Terapia con radiación para el cáncer de seno

Terapia con radiación para el cáncer de seno

Información general

El objetivo de la terapia con radiación en el seno es eliminar las células cancerosas que de alguna forma persistieron después de la terapia y causaron la recaída local del cáncer en el seno, alrededor de la pared del tórax o en la axila. La terapia con radiación usa rayos X de gran potencia para eliminar las células cancerosas que permanecen en el seno o en los ganglios linfáticos circundantes después de la cirugía. La terapia con radiación casi siempre se utiliza como parte de la estrategia general de preservación del seno debido a que la radiación disminuye el riesgo del cáncer local reincidente y mejora la supervivencia. La terapia con radiación se administra al seno y a los ganglios linfáticos circundantes desde una máquina fuera del organismo y se denomina terapia con radiación de haz externo. Por lo general, los tratamientos se administran a diario, por un período de 5 a 6 semanas y se administra un tratamiento adicional de radiación concentrada llamada refuerzo, directo a una pequeña área del seno donde se encontró el cáncer.

Entre los efectos secundarios de la terapia con radiación se encuentran la hinchazón o pesadez del seno, cambios en la piel similares a las quemaduras de sol y fatiga. Los cambios en el seno y la piel tienden a desaparecer en 6 a 12 meses; sin embargo, en algunas mujeres el seno se puede reducir o afirmarse después de la terapia con radiación. El tamaño del seno y el deseo de las mujeres de someterse a cirugía reconstructiva del seno son consideraciones importantes que se deben tener en cuenta antes de recibir el tratamiento con radiación.

Carcinoma ductal in situ (CDIS)

Las pacientes con CDIS que se trataron con mastectomía no necesitan tratamiento con terapia con radiación. La terapia con radiación después de la tumorectomía disminuye el riesgo de la reincidencia del cáncer. En un estudio clínico, 818 mujeres con CDIS y con un margen quirúrgico negativo se trataron con radiación al seno o sin ninguna terapia adicional después de la tumorectomía. Ocho años después del tratamiento, la reincidencia del cáncer invasivo fue de 3.9% para las pacientes tratadas con la terapia con radiación y de 13,4% para las que no la recibieron.

Cáncer de seno en la etapa I

A las pacientes con el cáncer de seno en la etapa I ganglio negativo tratadas con cirugía preservadora del seno mediante una tumorectomía, se les recomienda en la actualidad que reciban tratamiento adicional con terapia con radiación. Esta recomendación se basa en 4 estudios clínicos que compararon de forma directa la tumorectomía con la tumorectomía más el tratamiento con radiación. Estos estudios hallaron que las pacientes tratadas con la combinación de la tumorectomía más la radiación presentaban resultados clínicos superiores. Otros estudios clínicos demostraron que las pacientes tratadas con la tumorectomía sin la terapia con radiación son más propensas a experimentar reincidencia del cáncer que las tratadas con la combinación de la cirugía preservadora del seno y la radiación.

La terapia con radiación estándar seguida de una tumorectomía consiste de una dosis limitada de radiación (50 Gy) a todo el seno afectado. Aunque este tratamiento permite resultados a largo plazo similares a aquellos de la mastectomía, las mujeres menores de 50 años experimentan tasas altas de reincidencia local después de este régimen de tratamiento comparado con la contraparte de más edad. Los investigadores han teorizado que un refuerzo de radiación dirigido sólo al área en la cual el cáncer se extirpó, debe reducir las tasas de reincidencia local, sobre todo en las pacientes jóvenes.

La Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer ( The European Organization for Research and Treatment of Cancer) realizó un experimento clínico para evaluar a 5.318 mujeres diagnosticadas con cáncer de seno en las etapas I ó II que se sometieron a una tumorectomía seguida por la dosis estándar de radiación. A casi la mitad de las pacientes se les administró una pequeña dosis adicional de radiación (16 Gy) al área donde se localizó el cáncer, mientras que a la otra mitad no se le dio un tratamiento adicional. Los datos indicaron que la dosis adicional de radiación en el sitio donde se extirpó el cáncer redujo la tasa general de reincidencia local casi en el 50%. Las mujeres de 40 años de edad y más jóvenes mostraron grandes beneficios, presentándose reincidencia local sólo en el 10,2% de las pacientes que recibieron radiación adicional, en comparación con el 19,5% de aquellas que recibieron el tratamiento estándar. Las tasas de supervivencia en general y la manifestación de metastásis distantes fueron similares si las mujeres recibieron un refuerzo adicional de radiación o terapia estándar. Los efectos secundarios, incluidos los resultados cosméticos y la fibrosis (formación de cicatriz en el tejido), no se afectaron con la radiación adicional.

Las pacientes con cáncer de seno en la etapa I ganglio negativo tratadas con la mastectomía por lo general no requieren de tratamiento adicional local con terapia con radiación. Sin embargo, algunas pacientes tratadas con mastectomía pueden presentar un mayor riesgo de reincidencia local del cáncer. En estos casos, la función de la terapia con radiación para prevenir la reincidencia del cáncer local debe ser analizada con el oncólogo que la atiende. Los cánceres de ganglio negativo con un riesgo alto de reincidencia local incluyen cánceres que involucran el margen de resección.

