Cáncer pulmonar de células no pequeñas en la etapa II

Cáncer pulmonar de células no pequeñas en la etapa II

Información general

El cáncer pulmonar de células no pequeñas (NSCLC, por sus siglas en inglés) en la etapa II se localiza en un solo pulmón y puede afectar los ganglios linfáticos del mismo lado del tórax sin incluir a los ganglios linfáticos del mediastino. Para los pacientes diagnosticados con NSCLC en la etapa II, el principal apoyo del tratamiento es la extirpación quirúrgica del cáncer. El objetivo inicial de los médicos es determinar si el cáncer se puede extirpar con cirugía y qué tan bien se puede tolerar la cirugía. En general, la extirpación quirúrgica de los cánceres en la etapa II tiene como resultado más del 25 al 35% de los pacientes sin evidencia de reincidencia del cáncer a los 5 años siguientes al tratamiento. Otros factores, tales como el tamaño y la localización específica del cáncer, pueden mejorar o disminuir las posibilidades de curación.

La administración de quimioterapia después de la cirugía, a la que se hace referencia como terapia adyuvante, es una técnica que está ganando aceptación en el tratamiento del carcinoma no microcítico del pulmón (NSCLC). La evidencia de 2 ensayos, presentadas en la reunión anual de la American Society of Clinical Oncologhy sugiere que la quimioterapia adyuvante después de la cirugía parece mejorar la supervivencia de los pacientes con NSCLC.

A continuación se presenta una visión general del tratamiento para etapa II NSCLC. El tratamiento puede consistir en cirugía, radiación, quimioterapia, terapia biológica o una combinación de estas técnicas. Los tratamientos combinados utilizan dos o más técnicas y son reconocidos cada vez más por su importancia al incrementar las probabilidades de curación o prolongar la supervivencia de los pacientes. En algunos casos, la participación en un ensayo clínico que utilice nuevas terapias innovadoras, puede proporcionar el tratamiento más promisorio. Las circunstancias únicas de cada paciente pueden influenciar en la aplicación de tratamientos y en si el paciente decide o no recibir el tratamiento. Los beneficios potenciales de la atención combinada, la participación en un ensayo clínico o los tratamientos estándar deben ser sopesados cuidadosamente frente a los riesgos potenciales. La información que se encuentra en este sitio web está destinada a ayudar en la educación de los pacientes sobre las opciones de tratamiento y facilitar el proceso de decisión.

Cirugia

La extirpación quirúrgica del cáncer puede lograrse al eliminar el pulmón completo (pneumonectomía), un lóbulo del pulmón (lobectomía), o un segmento aún más pequeño del pulmón (segmentectomía). En general, mientras menos se extirpe del pulmón, habrá mayor preservación de la función pulmonar y menor riesgo de efectos secundarios importantes de la cirugía. Por el otro lado, si se extirpa una parte demasiado pequeña del pulmón, hay un riesgo aumentado de la recurrencia local del cáncer. Actualmente, la mayoría de los médicos recomiendan una lobectomía. Otros factores que pueden influir en el tipo de cirugía que se realice, y en los efectos secundarios asociados a la cirugía, son la condición general del paciente, su edad y la localización del cáncer. Antes de la cirugía, el paciente y el cirujano deben hablar cuidadosamente sobre los riesgos y los beneficios de extirpar el cáncer.

Cuando la cirugía se lleva a cabo a pacientes con un NSCLC en la etapa temprana, los médicos muchas veces extirpan los nódulos linfáticos y los envían al laboratorio para determinar si contienen células cancerosas. El número de nódulos linfáticos que se extirpan se basa muchas veces en la preferencia del médico. Los resultados de un estudio reciente, llevado a cabo por investigadores en Nueva York, indican que los pacientes con un número mayor de nódulos linfáticos tomados como muestra pueden ser clasificados en una etapa de manera más exacta, y recibir tratamiento más apropiado, lo que ultimadamente lleva a una supervivencia mejorada total y libre de cáncer. Estos investigadores sugieren que se deben extirpar quirúrgicamente 6 o más nódulos linfáticos en todos los pacientes con NSCLC en etapa I en los que se lleva a cabo cirugía para extirpar el cáncer.

Radioterapia

Algunos pacientes con cáncer del pulmón no pueden someterse a cirugía para extirpar su cáncer. La edad avanzada, y otras consideraciones médicas como la enfermedad cardiaca y una capacidad pulmonar disminuida hacen que soportar la cirugía sea más difícil para tales pacientes. En estos pacientes, la determinación de la etapa del cáncer puede ser relativamente precisa, mediante el uso de técnicas de escáner, incluyendo la tomografía de emisión de positrones (PET), y muchas veces se les ofrece la radioterapia como tratamiento contra el cáncer.

