Cáncer de mama en la Etapa III

Generalidades

El cáncer de mama en etapa III se caracteriza por una de las siguientes:

  1. Un cáncer primario que mide menos de 5 cm (2 pulgadas) y que hace que los ganglios linfáticos axilares (axila) se adhieran unos a otros o a otras estructuras.
  2. Un cáncer primario que mide más de 5 cm (2 pulgadas) y que involucra en los ganglios linfáticos axilares.
  3. Un cáncer primario que se adhiere a la pared torácica o a la piel.

Al cáncer de mama que se extiende a los ganglios linfáticos, se le conoce comúnmente como enfermedad de nódulos positivos.

El tratamiento eficaz del cáncer de mama en etapa III requiere de terapia local y sistémica. La terapia local comprende cirugía y/o radiación y tiene como objetivo destruir cualquier célula cancerosa presente en las mamas o cerca de ellas. La terapia sistémica, tiene como fin destruir las células cancerosas en todo el cuerpo. Ésta puede incluir quimioterapia, terapia hormonal o terapia biológica. La terapia sistémica puede administrarse antes de la cirugía, lo cual se conoce como terapia neocomplementaria.

La siguiente es una información general del tratamiento para el cáncer de mama en etapa III. El tratamiento de modalidades múltiples, el cual utiliza dos o más técnicas de tratamiento, es reconocido cada vez más como un procedimiento importante porque aumenta las posibilidades de curación de la paciente y prolonga su supervivencia. En algunos casos, participar en un ensayo clínico que utilice terapias nuevas e innovadoras, puede brindar el tratamiento más prometedor. Las circunstancias particulares según la situación de cada paciente, pueden influir en la forma cómo se aplican estos principios generales de tratamiento. Deben tomarse muy en cuenta y compararse cuidadosamente los beneficios y riesgos potenciales de la atención de modalidades múltiples, de la participación en ensayos clínicos o del tratamiento normal. La información de este sitio de Internet, tiene el propósito de ayudar a educar a las pacientes en cuanto a sus opciones de tratamiento y también a facilitar un proceso mutuo o compartido de toma de decisiones con su oncólogo.

Terapia local: Cirugía y Radiación

Tanto la cirugía como la radiación se consideran como terapias locales, porque pueden tratar el cáncer de mama y prevenir su reaparición en el área afectada y el área circundante. Estas terapias, sin embargo, no pueden tratar el cáncer que ya se ha expandido a otros puntos del cuerpo.

Cirugía: En la actualidad, los médicos recomiendan que las pacientes con cáncer de mama en etapa III, se sometan a una extirpación quirúrgica del cáncer primario de mamas. La cirugía para el cáncer de mama en etapa III, puede realizarse a través de una mastectomía o una tumorectomía. Una mastectomía implica la extirpación de las mamas en su totalidad, mientras que una tumorectomía implica la extirpación del cáncer y una parte del tejido circundante. En vista de que la tumorectomía por sí sola conlleva un índice más alto de reaparición de cáncer en comparación con la mastectomía, las pacientes que optan por someterse a este procedimiento también son tratadas con radioterapia. Esta combinación de tumorectomía y radioterapia se llama, terapia de conservación de mamas.Estudios clínicos han demostrado que este tipo de terapia, en comparación con la tumorectomía por sí sola, conlleva un riesgo menor de reaparición de cáncer local. [1], [2]

Se ha demostrado que la terapia de conservación de mamas y la mastectomía, generan el mismo grado de supervivencia a largo plazo. [3] Las dos se consideran opciones aceptables para pacientes cuyo cáncer de mama se encuentra en las primeras etapas.

Algunas pacientes que en principio no son candidatas para la terapia de conservación de mamas, pueden ser elegibles después de someterse a quimioterapia. El tratamiento sistémico antes de la cirugía se llama terapia neocomplementaria. La quimioterapia neocomplementaria, es un tratamiento recomendado para algunas mujeres con cáncer de mama en etapa III. Para obtener más información, remítase a quimioterapia neocomplementaria.

La cirugía para el cáncer de mama, en sus primeras etapas también puede implicar la evaluación de ganglios linfáticos axilares (axilas) para determinar la etapa de la enfermedad y averiguar si el cáncer se ha expandido más allá de las mamas. Durante más de 30 años, la norma de práctica para conocer la etapa del cáncer de mama, ha incluido la extirpación de aproximadamente 10 a 25 ganglios linfáticos axilares para ayudar a determinar si el cáncer se ha expandido. Este procedimiento, llamado disección de los ganglios linfáticos axilares, puede ser asociado con efectos secundarios crónicos que incluyen dolor, movimiento limitado del hombro, entumecimiento e inflamación.

