Cirugía para el cáncer de seno

Cirugía para el cáncer de seno

Información general

Para que el tratamiento del cáncer de seno tenga éxito, se necesita la participación y coordinación de varios enfoques diferentes de tratamiento. Esto se conoce como tratamiento con múltiples modalidades y puede consistir de cirugía, cirugía plástica, terapia con radiación, quimioterapia y/ o terapia hormonal. Casi todas las mujeres con cáncer de seno tendrán algún tipo de cirugía. La función de la cirugía en el manejo inicial del cáncer de seno es obtener una muestra para determinar un diagnóstico preciso, proveer el tratamiento local del cáncer y obtener otra información de diagnóstico para determinar la etapa de éste y saber si es necesario un tratamiento adicional.

El tratamiento local del cáncer de seno sólo es capaz de tratar a las células cancerosas localizadas en el seno y la axila. Este tratamiento se realiza con extirpación quirúrgica a una parte o a todo el seno y a los ganglios linfáticos en la axila con o sin tratamiento con radiación. Sin embargo, al momento de la cirugía, muchas pacientes con cáncer de seno ya han experimentado diseminación de las células cancerosas a través de la sangre y el sistema linfático a otras partes del organismo distantes del seno. Estas células cancerosas se conocen como micrometástasis y, con frecuencia, las pruebas disponibles en la actualidad no pueden detectarlas. La cirugía como terapia local no puede tratar la enfermedad metastásica y se requiere de un tratamiento sistémico adicional con quimioterapia y/ o terapia hormonal. Sin embargo, el tratamiento local con cirugía es el tratamiento primario para el cáncer de seno y la información que se obtiene durante la cirugía y otras pruebas determinan la probabilidad de conocer si el cáncer se diseminó y si se necesita un tratamiento adicional con quimioterapia o terapia hormonal.

Tratamiento quirúrgico primario del cáncer de seno invasivo

Evaluación del ganglio linfático axilar

Tratamiento quirúrgico primario del carcinoma ductal in situ (CDIS)

Reconstrucción quirúrgica del seno

Tratamiento quirúrgico primario del cáncer de seno invasivo

Para las pacientes con el cáncer de seno operable no metastásico, la primera fase del tratamiento es la extirpación quirúrgica del cáncer. El objetivo de esta cirugía es extirpar todo el cáncer dentro del seno y obtener información para el pronóstico que pueda determinar si se necesita una terapia adicional. La extirpación del cáncer dentro del seno puede realizarse mediante una mastectomía radical modificada o total (extirpación de todo el seno) o con cirugía preservadora del seno (tumorectomía), extirpando sólo el área del seno que contiene el tumor.

Por mucho tiempo, a las pacientes con el cáncer de seno se trataban con mastectomía radical, que involucra la extirpación completa del seno, los ganglios linfáticos axilares y la pared muscular del tórax bajo el seno. La mastectomía radical desfiguraba mucho y se asociaba con complicaciones significativas por la cirugía, que incluía menor movilidad del brazo, linfedema o inflamación del brazo, adormecimiento y pérdida de fuerza en el brazo. A través de los años setentas y ochentas los médicos hicieron un esfuerzo conjunto para realizar extirpaciones quirúrgicas del cáncer de seno más limitadas con el objetivo de reducir la desfiguración de las pacientes y las complicaciones de la cirugía. Este esfuerzo culminó en lo que se conoce como cirugía preservadora del seno. Esta cirugía se puede realizar en las pacientes con cánceres pequeños que se pueden extirpar con cirugía con un margen de tejido normal alrededor del cáncer.

Sin embargo, se sabe que las pacientes tratadas con cirugía preservadora del seno se encuentran con un riesgo mayor de reincidencia del cáncer en el tejido remanente del seno. Con el fin de disminuir el riesgo de la reincidencia local del cáncer en este tejido, se necesita terapia adicional con radiación después de la tumorectomía. Estudios clínicos que comparan a la cirugía preservadora del seno (tumorectomía más terapia con radiación) con la mastectomía como tratamiento primario en las pacientes con el cáncer de seno en las etapas I y II han demostrado que la cirugía preservadora del seno es equivalente a la mastectomía. Ambos enfoques representan una opción aceptable y, en la actualidad, son considerados normas asistenciales para los cánceres del seno en las etapas I y II.