Dos estudios han demostrado que los pacientes con NSCLC en etapa I o II que no pueden, o no desean, pasar por un procedimiento quirúrgico pueden ser tratados con radioterapia solamente. Uno de estos dos estudios fue una extensiva revisión de la literatura, desde mediados de los 80, y el otro fue un ensayo clínico llevado a cabo recientemente que evaluó el uso de la radiación, administrada dos veces por día durante aproximadamente 5 semanas. Los resultados indicaron que la radioterapia por sí sola producía un tiempo de supervivencia promedio de más de 30 y 34 meses, respectivamente.

Quimioterapia

Es importante notar que algunos pacientes con NSCLC en la etapa I pueden presentar pequeñas cantidades del cáncer diseminado fuera del pulmón que no se pueden detectar con ninguna de las pruebas disponibles en la actualidad. Estas áreas del cáncer que no pueden detectarse se conocen como micrometástasis y su presencia es la causante del 40% de las reincidencias que siguen al tratamiento sólo con cirugía. Se necesita un tratamiento efectivo para limpiar al organismo de las micrometástasis con el fin de mejorar en casi el 60% las tasas de curación logradas con la extirpación quirúrgica del cáncer. Se está trabajando en la actualidad para encontrar esa terapia.

La quimioterapia neoadyuvante es un tratamiento administrado antes de la cirugía, y la quimioterapia adyuvante es un tratamiento administrado después de la cirugía. Las terapias adyuvante y neoadyuvante se usan para erradicar las micrometástasis que pueden resultar en una reincidencia del cáncer en los pacientes que están bajo tratamiento con radiación o con cirugía solamente. A medida que los investigadores continúen refinando el tratamiento de modalidades múltiples del NSCLC, se llevarán a cabo estudios que evalúan las terapias neoadyuvantes, adyuvantes y la quimioterapia combinada. Se necesitarán ensayos clínicos para determinar cuál método es más efectivo. Si bien la investigación actual indica que ambos pueden ser beneficiosos, la quimioterapia adyuvante parece prometedora, basado en los resultados de un ensayo clínico reciente, que fueron reportados en la conferencia anual de la ASCO en el 2003.

Quimioterapia adyuvante: Si bien la cirugía es la principal técnica de tratamiento para la administración de NSCLC en etapa I para los pacientes que tienen cánceres susceptibles a la extirpación quirúrgica, el tratamiento con quimioterapia luego de la cirugía está emergiendo como un tratamiento estándar. El resultado de dos ensayos clínicos presentados en la reunión anual del 2003 de la American Society of Clinical Oncology sugieren que el tratamiento con quimioterapia, en adición a la cirugía, mejora la supervivencia. La evidencia del Ensayo internacional de pulmón adyuvante, y del Ensayo japonés de terapia adyuvante, indican que el tratamiento con quimioterapia adyuvante mejora la supervivencia para los pacientes con NSCLC que se extirpa completamente con cirugía.

Quimioterapia neoadyuvante: Neoadyuvante terapia presenta la ventaja potencial de administrarse de forma inmediata, asegurando así
que la terapia se administre a cualquier célula cancerosa que pueda haberse diseminado fuera del pulmón. La terapia neoadyuvante también puede disminuir el tamaño del cáncer primario, por lo tanto, permite una extirpación quirúrgica más completa del cáncer. En mayo de 1999, médicos de Francia reportaron los resultados de un estudio clínico que comparó de forma directa la cirugía con la quimioterapia neoadyuvante y cirugía. La terapia con radiación también se utilizó después de la cirugía en los pacientes con cánceres grandes o en aquellos con compromiso de ganglios linfáticos.

En mayo de 1999, doctores franceses reportaron que la quimioterapia neoadyuvante es beneficiosa en el tratamiento de pacientes con cánceres grandes, o los que afectan a los nódulos linfáticos. En este estudio clínico, el 11% de los pacientes tratados con quimioterapia neoadyuvante presentó una desaparición completa del cáncer confirmado en la cirugía. Los pacientes tratados con quimioterapia neoadyuvante experimentaron más efectos secundarios después de la cirugía que los tratados con sólo cirugía; sin embargo, ellos sobrevivieron más tiempo y tuvieron menos posibilidades de experimentar reincidencia del cáncer. Este estudio clínico demostró un beneficio de la quimioterapia neoadyuvante (preoperatoria), en contraste con los experimentos que estudian la quimioterapia adyuvante (postoperatoria), la cual no muestra mejoría en la supervivencia cuando se compara con la cirugía sola. Puede ser que retardar el tratamiento con quimioterapia hasta después de la cirugía sea perjudicial. Más aún, más de una tercera parte de los pacientes en estudios que evalúan la quimioterapia adyuvante nunca son tratados debido a los efectos secundarios de la cirugía o el cáncer.