Una nueva prueba para evaluar si el cáncer se ha extendido a los ganglios linfáticos se llama, biopsia del ganglio axilar centinela. La ventaja de este procedimiento, es que implica la extirpación de un solo ganglio linfático, llamado el ganglio centinela, el cual es el primero en recoger el exceso de líquido que rodea al cáncer. Antes de la cirugía, se inyecta tintura azul cerca del área afectada por el cáncer. La tintura drena desde la parte que contiene el cáncer hacia los ganglios linfáticos cercanos, a través del ganglio centinela. El ganglio que contiene la tintura se extirpa durante la cirugía y se analiza con un microscopio, para determinar si el cáncer se ha expandido. La biopsia del ganglio axilar centinela, se está convirtiendo en una prueba normal para determinar si el cáncer se ha expandido a los ganglios linfáticos axilares. [4]

Las investigaciones ahora indican que, esta biopsia parece ser igual de eficaz que la disección del ganglio linfático axilar para determinar la propagación del cáncer a los ganglios linfáticos. Ésta también tiene menos efectos secundarios en pacientes con cáncer de mama en etapa II-III. [5]

Para obtener información más detallada, remítase a Cirugía para Cáncer de Mama.

Radioterapia: Se recomienda que las pacientes con cáncer de mama en etapa III, a quienes se les ha practicado una tumorectomía (cirugía de conservación de mamas), reciban tratamiento adicional con radioterapia. Incluir radioterapia reduce el riesgo de una reaparición de cáncer local y aumenta el grado de supervivencia.

Tres estudios han demostrado que,complementar la mastectomía y la quimioterapia con radioterapia reduce las reapariciones de cáncer y aumenta la supervivencia de las mujeres con cáncer de mama en etapa II-III. Investigadores de Dinamarca informaron, en un estudio clínico que involucró a 1,708 mujeres con este tipo de cáncer, una reducción en la reaparición local-regional, un aumento en la supervivencia y una mayor probabilidad de sobrevivir 10 años o más con la radioterapia (ver Tabla 1). [6]

Tabla 1, incluir quimioterapia con radioterapia mejora la supervivencia en el trata
miento del cáncer de mama en sus primeras etapas.

 

Quimioterapia más radioterapia

Quimioterapia sola

Reaparición local-regional

9%

32%

Supervivencia a 10 años

54%

45%

Probabilidades de sobrevivir 10 años o más

48%

34%

Investigadores canadienses informaron, que de 319 mujeres que padecen cáncer de mama con nódulos positivos y que fueron escogidas al azar para ser tratadas con quimioterapia y radiación o sólo con quimioterapia, el 29% menos de pacientes murieron y las reapariciones de cáncer se redujeron en un 33% al incluir el uso de radioterapia. [7]

Por último, investigadores de M.D. Anderson han informado que la radioterapia después de la mastectomía en pacientes que padecen cáncer de mama con nódulos positivos, parece reducir en gran medida el índice de reapariciones locales-regionales. Estas conclusiones se basaron en el análisis de los resultados de 5 ensayos clínicos en los que participaron 1,500 mujeres aproximadamente. Los resultados de 469 mujeres que recibieron radioterapia después de una mastectomía, fueron comparados con los resultados de 1,031 mujeres que no recibieron radioterapia adicional después de una mastectomía. Todas las pacientes fueron tratadas con quimioterapia a base de Adriamicina® (doxorubicina). Las mujeres cuya propagación de la enfermedad en los ganglios linfáticos es mayor o que presentan células cancerosas cerca del borde del tejido extirpado quirúrgicamente, parecen beneficiarse más con la radiación posterior a la mastectomía. [8]

También se ha demostrado, que la radioterapia beneficia a las mujeres post-menopáusicas con cáncer de mama en etapa II-III que reciben terapia hormonal. Las 1,375 mujeres que participaron en este estudio, fueron escogidas al azar para recibir terapia hormonal durante un solo año (689) o terapia hormonal con radioterapia post-operatoria en la pared torácica y en los ganglios linfáticos regionales (686). Los resultados demostraron, una reducción considerable en la reaparición regional local y un aumento tanto en el grado de supervivencia sin tener la enfermedad como en el rango de supervivencia de 10 años o más en pacientes que recibieron radioterapia (ver Tabla 2). [9]

Tabla 2, incluir terapia hormonal con radiación mejora la supervivencia en el tratamiento del cáncer de mama en sus primeras etapas.