Los cánceres primarios grandes (etapas IIIa-b) pueden ser difíciles de extirpar en su totalidad con cirugía. Las pacientes con estos cánceres, conocidos en conjunto como cánceres del seno localmente avanzados, pueden beneficiarse de la quimioterapia para reducir el cáncer antes de un intento de extirpación quirúrgica. El tratamiento preoperatorio llamado quimioterapia neoadyuvante se ha convertido en un tratamiento estándar para las mujeres con el cáncer de seno localmente avanzado y también se evaluó en etapas tempranas. Estudios clínicos que comparan a la quimioterapia neoadyuvante con la mastectomía seguida por la quimioterapia han demostrado que el número de pacientes elegibles para el tratamiento con cirugía preservadora del seno se puede incrementar después de la quimioterapia neoadyuvante. Esta quimioterapia no ha demostrado mejorar la supervivencia o reducir la reincidencia del cáncer comparada con la cirugía tradicional y con la cirugía más extensa seguida por la quimioterapia, pero ha demostrado resultados equivalentes.

Los tipos de cirugía que se pueden realizar como tratamiento primario del cáncer de seno se enumeran más adelante. La selección del procedimiento quirúrgico para el tratamiento inicial depende del tamaño y la localización del cáncer, del tamaño del seno y de cómo la paciente se siente con respecto a la preservación del seno. Estudios clínicos que compararon a la mastectomía con la cirugía preservadora del seno con irradiación a éste demuestran que ambas terapias producen tasas idénticas de supervivencia para los cánceres pequeños del seno.

A continuación le presentamos la lista de los términos utilizados para describir a las cirugías del cáncer de seno:

Tumorectomía: La extirpación de sólo el tejido canceroso dentro del seno y un margen de tejido normal.

Mastectomía parcial (segmentada): La extirpación de un cuarto o más del seno y el recubrimiento sobre la pared torácica. Ésta puede incluir la extirpación de los ganglios linfáticos bajo el brazo en la axila.

Mastectomía simple o total: La extirpación de todo el seno, pero no de los ganglios linfáticos en la axila bajo el brazo.

Mastectomía radical modificada: La extirpación de todo el seno y los ganglios linfáticos en la axila bajo el brazo.

Mastectomía radical: Extirpación extensa de todo el seno, los ganglios linfáticos bajo el brazo en la axila y el músculo de la pared torácica bajo el seno.

¿Mastectomía o cirugía preservadora del seno? En la actualidad, la mayoría de las mujeres con cánceres pequeños puede elegir someterse ya sea a la cirugía preservadora del seno o a la mastectomía simple. La decisión acerca del tipo de cirugía depende en gran medida de las preferencias personales. Las mujeres que se han tratado con anterioridad el seno afectado con radiación, que tienen múltiples localizaciones del cáncer en el seno, que tienen cáncer en el margen quirúrgico de la muestra o que tienen un estado desconocido de los márgenes en la muestra quirúrgica, pueden experimentar un mejor resultado si se tratan con mastectomía, por lo que deben analizarlo con su médico.

La reconstrucción del seno es, por lo general, más fácil de realizar en las mujeres que se han sometido a mastectomía que en aquellas con tumorectomía. Aunque la tumorectomía preserva más al seno, requiere de tratamiento con terapia con radiación después de la cirugía. Dependiendo del tamaño del cáncer extirpado dur
ante la tumorectomía, el contorno del seno puede ser diferente al normal y el tamaño del seno puede ser menor que el seno opuesto por la cantidad del tejido que se extirpó del seno. La cirugía reconstructiva de seno puede ser más difícil de realizar después de la tumorectomía debido a la terapia con radiación administrada. Las mujeres tratadas con mastectomía no requieren, por lo general, de un tratamiento adicional con terapia con radiación al seno. Sin embargo, muchas pacientes aún requieren de terapia con radiación en la axila a pesar de la mastectomía. Las mujeres tratadas con mastectomía pueden elegir someterse a una reconstrucción del seno con varias técnicas analizadas más adelante o, en cambio, pueden elegir usar una prótesis de seno.

