Cáncer de mama reincidente

Cáncer de mama reincidente

Información general

Los médicos llaman cáncer refractario a la progresión del cáncer durante el tratamiento de las pacientes con cáncer de seno en la etapa IV o una reincidencia del cáncer después de la remisión inducida por el tratamiento inicial. Las pacientes pueden elegir recibir la terapia de rescate, a menudo conocida como terapia de segunda línea. Recibir la terapia de segunda línea significa que el tratamiento de primera línea o de terapia inicial para el cáncer metastásico no ha dado resultado.

Existe una gran variedad de factores que influyen en la decisión de las pacientes para recibir un tratamiento para el cáncer. El propósito del tratamiento puede ser mejorar los síntomas mediante el control local del cáncer, incrementar las posibilidades de curación de la paciente o prolongar su vida. Los beneficios que se esperan del tratamiento para el cáncer deben sopesarse con cuidado con respecto a sus riesgos potenciales.

A continuación presentamos información general sobre el tratamiento del cáncer de seno reincidente. Las circunstancias individuales de su situación y los factores de pronóstico de su tipo de cáncer son lo que influye, a fin de cuentas, en la manera en que estos principios generales de tratamiento se aplican a su situación. La información en este sitio web es una ayuda educativa para usted acerca de las opciones de tratamiento y facilita el proceso de toma de decisión, mutuo o compartido, con el médico oncólogo que la atiende.

La mayoría de los nuevos tratamientos surge de experimentos clínicos, es decir, de estudios que evalúan la efectividad de los nuevos medicamentos o las estrategias de tratamiento. El progreso de los tratamientos más efectivos para el cáncer requiere la evaluación de nuevas e innovadoras terapias en las pacientes con cáncer. La participación en un experimento clínico puede ofrecerle acceso a mejores tratamientos y a posibilitar el avance de los conocimientos existentes en relación con el tratamiento de este cáncer. Los experimentos clínicos están disponibles para la mayoría de las etapas del cáncer. Las pacientes interesadas en participar en estos experimentos deberán evaluar sus riesgos y sus beneficios en conjunto con sus médicos. Para asegurarse de que usted está recibiendo el mejor tratamiento para su cáncer, es importante estar al tanto de las últimas noticias sobre el cáncer, de forma que tenga conocimiento acerca de los nuevos tratamientos y de los resultados de los experimentos clínicos.

Cuando las pacientes experimentan un cáncer reincidente que se confina al seno o al área inmediata alrededor de éste, se le llama una reincidencia local-regional. Las pacientes que experimentan una reincidencia del cáncer de seno en cualquier parte del organismo presentan una reincidencia sistémica. Aunque el cáncer de seno puede reincidir casi en cualquier parte del organismo, entre las ubicaciones comunes están el hígado, los huesos, los pulmones, el cerebro y la piel. La reincidencia sistémica se trata, por lo general, con quimioterapia, terapia hormonal o combinaciones de terapias. Las reincidencias locales-regionales pueden requerir de cirugía, radiación y/ o terapia sistémica.

Reincidencia local-regional del cáncer de seno: Después del tratamiento quirúrgico primario del cáncer de seno con mastectomía o cirugía de preservación del seno (tumorectomía más radiación), las pacientes pueden experimentar una reincidencia local, que significa un cáncer reincidente dentro del seno afectado antes, de pared del tórax o de la piel sobre el seno. Las pacientes también pueden experimentar una reincidencia regional del cáncer, que se define como un cáncer con compromiso supraclavicular, de glándula mamaria interna o de ganglios linfáticos axilares.