 

Terapia hormonal más radiación

Terapia hormonal sola

Reaparición de cáncer local-regional

8%

35%

Supervivencia sin la enfermedad

30%

24%

Supervivencia a 10 años

45%

36%

 

Terapia sistémica: Quimioterapia, Terapia dirigida y Terapia hormonal

La terapia sistémica, es un tratamiento que tiene como objetivo destruir las células cancerosas en todo el cuerpo. Algunas pacientes con cáncer de mama en etapa III, ya tienen pequeñas cantidades de cáncer que se han extendido fuera de las mamas y que la cirugía o la radiación no alcanzan a tratar. Estas células cancerosas no pueden ser detectadas con ninguna de las pruebas disponibles actualmente. A estas células se les conoce con el nombre de micrometástasis. La presencia de micrometástasis, provoca la reaparición del cáncer de mama después de un tratamiento local con cirugía y/o con radioterapia por sí sola. Es necesario realizar un tratamiento sistémico eficaz para eliminar la presencia de micrometástasis en el cuerpo, para mejorar el período de supervivencia o el potencial de curación de un paciente.

Los ejemplos de terapias sistémicas utilizadas comúnmente en el tratamiento de cáncer de mama en etapa III incluyen:

  • Quimioterapia
  • Terapia dirigida
  • Terapia hormonal

Además, algunas pacientes que en principio no son candidatas para la terapia de conservación de mamas, pueden ser elegibles para este tratamiento después de someterse a quimioterapia. El tratamiento sistémico antes de la cirugía se llama terapia neocomplementaria. La quimioterapia neocomplementaria, es la terapia sistémica recomendada para muchas mujeres con cáncer de mama en etapa III.

Quimioterapia

La quimioterapia se define como un tratamiento que implica el uso de fármacos para matar las células cancerosas. Ésta es una terapia complementaria normal para el tratamiento del cáncer de mama en sus primeras etapas. La quimioterapia para el tratamiento de cáncer puede consistir en un fármacos o en una combinación de éstos, los cuales pueden ser administrados vía intravenosa o oral o con pastillas.

Históricamente, la terapia sistémica ha sido administrada después de la cirugía y se le conoce como terapia complementaria. Los ensayos clínicos han demostrado que la quimioterapia complementaria aumenta las posibilidades de supervivencia de las pacientes y reduce el riesgo de reaparición de cáncer, en comparación con la terapia local sola para el tratamiento del cáncer de mama en etapa III. [10]

Opciones de quimioterapia: Existen muchos fármacos y combinaciones de fármacos (regímenes) para la quimioterapia. El régimen compuesto de ciclofosfamida, metotrexato y fluorouracil ( CMF ), fué la primera combinación normal utilizada para tratar a las pacientes con cáncer de mama en sus primeras etapas y ha sido utilizado durante muchos años. La quimioterapia CMF normalmente se administra en seis ciclos durante un período de cuatro a seis meses aproximadamente. [11]

Las investigaciones demuestran que la inclusión del fármaco doxorubicina en la quimioterapia complementaria, aumenta la cifra de mujeres que pueden esperar sobrevivir sin evidencia de cáncer, en comparación con la quimioterapia combinada sin doxorubicina. [12] CAF (ciclofosfamida, doxorubicina y fluorouracil) y AC (doxorubicina y ciclofosfamida), también son considerados métodos normales de quimioterapia para el tratamiento del cáncer de mama en sus primeras etapas. Sin embargo, dichos métodos generalmente están asociados con más efectos secundarios, a diferencia de CMF .

Taxanes: Se ha demostrado que los taxanes, son un tipo de fármacos para quimioterapia que aumentan el índice de supervivencia sin cáncer, en mujeres con cáncer de mama en etapa II-III. [13] Taxotere® (docetaxel), parece ser más eficaz que paclitaxel en el tratamiento de pacientes con cáncer de mama avanzado. [14] Los taxanes normalmente se combinan con quimioterapia AC.

TAC: Según los resultados de un ensayo clínico que se presentó en el Simposio de Cáncer de Mama 2003 en San Antonio, las pacientes tratadas con TAC (Taxotere, doxorubicina, ciclofosfamida), viven más tiempo y permanecen sin cáncer durante un lapso más prolongado, a diferencia de las que fueron tratadas con FAC (5-fluorouracil, doxorubicina, ciclofosfamida). En este ensayo participaron 1,500 mujeres que padecen cáncer de mama con nódulos positivos en sus primeras etapas (etapas II-III) (ver Tabla 3). [15]

Tabla 3, la quimioterapia a base de Taxotere (TAC), mejora el grado de supervivencia durante un régimen estándar (FAC)

 

TAC

FAC

Supervivencia sin cáncer

75%

68%

Supervivencia general

87%

81%

En el 2004, la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos (FDA, por su sigla en inglés), aprobó Taxotere para el tratamiento del cáncer de mama en sus primeras etapas. [16]

Quimioterapia de dosis densa: AC, TAC, CMF y otros regímenes de quimioterapia son normalmente administrados cada 3 semanas. La quimioterapia de dosis densa se refiere al tratamiento de quimioterapia que es administrado con mayor frecuencia. El tratamiento de dosis densa se administra cada 2 semanas, en vez del intervalo convencional de 3 semanas, para aumentar la cantidad total de quimioterapia utilizada para tratar el cáncer.