A pesar de la extirpación del cáncer primario con cirugía y/ o radiación, algunas pacientes experimentarán reincidencia del cáncer de seno. La reincidencia de este cáncer ocurre porque las pacientes presentan una diseminación indetectable del cáncer fuera del seno. Los médicos se refieren a este cáncer indetectable como micrometástasis, por lo que se realizan pruebas adicionales para determinar si existe una alta posibilidad de reincidencia del cáncer después del tratamiento primario con cirugía y/ o radiación, de manera que se pueda administrar un tratamiento adicional apropiado para la paciente. Establecer si el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos bajo el brazo (axila) determina el pronóstico de la paciente y si se necesita un tratamiento adicional.

Evaluación de los ganglios linfáticos axilares

La evaluación de los ganglios linfáticos de la axila para detectar la presencia de las células cancerosas del seno es el pronosticador individual más útil para determinar la reincidencia del cáncer y para conocer la necesidad de un tratamiento sistémico adyuvante. Mientras más grande sea el número de ganglios linfáticos axilares involucrados con cáncer es mayor la posibilidad de reincidencia del cáncer. El determinar el número de ganglios linfáticos involucrados con cáncer se lleva a cabo al momento del tratamiento quirúrgico primario para el tratamiento del cáncer de seno. El procedimiento estándar es realizar la disección y la extirpación de un número de ganglios. La disección de ganglios linfáticos axilares se asocia con efectos secundarios significativos, incluidos la disminución en la movilidad del brazo, la inflamación intermitente conocida como linfoedema y el adormecimiento y pérdida de fuerza en el brazo.

Evaluación del ganglio centinela

Debido a que las complicaciones de la disección de los ganglios linfáticos axilares pueden llegar a ser debilitadoras, se creó y refinó una nueva estrategia en los experimentos clínicos. Esta estrategia incorpora la extirpación de sólo el ganglio linfático centinela para determinar la extensión de la diseminación del cáncer. Debido a que el ganglio linfático centinela (GLC) recibe el drenaje inicial del cáncer, éste tiene más posibilidades de contener células cancerosas si el cáncer está diseminado. Por lo tanto, se puede evitar extirpar otros ganglios linfáticos axilares de forma innecesaria si no hay células cancerosas presentes en el GLC . Esta práctica elimina de forma virtual las complicaciones asociadas a la disección estándar de los ganglios axilares.

Es imperativo la identificación correcta del GLC para que este procedimiento produzca resultados precisos. Para realizar la evaluación del ganglio centinela, el cirujano inyecta un colorante azul o una sustancia radiactiva en el área inmediata que comprende el cáncer antes de la cirugía. Entonces, durante la cirugía, el cirujano identificará los ganglios que contienen el colorante azul (mediante visualización directa) o la sustancia radioactiva (a través de una sonda manual que detecta radioactividad), indicando la recolección del drenaje del cáncer. Se determina como GLC el (los) ganglio(s) que recolecta(n) la sustancia inyectada y luego se extirpa(n). Si el ganglio linfático no contiene cáncer, los otros ganglios linfáticos no se extirpan.

En un estudio clínico reciente, se evaluó la exactitud de estos métodos al identificar el GLC en más de 800 pacientes con cáncer de seno. Los cirujanos usaron técnicas involucrando una sustancia de contraste o radioactiva o ambas. Después de extirpar y probar el ganglio centinela, se realizó la disección estándar de ganglios linfáticos axilares y los resultados se usaron como referencia para determinar la exactitud de la disección del GLC . En promedio, se identificaron más de dos GLC cuando se emplearon ambas técnicas, en comparación con un promedio de 1,5 GLC cuando sólo se utilizó una técnica. Cuando se utilizaron ambas técnicas, menos del 6% de las biopsias de GLC fue incorrecta. Por otra parte, cuando se usó una sola técnica, cerca del 12% de las biopsias del GLC fue incorrecta. El noventa por ciento del GLC se identificó con exactitud cuando se usaron ambas técnicas. En la actualidad, se encuentra en curso un experimento clínico grande para identificar la técnica clínica más efectiva para identificar de forma correcta el GLC y determinar de forma más precisa las medidas de laboratorio para la lectura exacta de los resultados del GLC .