Quimioterapia adyuvante y neoadyuvante combinadas: Algunos médicos han abogado por la combinación de la quimioterapia adyuvante y neoadyuvante para reducir el riesgo de reincidencia del cáncer. Investigadores de muchos centros médicos evaluaron el uso de una nueva combinación de quimioterapia neoadyuvante y reportaron los resultados en marzo de 2000. Ellos trataron a 94 pacientes con NSCLC en la etapa I a IIIA con una combinación de quimioterapia con paclitaxel y Paraplatin®, seguida por cirugía para extirpar el cáncer. Los pacientes que lograron respuestas completas después de la cirugía recibieron 3 ciclos adicionales de quimioterapia. Con el uso de este enfoque combinado, el 86% de los pacientes presentó una extirpación quirúrgica completa de todo el cáncer visible y el 85% de los pacientes sobrevivió un año después del tratamiento. Se necesita de un seguimiento a largo plazo y de estudios adicionales que comparen en forma directa este régimen con la cirugía sola para determinar la verdadera efectividad de la combinación del tratamiento de quimioterapia adyuvante y neoadyuvante.

En los años pasados, se han descubierto otros medicamentos nuevos para la quimioterapia que son más activos en destruir a las células del cáncer pulmonar. Puede ser que estos medicamentos nuevos de quimioterapia administrados antes de la extirpación quirúrgica del NSCLC en la etapa I mejoren los resultados de los pacientes o provean algún beneficio cuando se administren después de la cirugía. Los pacientes con NSCLC en las etapas de la I a IIIA querrán hablar con sus médicos sobre los riesgos y los beneficios de recibir quimioterapia antes de la cirugía o el participar en un experimento clínico en el que se estudien nuevos tratamientos.

Seguimiento del tratamiento

Aunque los pacientes con NSCLC en etapa IA tienen un promedio relativamente largo de supervivencia luego de la terapia, y algunos se pueden considerar como curados, estos pacientes todavía están en riesgo de recurrencias de cáncer debido a micrometástasis. Además, los pacientes que han sido tratados por NSCLC todavía pueden desarrollar otro cáncer de pulmón si su estilo de vida, u otros factores que aumentan el riesgo de desarrollar cáncer, no han sido cambiados. Los investigadores han estado evaluando diferentes métodos de vigilancia y calendarios para estos pacientes, para detectar cánceres recurrentes o segundos cánceres cuando sean más tratables.

Recientemente, investigadores del City of Hope National Medical Center determinaron que escáneres de tomografía computarizada anuales, y rayos-x tres veces al año pueden detectar segundos cánceres tempranos en pacientes con NSCLC en etapa IA previamente tratados, quienes aparentemente están curados. Estos investigadores evaluaron a 124 pacientes previamente tratados con cirugía solamente. El seguimiento incluyó un escáner de tomografía computarizada anual del pecho, con intervalos de rayos-x del pecho cada 4 meses por 2 años, y cada 6 meses por tres años adicionales. Durante este periodo, se encontró que 14 pacientes habían desarrollado un segundo cáncer y recibieron cirugías posteriores. El diámetro promedio de los cánceres detectados por tomografía computarizada fue menor que el de los detectados por rayos-x, 14 milímetros comparado a 26.5 milímetros.

Estrategias para mejorar el tratamiento

El desarrollo de tratamientos más efectivos contra el cáncer requiere que se evalúen nuevas e innovadoras terapias con pacientes que sufren de cáncer. Los ensayos clínicos son estudios que evalúan la efectividad de nuevos medicamentos o estrategias de tratamiento. El progreso del tratamiento de NSCLC en etapa II será el resultado de la evaluación continua de nuevos tratamientos. La participación en un ensayo clínico puede ofrecer a pacientes acceso a mejores tratamientos para este cáncer. Los pacientes que tienen interés en participar en un ensayo clínico deben de discutir los riesgos y beneficios con su médico. Las áreas de exploración activa para mejorar el tratamiento de NSCLC en etapa II incluyen lo siguiente:

Nuevos regímenes de quimioterapia neoadyuvante: En la actualidad, los experimentos clínicos se enfocan en los medicamentos de quimioterapia combinados que se conocen que son activos en NSCLC, como Gemzar®, Taxotere®, paclitaxel, Paraplatin® y Platinol® dentro de los regímenes de tratamiento, con el fin de mejorar la duración de la supervivencia y disminuir los efectos secundarios de la terapia neoadyuvante.