Los investigadores han informado que las pacientes que padecen cáncer de mama con nódulos positivos y que se han sometido a la quimioterapia de dosis densa, viven más tiempo sin reaparición de cáncer, en comparación con las que fueron tratadas con la quimioterapia convencional. Las 2,005 pacientes que participaron en un estudio recibieron tratamiento de quimioterapia con doxorubicina, paclitaxel y ciclofosfamida cada tres semanas (tratamiento convencional) o cada dos semanas (dosis densa). A los cuatro años, el 82% de las pacientes tratadas con terapia de dosis densa no padecían la enfermedad, en comparación con el 75% de las que fueron tratadas con la quimioterapia convencional. [17]

Quimioterapia neocomplementaria: La terapia neocomplementaria, es el tratamiento que se administra antes de la cirugía. El objetivo de la terapia neocomplementaria es tratar y reducir el cáncer de manera inmediata, para aumentar las posibilidades de extirparlo completamente con cirugía. Una comisión de médicos, llamada Consensus Conference Committee (Comisión de Conferencias para Consenso), ha publicado pautas de tratamiento que plantean que la quimioterapia neocomplementaria es “la alternativa de tratamiento” para pacientes con cáncer de mama en etapa III y que “merece ser tomada en cuenta” en pacientes con cáncer de mama en etapa IIA y IIB. [18] Las pautas de la comisión, se determinan haciendo una amplia revisión de los estudios clínicos que evaluaron la quimioterapia neocomplementaria en diferentes etapas del cáncer de mama.

Aunque actualmente se desconocen los beneficios a largo plazo de la quimioterapia neocomplementaria, los resultados de los ensayos clínicos claramente demuestran, que ésta aumenta las posibilidades de que las pacientes puedan someterse a un tratamiento quirúrgico de conservación de mamas en vez de practicarse la mastectomía quirúrgica. [19]

Investigadores afiliados a National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project, han informado que la terapia neocomplementaria que incluye el fármacoTaxotere, produce más respuestas anticancerosas que la quimioterapia neocomplementaria sin Taxotere o quimioterapia neocomplementaria combinada con Taxotere complementario. Este ensayo involucró a más de 2,000 mujeres que fueron escogidas al azar para recibir uno de los siguientes tratamientos:

  • AC neocomplementaria (doxorubicina más ciclofosfamida)
  • AC neocomplementaria más Taxotere
  • AC neocomplementaria más Taxotere después de la cirugía

Aproximadamente, el 91% de las pacientes tratadas con Taxotere® antes de la cirugía tuvieron una respuesta anticancerosa, en comparación con el 85% de las mujeres de los otros dos grupos. [20]

Terapia dirigida

La terapia dirigida, es la que está diseñada para tratar solamente las células cancerosas y minimizar el daño a las células normales y saludables. Los tratamientos para cáncer “dirigidos” a las células cancerosas, pueden ofrecer la ventaja reducir los efectos secundarios relacionados con el tratamiento y también mejores resultados.

Los tratamientos convencionales para el cáncer, como la quimioterapia y la radioterapia, no pueden distinguir la diferencia entre las células cancerosas y las saludables. Por consiguiente, las células saludables comúnmente sufren daños en el proceso de tratamiento del cáncer, lo cual da como resultado la aparición de efectos secundarios. La quimioterapia daña las células que se dividen rápidamente, un rasgo característico de las células cancerosas. En el proceso, las células saludables que también se dividen rápidamente, como los glóbulos sanguíneos y las células que revisten la boca y el tracto gastrointestinal, también sufren daños. La terapia de radiación, mata algunas células saludables que se encuentran al paso de la radiación o que están cerca del cáncer que está siendo tratado. Las técnicas más modernas de radioterapia pueden reducir este daño, pero no eliminarlo. El deterioro de las células saludables producto del tratamiento hacen que éste ocasione complicaciones o efectos secundarios.   Éstos pueden ser graves porque reducen la calidad de vida del paciente, ponen en peligro su capacidad para recibir el tratamiento prescrito completo, y a veces, limitan sus posibilidades de obtener resultados óptimos.