Debido a que la disección del GLC es un procedimiento clínico relativamente nuevo, la experiencia del cirujano en la realización de este procedimiento es crucial en la exactitud que provean los resultados. Es imperativo que las pacientes que decidan someterse a una disección del GLC le pregunten a su cirujano qué tan exacto es el procedimiento en su institución. Cuando el ganglio linfático centinela es evaluado por un cirujano experimentado en este procedimiento y se encuentra que no contiene cáncer, hay menos del 5% de posibilidades que los otros ganglios linfáticos contengan cáncer. Aunque hoy en día se recomienda que se realice la disección de todos los ganglios linfáticos axilares en las pacientes con el ganglio centinela positivo, esta práctica se encuentra evaluándose de nuevo. La disección de los ganglios linfáticos axilares se justifica sólo si ésta mejora las posibilidades de supervivencia o si influye en la decisión del tratamiento.

Tratamiento quirúrgico primario del carcinoma ductal in situ invasivo (CDIS)

Debido a los avances en la detección y la terapia del cáncer, las opciones de tratamiento para las mujeres con CDIS son muchas. En el pasado, se recomendaba una mastectomía. Se han logrado tasas de curación del 98 al 99% con este tratamiento. Las reincidencias se presentan rara vez en la axila, en el seno opuesto o en lugares distantes. Debido al éxito del tratamiento, en tiempo reciente los médicos empezaron a utilizar la cirugía preservadora del seno para tratar con éxito el CDIS.

La disección de los ganglios linfáticos axilares no se realiza de rutina debido a que el CDIS es un precáncer o un cáncer en la etapa temprana. Es muy improbable que el cáncer se disemine a los ganglios linfáticos axilares y la mayoría de los estudios indica que cerca del 4% de las pacientes tiene un compromiso de ganglios linfáticos axilares con el cáncer. Es difícil determinar cuáles pacientes deben someterse a una disección de los ganglios linfáticos axilares, sin embargo; la mayoría de los médicos recomienda que las pacientes con CDIS extenso o aquellas con un grado alto de comedocarcinoma deberían considerar la disección de los ganglios linfáticos axilares.

Mastectomía total: Se asocia con una tasa alta de curación cercana al 98-99% y no requiere de tratamiento adicional para el seno afectado.

Cirugía preservadora del seno con radiación: Aunque no se han realizado experimentos aleatorios, en los últimos 30 años la cirugía preservadora del seno se ha utilizado con éxito para tratar el CDIS. En la actualidad, el objetivo del tratamiento para las mujeres con CDIS es la conservación del seno, con un efecto cosmético óptimo y pocos riesgos de invasión posteri
or o reincidencia del cáncer in situ. Los estudios clínicos actuales sugieren que las mujeres tratadas de esta forma pueden presentar un riesgo menos alto de reincidencia del cáncer que las tratadas con mastectomía; sin embargo, el riesgo de muerte por complicaciones del cáncer de seno es probable sólo en el 2 a 3% a 10 años, pero puede ser mayor entre los 15 y 20 años.

Después de la cirugía de preservación del seno, las tasas de reincidencia parecen estar relacionadas con la cantidad del tejido saludable alrededor del cáncer extirpado durante la cirugía (margen). Existe el consenso de que una cirugía adecuada incluye 10 milímetros o más de margen entre el CDIS y el tejido normal. La cirugía preservadora del seno se recomienda para la mayoría de las mujeres con cánceres pequeños (2-3 centímetros) con márgenes de 10 milímetros o mayores o con cáncer de grado nuclear intermedio. En la actualidad, la mastectomía se reserva para la minoría de las mujeres con cánceres grandes, con múltiples áreas con CDIS o para las mujeres que no se pueden someter a la terapia con radiación.

Para algunas pacientes con cánceres pequeños y márgenes amplios, la cirugía sola puede ser curativa, con una tasa de reincidencia muy baja. Sin embargo, por lo general, a la mayoría de las pacientes que se someten a una tumorectomía es muy probable que se les aconseje recibir terapia con radiación con o sin tratamiento hormonal para prevenir al máximo las reincidencias.