La reincidencia local del cáncer de seno después del tratamiento inicial con mastectomía se puede controlar de manera efectiva con un tratamiento adicional con radiación. El tratamiento quirúrgico del cáncer reincidente local antes de la terapia con radiación puede ser beneficioso en algunas circunstancias especiales. A pesar del control local efectivo con cirugía y radiación, una gran mayoría de las pacientes experimenta una reincidencia local y, a la larga, exhiben reincidencia sistémica del cáncer. El tamaño del cáncer, la cantidad de la radiación administrada y el tamaño del campo de radiación influyen en la capacidad de prevenir las reincidencias locales adicionales.

Debido a que la mayoría de las pacientes con reincidencia local manifiestan a la larga reincidencia sistémica del cáncer, muchos médicos creen que un tratamiento adicional con quimioterapia o terapia hormonal puede ser útil. No obstante, esto no se ha evaluado bien en los experimentos clínicos controlados.

El cáncer reincidente local después del tratamiento inicial con cirugía preservadora del seno (tumorectomía más radiación) se controla mejor con mastectomía. La mastectomía quirúrgica tiene como resultado una supervivencia a 5 años sin reincidencia en casi un 60 a 75% en las pacientes con falla local después de la terapia de preservación del seno. La cirugía con o sin terapia con radiación también puede ser efectiva en proveer un control local en las pacientes con el cáncer de seno reincidente regional. Más aún que las pacientes con el cáncer localmente reincidente del seno, la mayoría de las pacientes con el cáncer de seno reincidente regional exhibirá reincidencia sistémica.

Manejo del cáncer de seno con quimioterapia

Tanto la efectividad como el tipo de terapia de segunda línea disponible dependen del tipo de quimioterapia inicial o de primera línea que se utilice. En general, el tratamiento de la quimioterapia de segunda línea se utiliza para reducir los síntomas del cáncer reincidente y mejorar la calidad de vida de las pacientes. La quimioterapia de segunda línea se asocia, por lo general, con tasas bajas de respuesta y remisiones más cortas que la terapia de primera línea, excepto en casos donde el tratamiento inicial pudo haber sido inadecuado. A continuación se presentan unos principios generales que se pueden aplicar para el uso del tratamiento con quimioterapia de segunda línea en el cáncer de seno.

Pacientes que no recibieron doxorubicina con anterioridad: El medicamento de la quimioterapia doxorubicina es uno de los agentes más activos utilizados para el tratamiento del cáncer de seno. Sin embargo, la mayoría de las pacientes recibe doxorubicina como parte del tratamiento inicial con quimioterapia para el cáncer de seno. La doxorubicina sólo se puede utilizar por un tiempo limitado debido a que la exposición excesiva de ésta causa lesiones al corazón.

Si las pacientes no se han tratado con anterioridad con un régimen de quimioterapia que contenga doxorubicina, ésta, administrada sola o en combinación con un taxano, constituye un tratamiento con quimioterapia de segunda línea apropiado para el cáncer de seno metastásico. Las pacientes que se han tratado con anterioridad con doxorubicina pueden recibir un tratamiento adicional de ésta en casos especiales, dependiendo cuándo antes se administró la terapia con doxorubicina. Debido al conocimiento de la toxicidad de la doxorubicina al corazón, las pacientes querrán que sus médicos evalúen su función cardiaca antes de elegir recibir la terapia continuada con doxorubicina.

Pacientes que no recibieron terapia a base de taxanos con anterioridad: Para las pacientes que no se han tratado antes con Taxotere® o paclitaxel, los estudios clínicos sugieren que el tratamiento con estos medicamentos de quimioterapia, ya sea como agentes individuales o en combinación con otros medicamentos de la quimioterapia, pueden reducir los síntomas del cáncer y prolongar la supervivencia de las pacientes, en comparación con otros tratamientos. Tanto el Taxotere® como el paclitaxel han sido aprobados por la Administración de Drogas y Alim
entos como un tratamiento de segunda línea para el cáncer de seno en la etapa IV.