Anticuerpos monoclonales: Los avances en la ciencia y la tecnología han llevado al desarrollo de diversos tipos de terapias dirigidas. Los anticuerpos monoclonales, son un tipo de terapia dirigida que ha sido utilizada en el
tratamiento del cáncer de mama. Los anticuerpos monoclonales, están compuestos por proteínas que pueden ser fabricadas en el laboratorio y que están diseñadas para reconocer y unir proteínas específicas que se presentan en grandes cantidades en la superficie de algunas células cancerosas. Esta acción de unión promueve los beneficios anticancerosos al:

  • Eliminar el estímulo de las células cancerosas para crecer y
  • activar el sistema inmune para atacar y matar las células cancerosas a las que el cuerpo monoclonal está adherido.

Receptor tipo 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2, por su sigla en inglés): Algunos tipos de cáncer de mama tienen abundantes proteínas llamadas HER2 en su superficie externa. Estos tipos de cáncer se llaman HER2-positivos. Las proteínas HER2 se unen exclusivamente con otras proteínas que circulan en la sangre llamadas factores de crecimiento. Esta actividad de unión conduce a la replica y crecimiento incontrolados de las células cancerosas. Aproximadamente una de cada tres pacientes con cáncer de mama tienen cáncer del tipo HER2-positivo. [21]

Herceptina®: Herceptina (trastuzumab) es un anticuerpo monoclonal que se une a la proteína HER2. Los resultados de un ensayo clínico importante señalan, que añadir Herceptina a la quimioterapia, mejora la supervivencia en pacientes con cáncer de mama avanzado HER2-positivo. [22] Herceptina es el primer anticuerpo monoclonal que será aprobado por la FDA para el tratamiento de cáncer de mama avanzado. Éste también está siendo evaluado para el tratamiento del cáncer de mama en sus primeras etapas.

Investigadores informaron a mediados del 2005, que las mujeres que padecen cáncer de mama con nódulos positivos y que fueron tratadas con quimioterapia más Herceptina, tuvieron un riesgo considerablemente menor de muerte o de reaparición de cáncer, comparadas con pacientes tratadas con quimioterapia sola. Los investigadores realizaron amplios ensayos clínicos que involucraron a 3,000 mujeres, que tuvieron ganglios linfáticos positivos o de quienes se consideró que estaban en alto riesgo a pesar de no habérseles propagado el cáncer a los ganglios linfáticos y quienes no habían recibido tratamientos anteriores de quimioterapia con antraciclina o taxane. Las pacientes recibieron el tratamiento de quimioterapia que consiste en doxorubicina y paclitaxel con o sin Herceptina.

Después de dos años de tratamiento, los resultados señalaron que las mujeres que recibieron Herceptina tuvieron un riesgo menor de fallecer de un 33% en comparación con las que recibieron quimioterapia sola. Además, el índice de reaparición de cáncer se redujo en un 52% en pacientes tratadas con Herceptina. [23]

Terapia hormonal

La terapia hormonal implica la reducción del nivel de estrógenos en el cuerpo. El estrógeno es una hormona femenina importante producida por los ovarios y las glándulas adrenales. Ésta realiza muchas funciones importantes en el cuerpo, incluyendo el desarrollo de los órganos sexuales femeninos en la pubertad, la preparación de los senos y el útero para el embarazo en la adultez y la conservación de la salud cardiovascular y ósea. Sin esta hormona, el cuerpo femenino no puede mantener el embarazo y es susceptible a las enfermedades cardíacas y la osteoporosis.

El estrógeno también puede causar la aparición de algunos tipos de cáncer. Las mamas, el útero y otros órganos femeninos están compuestos por células que son estimuladas para crecer cuando son expuestas a esta hormona. Estas células tienen receptores de estrógeno en su superficie. El estrógeno que circula en la sangre se une a estos receptores y estimula las actividades relacionadas al crecimiento en la célula. Cuando las células que tienen receptores de estrógeno se vuelven cancerosas, la exposición a esta hormona aumenta la aparición del cáncer. A las células cancerosas que tienen receptores de estrógeno se les conoce como cánceres receptores de estrógeno-positivos (RE-positivos).

El crecimiento de las células del cáncer de mama RE-positivo, se puede evitar o aminorar reduciendo la exposición a esta hormona. Este es el objetivo de la terapia hormonal para el cáncer de mama. Sin embargo, una reducción en los niveles de estrógeno también puede tener como resultado efectos secundarios porque esta hormona es necesaria para funciones corporales importantes como el crecimiento óseo y la salud cardiovascular. Niveles más bajos de estrógeno conducen a una menor densidad ósea y a enfermedades cardiacas.