Reconstrucción e implante quirúrgico del seno

La cirugía de reconstrucción del seno se ha refinado y puede realizarse con éxito en casi todas las mujeres tratadas con mastectomía. El objetivo de la reconstrucción quirúrgica del seno es crear un seno que esté a la par con el otro seno. Esto se puede realizar mediante un implante de seno o la reconstrucción real del seno con tejido de la misma paciente. La cirugía reconstructiva del seno se puede realizar rápido después de la mastectomía o se puede retardar por algún tiempo. Si se necesita un tratamiento con quimioterapia después de la mastectomía, muchos médicos prefieren retardar la reconstrucción, de forma que se pueda iniciar el tratamiento con quimioterapia y los efectos de ésta no afecten la capacidad de cicatrización de la reconstrucción.

En la actualidad, las mujeres pueden elegir realizar la reconstrucción con un implante sintético o con un tejido propio o pueden elegir no llevar a cabo la reconstrucción. Encuestas de mujeres con cáncer de seno señalan que la mayoría de las éstas sabe si desean someterse a la reconstrucción al momento de la cirugía. Esto es importante porque permite a la paciente incluir un cirujano plástico como parte del equipo de tratamiento e incorporar el método de reconstrucción del seno dentro del plan de tratamiento general.

Reconstrucción del seno con implantes: El método más sencillo de reconstrucción del seno es mediante el uso de implantes sintéticos. Durante este procedimiento se inserta un implante que se aproxime en forma y tamaño al otro seno a través de la incisión de la mastectomía, bajo los pectorales mayores (músculos del tórax). El implante quirúrgico es relativamente sencillo y puede realizarse al momento de la cirugía inicial o retardarse hasta que se complete todo el tratamiento. La cirugía de implante agrega unos 30 minutos al tiempo de la mastectomía o requiere de 1 1/2 hora si se retarda y se realiza como un procedimiento quirúrgico separado. La recuperación del implante quirúrgico es, por lo general, más rápida después de la reconstrucción inmediata que la que se retarda.

El procedimiento de la cirugía de implante requiere, por lo general, que el cirujano inserte un expansor temporal de tejido bajo el músculo pectoral con el fin de estirar el músculo y la piel sobre la pared torácica. El expansor de tejido contiene una abertura o un puerto similar a una válvula a través de la cual se pueden inyectar pequeñas cantidades de solución salina (agua salada). Cada una o dos semanas se inyecta esta solución en el expansor hasta que llega a un tamaño similar al del implante. Debido a que la expansión se realiza de manera gradual, es mínimo el dolor o la molestia que se asocia al procedimiento. Cuando el tejido se ha expandido al punto donde se puede acomodar el implante del seno, el expansor se reemplaza con el implante permanente. En caso de que no haya suficiente piel para cubrir el implante o ésta se haya lesionado por la radiación y no sea posible su expansión, el cirujano puede retirar una sección circular del músculo y la piel de la espalda que permanece unida a una porción de la piel o pedículo. Éste contiene el suministro de sangre para el colgajo, por lo que este procedimiento se conoce como colgajo dorsal ancho. Éste se introduce bajo la piel y se saca a través de la abertura en el tórax donde se sutura sobre el sitio de la mastectomía. Entonces, el implante se puede ubicar bajo el músculo para completar la reconstrucción. Este procedimiento es más complicado que la simple inserción del implante y deja una cicatriz en la espalda y existe la posibilidad de problemas en el hombro debido a que se ha extirpado la porción de músculo que se requiere para el movimiento. Este procedimiento produce, por lo general, un mejor resultado que un implante, sobre todo en las mujeres con senos grandes o aquellas que han recibido con anterioridad un tratamiento con radiación. Se necesita analizar con cuidado con su médico los riesgos y los beneficios de varios procedimientos de implante con el fin de lograr los mejores resultados.