Gemzar®: Se han realizado muchos estudios clínicos para evaluar la seguridad y la eficacia del Gemzar® en las pacientes con el cáncer de seno tratadas antes con la quimioterapia (la mayoría de las veces con taxanos y/ o antraciclinas). En estos experimentos, las tasas de respuesta anticancerígena variaron entre 25% a 37% y el rango medio de supervivencia en general fue de 12 a 18 meses. El tratamiento en general fue bien tolerado, con efectos secundarios que incluyeron niveles bajos de células sanguíneas y síntomas similares a los del resfriado. Estudios clínicos indicaron que el Gemzar® presenta una actividad anticancerígena significativa en las pacientes con el cáncer de seno reincidente metastásico y representa una opción efectiva de tratamiento.

Fluoropiramidinas orales: Se han creado varios medicamentos nuevos de la quimioterapia oral para el tratamiento del cáncer de seno. El Xeloda® es un medicamento de la quimioterapia oral bien tolerado que se puede tomar en la casa para el tratamiento del cáncer de seno. Las investigaciones indican que del 20 al 30% de las pacientes experimenta una reducción medible del cáncer después del tratamiento con Xeloda®. El promedio de supervivencia de las pacientes tratadas con Xeloda® es de casi 13 meses y la terapia es bien tolerada. Todavía se evalúa el Xeloda® en los experimentos clínicos en combinación con otros medicamentos de quimioterapia y como tratamiento para el cáncer de seno en la etapa temprana.

Herceptin®: Los anticuerpos monoclonales son unos tratamientos que pueden localizar las células cancerosas y eliminarlas de forma directa. El Herceptin® es el primer anticuerpo monoclonal aprobado para el tratamiento del cáncer de seno avanzado. El Herceptin® reconoce y se une a la proteína llamada HER2 que se encuentra en la superficie de algunas células del cáncer de seno y crea una función en la regulación del crecimiento celular. El Herceptin® se une a la proteína HER2 para disminuir el crecimiento de las células del cáncer de seno y, lo más posible, estimula al sistema inmunológico para un ataque más efectivo al cáncer. El Herceptin® se puede administrar como un agente individual o en combinación con algunos medicamentos de la quimioterapia. El Herceptin® en combinación con la quimioterapia con Platinol® incrementa las tasas de respuesta y prolonga la supervivencia cuando se compara con el Herceptin® o la quimioterapia solos. Estudios más recientes sugieren que el Herceptin® se puede combinar con los medicamentos nuevos de la quimioterapia, incluido el Gemzar®.

Terapia hormonal: El tratamiento de los cánceres que tienen receptores de estrógeno o progesterona con terapia hormonal puede retardar la progresión del cáncer y prolongar la supervivencia, sobre todo en las pacientes con cantidades pequeñas del cáncer que no involucran el pulmón o el hígado. El estrógeno es una hormona femenina que se produce principalmente en los ovarios. Muchos órganos del cuerpo se componen de células que responden o se regulan mediante la exposición al estrógeno. Las células en el seno, el útero y en otros órganos femeninos presentan receptores de estrógeno y cuando se exponen a éste se estimula su crecimiento. Cuando las células que presentan receptores de estrógeno se convierten en cancerosas, el crecimiento de éstas se puede incrementar por la exposición al estrógeno.

La base de la terapia hormonal como tratamiento para el cáncer de seno es bloquear o prevenir que las células cancerosas se expongan al estrógeno. La extirpación de los ovarios, que son los órganos principales responsables de la producción de estrógenos, es un enfoque efectivo para eliminar la producción de estrógenos y, por lo general, se utiliza en muchos países. Otro enfoque es utilizar medicamentos que puedan realizar un efecto similar sin extirpar los ovarios. En la actualidad, muchas mujeres con cáncer de seno con receptor de estrógeno positivo se tratan al principio con un medicamento llamado Nolvadex® (tamoxifen), que bloquea la entrada de estrógeno dentro de la célula, por lo tanto, elimina la fuente de crecimiento. Sin embargo, se ha creado y aprobado por la FDA un nuevo grupo de medicamentos llamado agentes antiaromatasas para el tratamiento del cáncer de seno estrógeno-positivo en las mujeres posmenopáusicas. Se encuentran en curso experimentos clínicos para determinar la función exacta que los agentes antiaromatasas desempeñan en el tratamiento del cáncer de seno.