Cáncer de seno en las etapas II-III

Las pacientes con el cáncer de seno en la etapa II ganglio negativo tratadas con cirugía preservadora del seno mediante una tumorectomía están recomendadas en la actualidad para recibir un tratamiento adicional con terapia con radiación debido a que la radiación disminuye el riesgo de la reincidencia local del cáncer y mejora la supervivencia.

La función de la terapia con radiación después de la mastectomía en las mujeres con cáncer de seno en las etapas II ó III es algo controversial. En un análisis de muchos estudios clínicos que se inició antes de 1985 se encontró que la radiación disminuía el riesgo de la reincidencia local del cáncer en el 67% y disminuía el riesgo de muerte por cáncer de seno en el 6% pero no mejoraba la supervivencia. La supervivencia no mejoró debido a que las pacientes tratadas con radiación murieron por otras razones. Estas muertes ocurrieron, sobre todo, por problemas cardiacos en las pacientes de edad avanzada, que pudo haber sido un efecto secundario tardío por el tratamiento con radiación. Debido a estos análisis, la terapia con radiación no es, por lo general, recomendada para las mujeres con el cáncer de seno en las etapas II ó III que se trataron con mastectomía.

La terapia con radiación estándar seguida de una tumorectomía consiste de una dosis limitada de radiación (50 Gy) a todo el seno afectado. Aunque este tratamiento permite resultados a largo plazo similares a aquellos de la mastectomía, las mujeres menores de 50 años experimentan tasas altas de reincidencia local después de este régimen de tratamiento comparado con la contraparte de más edad. Los investigadores han teorizado que un refuerzo adicional de radiación dirigido sólo al área en la cual el cáncer se extirpó debe reducir las tasas de reincidencia local, sobre todo en las pacientes más jóvenes.

La Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer realizó un experimento clínico para evaluar a 5.318 mujeres diagnosticadas con cáncer de seno en las etapas I ó II que se sometieron a una tumorectomía seguida por la dosis estándar de radiación. A casi la mitad de las pacientes se les administró una pequeña dosis adicional de radiación (16 Gy) al área donde se localizó el cáncer, mientras que a la otra mitad no se
le dio tratamiento adicional. Los datos indicaron que la dosis adicional de radiación en el sitio donde se extirpó el cáncer redujo la tasa general de reincidencia local casi en el 50%. Las mujeres de 40 años de edad y más jóvenes mostraron grandes beneficios presentándose reincidencia local sólo en el 10,2% de las pacientes que recibieron radiación adicional, en comparación con el 19,5% de aquellas que recibieron el tratamiento estándar. Las tasas de supervivencia en general y la manifestación de metastásis distantes fueron similares si las mujeres recibieron un refuerzo adicional de radiación o terapia estándar. Los efectos secundarios, incluidos los resultados cosméticos y la fibrosis (formación de cicatriz en el tejido), no se afectaron con la radiación adicional.

A finales de 1997, se publicó en el New England Journal of Medicine los resultados de dos estudios clínicos que evaluaron el tratamiento con mastectomía seguido por quimioterapia con o sin radiación en las mujeres premenopáusicas con cáncer de seno en las etapas II y III. En ambos estudios las mujeres que se trataron con radiación después de la mastectomía y quimioterapia, vivieron por un período mayor y fueron menos propensas a manifestar reincidencia del cáncer. La terapia con radiación disminuyó el riesgo de muerte por cáncer cerca del 33%. La probabilidad de supervivencia a 10 años a partir del tratamiento se incrementó de 54 a 64% y de 45 a 54% en los dos estudios, respectivamente. No se reportaron efectos secundarios importantes por la terapia con radiación. En la actualidad, crece más la evidencia que apoya el uso de la radiación después de la cirugía y la quimioterapia en las mujeres con cáncer de seno en las etapas II ó III. Ciertos grupos de mujeres que de quienes se sabe que se encuentran en un riesgo alto de reincidencia local del cáncer de seno deben considerar con mucha seriedad la terapia con radiación. Entre estos grupos están:

  • Mujeres con cáncer mayor de 5 centímetros en la dimensión mayor
  • Mujeres con 4 o más ganglios linfáticos axilares involucrados
  • Mujeres con cáncer que afecta el margen de resección

¿Cuál es la secuencia óptima de la radiación en el cáncer de seno en las etapas I-III?

