el número de pacientes que evitan la cirugía y/ o la radiación. La evaluación de terapias anticancerígenas, nuevas o adicionales, usadas en el tratamiento, constituye un área activa de la investigación clínica llevada a cabo en los experimentos clínicos en la fase II. Gemzar®, Taxol® y Paraplatin® (o Platinol®), son medicamentos activos evaluados en la actualidad para el tratamiento del cáncer de la vejiga.

Los resultados de un experimento clínico reciente sugieren que la combinación de Gemzar® y Platinol® es tan efectiva contra el carcinoma de células transicionales del urotelio (epitelio transicional) como MVAC, pero con menores efectos secundarios.

Varios investigadores de 19 países administraron quimioterapia con MVAC o Gemzar®/ Platinol® a 396 pacientes que padecían del cáncer metastásico de la vejiga. Los investigadores compararon de forma directa la supervivencia en general, las tasas de respuesta al tratamiento, los efectos secundarios, el tiempo del progreso de la enfermedad y la calidad de vida, entre los dos grupos. Los resultados indicaron que la supervivencia en general entre los pacientes que se trataron con MVAC y los tratados con Gemzar®/ Platinol® fue similar; sin embargo, la terapia Gemzar®/ Platinol® se toleró mejor y presentó menos efectos secundarios. Estos hallazgos sugieren que la combinación de Gemzar®/ Platinol® es una opción de tratamiento efectiva para el cáncer metastásico de la vejiga en la etapa IV, ya que parece producir menos efectos secundarios que el régimen más común de MVAC. Se continuará evaluando el tratamiento con Gemzar®/ Platinol® como terapia neoadyuvante para los pacientes con cáncer de la vejiga en las etapas II y III.


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