La terapia hormonal parece beneficiar a todas las mujeres con cáncer de mama en sus primeras etapas. Las terapias hormonales que han sido investigadas en el tratamiento del cáncer de mama en sus primeras etapas son:

  • Tamoxifen.
  • Fármacos anti-aromatasa

Además, existe evidencia de que las pacientes que han sido tratadas con tamoxifen durante un período de entre dos y cinco años, pueden beneficiarse al cambiar a un fármaco anti-aromatasa. [24], [25]

 Tamoxifen para el cáncer de mama en sus primeras etapas

Los resultados de diversos estudios clínicos señalan que el tratamiento hormonal con tamoxifen, ya sea solo [26] o en combinación con quimioterapia [27], [28], [29], [30] puede reducir el índice de reaparición de cáncer y mejorar el grado de supervivencia en mujeres con cáncer de mama RE-positivo. Las pacientes con cáncer de mama RE-estado-desconocido también pueden beneficiarse, pero el tamoxifen no parece ser un tratamiento beneficioso para las que tienen cáncer de mama RE-negativo. Sin embargo, las mujeres con RE-negativo tienen un mayor riesgo de desarrollar un cáncer en el otro seno y es posible que quieran averiguar más acerca de la prevención del cáncer de mama con el uso de tratamiento hormonal. [31]

Actualmente se recomienda que las pacientes reciban tamoxifen durante 5 años.

Fármacos anti-aromatasa para cáncer de mama en sus primeras etapas

Se ha demostrado que los fármacos anti-aromatasa, brindan mayor reducción en el riesgo de reaparición de cáncer y parecen producir menos efectos secundarios que la tamoxifen. Los fármacos anti-aromatasa que están aprobad
os para el cáncer de mama en sus primeras etapas incluyen: Arimidex® (anastrazole) y Femara® (letrozole).

Uno de los estudios más notables diseñado para evaluar el uso de un fármaco anti-aromatasa en el manejo del cáncer de mama en sus primeras etapas, fue el ensayo clínico Arimidex, Tamoxifen por sí solo o en combinación (ATAC, por su sigla en inglés). En este ensayo clínico, más de 9,000 mujeres post-menopáusicas con RE-positivo o estado de receptor desconocido, cáncer de mama en sus primeras etapas, fueron tratadas con Arimidex, tamoxifen, o los dos fármacos como terapia complementaria durante cinco años. Los resultados fueron comparados posteriormente de manera directa. Después de dos años y medio de tratamiento, las pacientes tratadas con el fármaco anti-aromatasa Arimidex, experimentaron una disminución del 17% en el riesgo de reaparición de cáncer, en comparación con las que fueron tratadas con tamoxifen. [32]

Después de 4 años de tratamiento, las mujeres con RE-positivo y RE-estado desconocido que fueron tratadas con Arimidex® ,tenían más probabilidades de vivir sin reaparición de cáncer, en comparación con aquéllas que fueron tratadas con tamoxifen. Además, el índice de cáncer de mama en el seno opuesto, se redujo a la mitad en pacientes tratadas con Arimidex, en comparación con las que fueron tratadas con tamoxifen. Las mujeres tratadas con tamoxifen tenían más probabilidades de desarrollar cáncer uterino, sangrado vaginal, derrame cerebral, coágulos sanguíneos y rubores en la cara, mientras que las que fueron tratadas con Arimidex presentaron más problemas musculoesqueletales y fracturas óseas. [33]

¿Deben las pacientes cambiar de tamoxifen a un fármaco anti-aromatasa?

En vista de que los agentes anti-aromatasa parecen ser superiores al tamoxifen, los médicos han dirigido ensayos clínicos para determinar si las pacientes a las que se les administra este medicamento deben cambiar a un fármaco anti-aromatasa. Se ha demostrado que Arimidex brinda beneficios después de suministrar tamoxifen en el tratamiento de mujeres con cáncer de mama en sus primeras etapas. Se están llevando a cabo investigaciones para comparar directamente las opciones posteriores a la aplicación de tamoxifen y determinar cuál tratamiento brinda los mejores resultados.

También se ha demostrado que cambiar de este fármaco a Arimidex reduce la reaparición de cáncer. Un estudio evaluó a más de 400 mujeres postmenopáusicas con cáncer de mama RE-positivo, que ya habían sido tratadas con tamoxifen por lo menos durante dos años. Las pacientes continuaron con este medicamento hasta por cinco años o cambiaron a Arimidex durante un período de tiempo similar. [34] Las que cambiaron a Arimidex tuvieron un 60% menos de reapariciones de cáncer, en comparación con aquéllas a quienes se les continuó aplicando tamoxifen.