El tiempo o la secuencia de la terapia con radiación puede ser importante. En un estudio clínico extenso se consideró la pregunta de si la terapia con radiación se debe administrar antes o después de la quimioterapia seguida por la cirugía de preservación del seno. Después de la cirugía de preservación del seno, la mitad de las pacientes se trató con quimioterapia seguida por radiación y la otra mitad se trató con radiación seguida por quimioterapia. Las pacientes tratadas con quimioterapia seguida por radiación presentaron mayores posibilidades de sobrevivir 5 años a partir del tratamiento, que las pacientes tratadas con radiación seguida por quimioterapia. Las pacientes tratadas con quimioterapia sobrevivieron por más tiempo debido a que ellas eran menos propensas a experimentar reincidencia sistémica (metástasis) del cáncer. Sin embargo, las pacientes tratadas con radiación fueron primero menos propensas a experimentar reincidencia local del cáncer.

Es mucho más fácil tratar la reincidencia local del cáncer que la reincidencia sistémica de éste y esto puede explicar por qué las pacientes tratadas con quimioterapia seguida por radiación presentaron mejor supervivencia, en comparación con las pacientes tratadas con radiación seguida por quimioterapia. Otra explicación adicional es que la administración de la terapia con radiación antes del tratamiento de la quimioterapia para la enfermedad sistémica puede afectar de forma adversa la capacidad del médico para administrar el tratamiento de quimioterapia. Aunque la secuencia del tratamiento se somete a continua evaluación, los datos actuales sugieren que el tratamiento estándar del cáncer de seno fuera del contexto de estudio clínico debe incluir en definitiva la cirugía primero seguida por la quimioterapia sistémica y, por último, la radiación. La terapia hormonal se puede iniciar durante o después de la terapia con radiación. Una excepción notable a esta secuencia son las pacientes con cáncer de seno avanzado de forma local. En estas pacientes, la administración de la quimioterapia antes de la cirugía (neoadyuvante) puede ayudar a la conservación del seno.

Cáncer de seno en la etapa IV o reincidente

La terapia con radiación también puede desempeñar una función importante en las mujeres con el cáncer de seno en la etapa IV o reincidente. La quimioterapia y el tratamiento hormonal son el soporte principal para las mujeres que presentan cáncer de seno en la etapa IV al momento del diagnóstico. El control local de erradicación del cáncer de seno presenta menos impacto en los resultados de las pacientes debido a que la mayor causa de falla del tratamiento es la reincidencia sistémica del cáncer. Por lo tanto, la terapia con radiación al seno involucrado no se recomienda, por lo general, para las pacientes que reciben terapia quimiohormonal sistémica para el cáncer de seno metastásico.

Los tratamientos más recientes con quimioterapia agresiva para el cáncer de seno en la etapa IV reportaron producir una supervivencia a largo plazo sin reincidencia del cáncer del 15 al 20% de las mujeres. Debido a que estas mujeres no experimentaron una reincidencia sistémica del cáncer, la prevención del cáncer reincidente en el seno o los ganglios linfáticos es de mucha importancia. En tiempo reciente se reportaron los resultados de un estudio clínico de mujeres con cáncer de seno en la etapa IV que lograron una remisión completa con la quimioterapia seguida por dosis altas de quimioterapia, trasplante autólogo de células madre y radiación al seno, e hizo surgir la pregunta de que si la radiación puede ser beneficiosa en las mujeres con cáncer de seno en la etapa IV en remisión completa.

En este estudio, las pacientes en remisión completa tratadas con terapia con radiación presentaron tasas bajas de recaída y presentaron mayores posibilidades de sobrevivir sin evidencia de reincidencia del cáncer, que las mujeres que no se trataron con la terapia con radiación. Las posibilidades de recaída fueron de 36% en las pacientes no tratadas con radiación, en comparación con el 19% en las pacientes tratadas con radiación. El treinta y uno por ciento de las pacientes tratadas con radiación sobrevivió sin evidencia de reincidencia del cáncer 4 años después del tratamiento, en comparación con el 21% de las pacientes que no se trató con radiación. Las pacientes tratadas con radiación también presentaban mayores posibilidades de vivir más, con una supervivencia del 30% a los 4 años del tratamiento, en comparación con sólo el 16% de las pacientes que no se trató con radiación.

Aunque este estudio clínico no se diseñó para evaluar la función de la terapia con radiación en las pacientes que logran una remisión completa a la quimioterapia, el tratamiento de consolidación con la terapia con radiación después de la quimioterapia indujo remisiones clínicas en las mujeres con el cáncer de seno en la etapa IV y parece reducir el riesgo de reincidencia del cáncer y podría mejorar las posibilidades de supervivencia en general de las pacientes. Se necesitará diseñar estudios clínicos futuros para evaluar de una manera más formal la función de la radiación en las pacientes con el cáncer de seno en la etapa IV.

Radiación como paliativo

La terapia con radiación también puede desempeñar una función importante al proveer alivio de los síntomas del cáncer de seno avanzado. Las pacientes que manifiestan cáncer metastásico en los huesos, la piel, los ganglios linfáticos seleccionados y otros sitios pueden lograr una remisión completa cuando se tratan con radiación en el sitio de la reincidencia del cáncer. Si se utiliza temprano, la radiación puede aliviar los síntomas del cán
cer y prevenir fracturas óseas.


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