Moduladores selectivos de receptores de estrógeno (MSRE): Los MSRE bloquean los receptores de estrógeno en la superficie de las células cancerosas, por lo tanto, evitan que el estrógeno entre en la célula. El bloqueo de la entrada de estrógeno dentro de la célula quita el estímulo de crecimiento de las células cancerosas ER-positivas. En la actualidad, el Nolvadex® (tamoxifen) es el MSRE más utilizado para el tratamiento hormonal del cáncer de seno. Sin embargo, el Nolvadex® se asocia con efectos secundarios, incluido un incremento en el riesgo del cáncer uterino. En respuesta a estos efectos secundarios, surgió una nueva clase de MSRE el cual se cree que tiene efectos positivos sobre los huesos así como también efectos antiestrogénicos sobre el cáncer de seno sin incrementar los riesgos de cáncer uterino.

Agentes antiaromatasas: Los agentes antiaromatasas son una clase de agentes hormonales que trabajan mediante la inhibición de la formación de estrógeno en el organismo. La aromatasa es una enzima (proteína) que inicia el proceso mediante el cual las hormonas en el organismo se convierten en estrógenos. Los agentes antiaromatasas trabajan inhibiendo la aromatasa. Mediante la inhibición de la aromatasa, se bloquea el proceso de conversión responsable de la creación de estrógenos activos. Esto reduce los niveles de estrógenos activos en el organismo, de forma que el estímulo de crecimiento necesario de las células cancerosas se agota, en contraste con Nolvadex®, que bloquea la entrada de estrógeno a la célula mediante la unión directa a los receptores de estrógeno. Los agentes antiaromatasas se clasifican en dos grupos: inhibidores e inactivadores de aromatasa. Los inhibidores se unen de forma transitoria a la aromatasa y los inactivadores se unen de forma permanente a la enzima. En la actualidad, están aprobados dos inhibidores de aromatasa, el Femara® y el Arimidex® y un inactivador Aromasin® para el tratamiento de las mujeres posmenopáusicas con el cáncer de seno en distintas etapas.

Se llevaron a cabo dos experimentos clínicos grandes que compararon de forma directa el Arimidex® con el Nolvadex® en más de 1.000 mujeres posmenopáusicas con cáncer de seno avanzado con ER-positivo o estado ER desconocido. Con un promedio de 18,2 meses después del tratamiento, el tiempo de progresión del cáncer era de 8,5 meses para las pacientes que recibieron Arimidex®, en comparación con sólo 7 meses para las pacientes que recibieron Nolvadex®. En el subgrupo de pacientes con cáncer de seno ER-positivo, el tiempo de progresión del cáncer fue de 10,7 meses para las pacientes que recibieron Arimidex®, en comparación con sólo 6,4 meses para las pacientes que recibieron Nolvadex®. Se logró una respuesta anticancerígena en el 57,2% de las pacientes que recibieron Arimidex® y en el 52% de las pacientes que recibieron Nolvadex®. Ambos tratamientos fueron bien tolerados por lo general; sin embargo, las pacientes que recibieron Arimidex® reportaron menos eventos de coágulos de sangre y sangrados vaginales.