¿Durante cuánto tiempo deben las pacientes recibir la terapia hormonal?

Tamoxifen ha sido el fármaco normal para la terapia hormonal. Éste normalmente se administra durante 5 años. Se están llevando a cabo investigaciones para determinar si las pacientes se pueden beneficiar de recibir terapia hormonal durante un período mayor a los cinco años.

Se ha demostrado, que Femara ofrece un menor riesgo de muerte y de reaparición de cáncer cuando se utiliza después de utilizar tamoxifen durante cinco años. Más de 5,000 mujeres postmenopáusicas, que habían completado cinco años de tratamiento con tamoxifen, participaron en un ensayo clínico para evaluar Femara. Aproximadamente la mitad de éstas recibió Femara y la otra mitad recibió un placebo (sustancia inactiva). En general, el tratamiento con Femara redujo en un 40% el riesgo de reaparición de cáncer. Las mujeres que padecen la enfermedad con nódulos positivos y que fueron tratadas con este medicamento, tuvieron un 39% menos de riesgo de muerte en comparación con las que recibieron un placebo.

Aproximadamente el 5% de las pacientes que fueron tratadas con Femara, experimentaron una calidad de vida reducida en comparación con aquéllas que fueron tratadas con un placebo. Esto incluyó una reducción en la función física (6%), aumento del dolor (5%) y menos vitalidad (5%). Sin embargo, una gran parte de las pacientes consideraron que valía la pena sobrellevar los efectos secundarios dado el menor riesgo de que el cáncer reapareciera. Este ensayó se canceló de forma prematura en vista de los beneficios obvios del tratamiento con Femara, en comparación con el placebo. [35]

¿Cuál es la secuencia óptima de la terapia?

El ritmo o secuencia de la terapia pueden ser importantes. Un amplio estudio clínico, ha abordado el asunto sobre si la radioterapia debería aplicarse antes o después de la quimioterapia posterior al tratamiento con cirugía de conservación de mamas. Después de la cirugía de conservación de mamas, el 50% de las pacientes que participaron en este estudio fueron tratadas con quimioterapia seguida de radiación y el otro 50% fue tratada con radiación seguida de quimioterapia. Las mujeres tratadas con quimioterapia seguida de radiación tuvieron más probabilidades de vivir cinco años o más después del tratamiento, en comparación con las que fueron tratadas con radiación seguida de quimioterapia. Las que primero recibieron quimioterapia, sobrevivieron más tiempo porque tuvieron menos probabilidades de experimentar reaparición sistémica del cáncer que presentaban. Sin embargo, aquéllas que recibieron primero radiación, tuvieron menos probabilidades de sufrir una reaparición local del cáncer. [36]

Es mucho más fácil tratar la reaparición local de cáncer que tratar la reaparición sistémica del mismo. Esto puede explicar por qué en las pacientes tratadas con quimioterapia seguida de radiación, su grado de supervivencia mejoró, en comparación con las que fueron tratadas con radiación seguida de quimioterapia. Una explicación adicional, es que aplicar radioterapia antes del tratamiento de quimioterapia para la enfermedad sistémica puede afectar negativamente la capacidad del médico para aplicar quimioterapia. Aunque la secuencia de tratamientos se está sometiendo a continua evaluación, los datos actuales sugieren que el tratamiento estándar del cáncer de mama en sus primeras etapas, fuera del contexto de un estudio clínico, debe incluir primero una cirugía definitiva, seguida primero de quimioterapia sistémica y, finalmente, de radiación. La terapia hormonal se puede empezar durante o después de la radioterapia.

Estrategias para mejorar el tratamiento

El desarrollo de tratamientos más eficaces para el cáncer requiere, que se evalúen terapias nuevas e innovadoras en pacientes con cáncer. Los ensayos clínicos son estudios que evalúan la eficacia de fármacos nuevos o estrategias de tratamiento. Los futuros avances en el tratamiento del cáncer de mama en etapa III, serán el resultado de la continua evaluación de tratamientos nuevos en ensayos clínicos. Participar en un ensayo clínico, puede ofrecer a las pacientes acceso a mejores tratamientos y lograr avances sobre el conocimiento existente acerca del tratamiento de este tipo de cáncer. Las mujeres que estén interesadas en participar en un ensayo clínico,
deben hablar sobre los riesgos y beneficios de éste con su médico. Las áreas de investigación activa dirigida a mejorar el tratamiento del cáncer de mama en etapa III incluyen las siguientes:

  • Nuevos fármacos para terapia hormonal
  • Avances en radioterapia
    • Braquiterapia
    • Radiación fuerte

Nuevos fármacos para terapia hormonal

Diversas terapias hormonales recientes, llamadas fármacos anti-aromatasa, han mostrado ser superiores al que una vez fuera el fármaco tamoxifen de terapia hormonal normal para el tratamiento de pacientes con cáncer de mama RE-positivo. [37], [38] Los fármacos anti-aromatasa también parecen estar asociados con menos efectos secundarios. [39]

Éstos son una especie de fármacos hormonales, que funcionan inhibiendo la formación de estrógeno en el cuerpo. La aromatasa, es la enzima (proteína) que inicia el proceso a través del cual las hormonas del cuerpo se convierten en estrógeno. Los fármacos anti-aromatasa funcionan inhibiendo la aromatasa. Esta actividad bloquea la conversión de estrógenos en su forma activa y reduce los niveles de estrógeno activo en el cuerpo. Por su parte, el tamoxifen bloquea esta hormona y evita que ésta entre en una célula, uniéndose directamente a los receptores de estrógeno de ésta.

Nuevas pruebas de radiación

Braquiterapia: Los avances en la radioterapia han conllevado al desarrollo de una alternativa para la radioterapia de rayos externos (EBRT, por su sigla en inglés) llamada braquiterapia. La braquiterapia, es una técnica para aplicar radiación internamente, implantando un material radiactivo directamente en el área afectada por el cáncer o cerca de ésta. La braquiterapia no implica visitas diarias a un centro de radiación, porque los implantes (también llamados semillas) quedan dentro del cuerpo durante el lapso del tratamiento. Además, el tiempo total de aplicación, o la exposición a la radiación, se reduce con la braquiterapia (varios días), en comparación con la radioterapia estándar de rayos externos (varias semanas).

Un ensayo clínico publicado en el Journal of the National Cancer Institute, demuestra que la braquiterapia parece ser igual de eficaz y más conveniente que la EBRT en pacientes con cáncer de mama en sus primeras etapas. Tras cinco años de haber administrado braquiterapia a 199 mujeres con cáncer de mama en sus primeras etapas, el 1% de las pacientes tuvo una reaparición local de cáncer y el 1% tuvo una reaparición regional. La propagación del cáncer a sitios distantes del cuerpo se presento en el 5% de las pacientes y el 3% de éstas aproximadamente, ya habían muerto de cáncer de mama. Estos resultados fueron parecidos a los datos de un grupo similar de mujeres que se sometieron a EBRT. [40]

Radioterapia “fuerte”: La radioterapia normal seguida de una tumorectomía consiste en administrar una dosis limitada de radiación (50 Gy) a toda la parte afectada de las mamas. Mientras este tratamiento conlleva a resultados a largo plazo similares a los de la mastectomía, las mujeres menores de 50 años experimentan índices más altos de reapariciones locales después de este régimen de tratamiento, en comparación con sus contrapartes mayores. Los investigadores han formulado la teoría de que una aplicación adicional de radiación dirigida solamente al área de donde el cáncer fue extirpado, podría reducir los índices de reapariciones locales, en especial para pacientes más jóvenes.

La Organización Europea de Investigación y Tratamiento del Cáncer, ha informado que una dosis adicional de radiación al sitio donde se extirpó el cáncer reduce en casi un 50% la reaparición local en mujeres con cáncer de mama en etapa I ó II. Las 5,318 mujeres que participaron en este ensayo se habían sometido a una tumorectomía seguida de una dosis estándar de radiación. Casi a la mitad de las pacientes se les aplicó una pequeña dosis adicional de radiación en el área donde se había localizado el cáncer. La otra mitad, por otro lado, no recibió tratamiento adicional. Los investigadores le dieron seguimiento a estas mujeres durante un tiempo promedio de 5.2 años. Las mujeres menores de 40 años y las que tenían esta edad, presentaron los mayores beneficios; en este grupo, las reapariciones locales se dieron solamente en el 10.2% de pacientes que recibieron radiación adicional, en comparación con el 19.5% de las que recibieron tratamiento estándar. Los índices totales de supervivencia y el desarrollo de metástasis distantes fueron similares en mujeres que recibieron tanto una aplicación adicional de radiación como una terapia normal. Los efectos secundarios que incluyeron resultados cosméticos y fibrosis (formación de tejido cicatricial), no fueron afectados por la radiación adicional. [41]

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