Hoy en día existen dos tipos de implantes disponibles para la reconstrucción del seno en los Estados Unidos. Los implantes de gel de silicona han generado una gran controversia con respecto a su seguridad debido al interrogante de que si pueden desencadenar ciertas enfermedades del tejido conectivo y autoinmune. En el 1992, la Administración de Drogas y Alimentos restringió el uso de los implantes de silicona con el fin de evaluar si éstos, en realidad, se asociaban con condiciones autoinmunes. Las pacientes que deseaban cirugía reconstructiva con implantes de gel de silicona después de la mastectomía tuvieron acceso a experimentos clínicos. Los estudios realizados hasta ahora no han logrado demostrar un incremento en el riesgo de la enfermedad autoinmune entre las pacientes con implante de silicona, aunque el seguimiento es relativamente corto. Es importante mencionar que en otros países estos implantes de silicona no se han sacado del mercado. El segundo tipo de implante es un implante de solución salina que no se ha asociado con ningún riesgo. En caso de que este implante presente poros, el organismo absorbe la solución salina y es inofensiva. Muchas mujeres prefieren los implantes de gel de silicona a los implantes rellenos con solución salina debido a que la silicona tiene una sensación más similar al tejido del seno.

Reconstrucción del seno con tejido propio: La reconstrucción del seno con tejido propio utiliza este tejido para construir un abultamiento que se siente y se parece al seno natural. Ésta es una cirugía mayor, comparada con los implantes de seno y requiere de muchas horas en la sala de cirugía y se asocia con las complicaciones inmediatas de cualquier operación. Hoy en día se utilizan dos técnicas principales para la reconstrucción del seno con tejido propio. Éstas son el colgajo transverso y el colgajo libre.

El colgajo transverso (músculo abdominal transverso recto) utiliza el tejido que se toma del abdomen de la mujer. Se toma el tejido que contiene una sección de piel, la grasa subyacente y una porción del músculo abdominal, excepto por uno o dos pedículos de tejido que permanecen unidos al abdomen. Este tejido sirve como suministro de sangre para el colgajo que se usará para reconstruir el seno nuevo. El colgajo se introduce bajo la pared abdominal hacia el tórax y luego se rota para hacerlo corresponder con la herida de la mastectomía. Se suavizan los
bordes mediante la unión de los bordes de la incisión del seno al colgajo. El procedimiento del colgajo transverso crea así un seno con textura natural muy similar al normal. Los efectos secundarios que se asocian con el procedimiento del colgajo transverso pueden incluir debilidad abdominal y un incremento en el riesgo de exhibir una hernia abdominal, que es un abultamiento del tejido interno a través de una debilidad en la pared abdominal.

El colgajo libre o transverso libre, utiliza una porción de grasa y piel que se retira en su totalidad del abdomen, lo que ocasiona el que sea necesario proporcionar un suministro de sangre al tejido. Esto requiere de un cirujano especializado en microcirugía que una el suministro de los vasos sanguíneos en el colgajo a aquellos en la pared del tórax. Este procedimiento es técnicamente más difícil de realizar que el del colgajo transverso.

Continúa en desarrollo y refinamiento la cirugía reconstructiva que utiliza implantes de seno, reconstrucción con tejido propio y otras técnicas quirúrgicas nuevas con el fin de lograr la mejor reconstrucción del seno para las mujeres que elijan este procedimiento. Cada una de las técnicas disponibles en la actualidad cuenta con ventajas y desventajas que son únicas para las circunstancias de cada paciente. Las mujeres que desean someterse a una cirugía de reconstrucción del seno deberán evaluar estas opciones con un cirujano plástico calificado para asegurarse de obtener un resultado satisfactorio.

El procedimiento nuevo conocido como mastectomía con conservación de piel se encuentra en evolución en varios programas de oncología quirúrgica en los Estados Unidos. Este procedimiento extirpa todo el tejido del seno de forma similar a una mastectomía, pero conserva intacta la piel que cubre el seno y su capacidad de albergar grasa y músculo provenientes de otras parte del cuerpo. El procedimiento es más difícil que una mastectomía tradicional debido a que el cirujano debe realizar en el seno una pequeña incisión del tamaño de una moneda de medio dólar y luego retirar todo el tejido dentro del seno. Cuando se hace de forma correcta, existe una pequeña cavidad de piel que puede llenarse con grasa y músculo que se toman de la espalda o el abdomen de la mujer. Debido a que la cirugía utiliza grasa que se toma del tejido de la mujer, el seno construido se comporta de la misma forma que el otro cuando éste gana o pierde peso.


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