Se realizó otro experimento clínico reciente para comparar el Femara® con el Nolvadex® como terapia hormonal inicial en las pacientes posmenopáusicas con cáncer de seno ER-positivo o metastásico. Con un promedio cercano a los 2,5 años después de la terapia, el tiempo de progresión del cáncer era de 9,4 meses en las pacientes tratadas con Femara®, en comparación con 6 meses para
las pacientes tratadas con Nolvadex®. El beneficio clínico se logró en el 51% de las pacientes tratadas con Femara®, en comparación con el 38% de las tratadas con Nolvadex®. A las pacientes se les permitió “cruzar” o recibir tratamiento con otro agente si el cáncer progresaba mientras se trataban con el agente inicial. Por lo tanto, los verdaderos valores para la supervivencia en general no se pudieron determinar ya que la mitad de las pacientes cruzó o recibió ambos agentes durante su tiempo de tratamiento. Sin embargo, las pacientes que en principio recibieron Femara® presentaron aún cuatro meses más de supervivencia que aquellas que en principio recibieron Nolvadex®.

En la actualidad, el Aromasin® se aprobó para el tratamiento del cáncer de seno metastásico ER-positivo o de estado de receptor desconocido en las pacientes que ya no respondían al Nolvadex®. Muchos experimentos clínicos han demostrado una mejoría en la supervivencia cuando se comparó el Aromasin® con el Megace® para el tratamiento de las mujeres posmenopáusicas con cáncer de seno avanzado con ER-positivo o estado de receptor desconocido que ya no respondían al Nolvadex®. Los experimentos clínicos también indicaron una mejoría en las tasas de respuesta y supervivencia cuando el Aromasin® se comparó con el Nolvadex® como terapia inicial en las pacientes posmenopáusicas con cáncer de seno metastásico ER-positivo.

Estrategias para mejorar el tratamiento

El progreso que se ha logrado en el tratamiento del cáncer de seno es el resultado de mejorar la creación de tratamientos con quimioterapia adyuvante y la participación de médicos y pacientes en estudios clínicos. En el futuro, el progreso del tratamiento del cáncer de seno se conseguirá de la continua participación en estudios apropiados. Hoy en día existen muchas áreas de exploración activa encaminadas a mejorar el tratamiento del cáncer de seno.

Inhibidores de los receptores del factor de crecimiento epidérmico (EGFR): Los receptores del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, por sus siglas en inglés) son proteínas pequeñas que se encuentran en la superficie de todas las células. Los EGFR se unen de manera exclusiva a las proteínas pequeñas circulantes en la sangre llamadas factores de crecimiento. La acción de unión entre los EGFR y los factores de crecimiento estimulan el proceso biológico dentro de la célula para promover el crecimiento de ésta de una forma estrictamente controlada. Sin embargo, en muchas células cancerosas, los EGFR se encuentran en abundancia o el proceso biológico de los EGFR que estimulan el crecimiento de las células está en continua actividad permitiendo el crecimiento excesivo e incontrolado de las células cancerosas.

Los EGFR inhibidores bloquean el camino de los EGFR, por lo tanto, detiene el crecimiento celular excesivo mediante la inhibición del proceso de los EGFR dentro de la célula. Se han creado muchos inhibidores de EGFR y se evalúan en la actualidad en experimentos clínicos. El Iressa® es un inhibidor EGFR que se une al EGFR, HER1 y torna los receptores inactivos. Éstos han demostrado una actividad anticancerígena en varios cánceres y aún los experimentos clínicos e investigadores evalúan su potencial total. Debido a que la actividad de algunas líneas celulares HER2-positivo presumiblemente dependen de otro receptor HER, incluido el HER1, los investigadores decidieron evaluar los efectos del Iressa® en las células del cáncer de seno HER2-positivo que también presentaban abundancia de HER1. Los resultados de laboratorio indicaron que el Iressa® inhibió el crecimiento celular de las células del cáncer de seno HER2-positivo mejor que el Herceptin® y aún dosis muy bajas del Iressa® parecen producir una actividad anticancerígena significativa en estas células. Estos resultados de laboratorio promovieron la iniciación de experimentos clínicos para evaluar el Iressa® más el Herceptin® en las pacientes con cáncer de seno HER2-positivo. Aunque los detalles exactos del mecanismo a través del cual Iressa® detiene el crecimiento celular HER2-positivo son aún especulativos, las aplicaciones clínicas de este agente en el tratamiento del cáncer de seno parecen promisorias.

Nuevos agentes hormonales: Los investigadores también evalúan agentes hormonales nuevos para el tratamiento del cáncer de seno. El Fulvestrant es un agente antiestrógeno nuevo que en tiempo reciente terminó la fase inicial de los experimentos clínicos. El Fulvestrant se une a los receptores de estrógenos en la superficie de las células cancerosas y logra efectos antiestrógenos mediante dos mecanismos separados. Primero, cuando el fulvestrant se une al receptor, el estrógeno es expulsado y ya no está en capacidad de unirse a estos receptores. Segundo, el fulvestrant degrada a los receptores de estrógenos a los cuales se encuentra unido. Ambos mecanismos evitan el acceso de las células cancerosas a la cantidad suficiente de estrógeno requerido para crecer y multiplicarse.

En un experimento clínico reciente se comparó de forma directa el fulvestrant con el Arimidex®. En este experimento, 400 mujeres posmenopáusicas tenían cáncer de seno temprano o avanzado y todas presentaron una reincidencia del cáncer después de la terapia hormonal previa. El resultado indicó que el 42% de las pacientes que recibieron fulvestrant logró una respuesta anticancerígena, en comparación con el 36,1% de las pacientes que recibieron Arimidex®. El promedio de respuesta anticancerígena para las pacientes que recibieron fulvestrant fue de 19,3 meses, en comparación con sólo 10,5 meses para las pacientes que recibieron Arimidex®. En ambos casos, los efectos secundarios fueron similares. Otras evaluaciones en experimentos clínicos del fulvestrant definirán la función de este nuevo agente en el cáncer de seno.

Terapia fotodinámica: La terapia fotodinámica es un tipo de tratamiento emergente que aún se encuentra en evaluación y refinación en experimentos clínicos y laboratorios. Esta terapia trabaja mediante el uso de un agente fotosensible y luz. El agente fotosensible se compone, por lo general, de una porfirina, que es una sustancia que se presenta de forma natural en el organismo involucrada en una variedad de procesos biológicos. El agente fotosensible se inyecta en la vena de la paciente dos horas antes de la cirugía. Durante este tiempo, el agente recoge de forma selectiva a las células de rápido crecimiento, como las células cancerosas. Durante la cirugía, el médico aplica una luz de cierta longitud de onda a través de una varilla manual directo en el sitio del cáncer y el tejido circundante. La energía de la luz activa el agente fotosensible, provocando la producción de una toxina que se acumula en las células cancerosas y, por último, las elimina.

Investigadores de Nueva York realizaron hace poco un experimento clínico para evaluar los efectos de la terapia fotodinámica con dosis bajas en las mujeres con progresión del cáncer de seno a las paredes torácicas. Todas las pacientes habían fallado con el tratamiento anterior, el cual consistía de quimioterapia, radiación y/ o terapia hormonal para la progresión en las paredes del tórax. Seis meses después de la terapia fotodinámica, el 89% de las lesiones tratadas había desaparecido por completo, el 8% mostró un 50% de reducción sin un nuevo crecimiento y sólo el 3% de las lesiones no presentó respuesta. Sólo una lesión (de 102) creció a pesar del tratamiento. Todas las lesiones tratadas sanaron sin intervención médica o quirúrgica sin cicatrices o fribrosis.

Fase I de los experimentos: En la fase I de los experimentos clínicos se continúa con la evolución y la evaluación de los nuevos medicamentos de la quimioterapia en las pacientes con cánceres reincidentes. El propósito de la fase I de los experimentos es evaluar a los nuevos medicamentos con el fin de determinar la mejor forma de administrarlos y determinar si éstos presentan alguna actividad anticancer
ígena en las pacientes.


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