Terapia adyuvante: La cirugía es la piedra angular del tratamiento para el manejo de NSCLC en la etapa I para los pacientes que presentan cáncer extirpable mediante cirugía. La terapia adyuvante es la administración de tratamiento después de la cirugía. La terapia con radiación y la quimioterapia administradas después de la extirpación quirúrgica del cáncer son dos tipos de terapia adyuvante que los médicos han utilizado en un intento por disminuir la posibilidad de una reincidencia local del cáncer. Se encuentran en curso experimentos clínicos para evaluar la quimioterapia adyuvante.

Manejo de la anemia en el NSCLC: Con el término anemia se conoce el nivel bajo de glóbulos rojos (RBCs) que circulan en la sangre. Los glóbulos rojos son los responsables de llevar oxígeno a los tejidos a través de todo el organismo. La medula ósea se estimula para producir RBCs mediante una sustancia química secretada por los riñones llamada eritropoyetina. Los pacientes con cáncer, sobre todo aquellos que reciben quimioterapia, sufren de anemia, con frecuencia. Síntomas comunes causados por la anemia incluyen fatiga severa, respiración entrecortada, gran disminución de los niveles de actividad y reducción del bienestar en general. La anemia severa requiere, muchas veces, de transfusiones de sangre, las cuales se asocian con riesgos de infección, intolerancia e incremento de los costos médicos. Además, la anemia puede retardar la administración del tratamiento o causar reducción de las dosis, impidiendo los beneficios óptimos del tratamiento.

La eritropoyetina se puede fabricar fuera del organismo y administrarse a los pacientes. La eritropoyetina humana recombinante (rHuEPO), un medicamento para el cá
ncer utilizado, por lo general, en los pacientes que reciben tratamiento, se compone de la eritropoyetina fabricada. Ésta ha demostrado reducir la severidad de la anemia y reducir los síntomas de la fatiga en los pacientes mediante el estímulo a la medula ósea para producir más RBCs. La rHuEPO se administra a diario, o tres veces por semana, para el tratamiento de la anemia inducida por la quimioterapia.

En tiempo reciente, los investigadores crearon ARANESP, una nueva forma de eritropoyetina que estimula la producción de RBCs de la misma forma como la eritropoyetina y sólo necesita administrarse una vez cada dos o tres semanas, lo que permite dosis menos frecuentes mientras se mantienen los beneficios del medicamento. En esencia, los pacientes se evitan muchos viajes a su médico y reciben menos inyecciones subcutáneas.

En un estudio clínico reciente para evaluar el uso de Aranesp® se involucró a más de 300 pacientes con cáncer pulmonar que fueron tratados al principio con quimioterapia. La mitad de los pacientes recibió Aranesp® una vez cada tres semanas durante el tratamiento y la otra mitad recibió un placebo. Tanto la incidencia de la anemia como la severidad fue mucho menor en los pacientes que recibieron Aranesp®, en comparación con aquellos que recibieron el placebo. Sólo el 21% de los pacientes que recibió Aranesp® requirió de transfusión de sangre durante el tratamiento, en comparación con el 51% de los que recibieron placebo. El promedio de número de días de hospitalización durante el tratamiento fue de 13,5 para los pacientes que recibieron Aranesp® y de 17,7 para los de placebo. Además, los pacientes que recibieron Aranesp® reportaron una calidad de vida alta, en comparación con aquellos que recibieron placebo.

Los autores concluyeron que ARANESP reduce la severidad y la incidencia de la anemia en los pacientes con cáncer pulmonar que reciben quimioterapia, disminuyendo así las transfusiones sanguíneas, lo que permite una programación óptima del tratamiento y una mejoría en la calidad de vida de los pacientes.

Crioterapia: La crioterapia es un nuevo procedimiento de tratamiento que se encuentra aún en la etapa de investigación para varios cánceres. La crioterapia es una técnica que elimina a las células cancerosas mediante la congelación de éstas con temperaturas bajo cero. Durante este procedimiento, se localiza una sonda de acero hueca dentro y alrededor del cáncer. Entonces, se hace circular nitrógeno líquido a través de la sonda, lo que congela las células cancerosas y crea una bola de hielo que rodea el cáncer. Una vez se ha formado una bola de hielo adecuada, se hace circular nitrógeno caliente a través de la sonda y se repite le proceso.

Hace poco, investigadores de Francia realizaron un experimento clínico en que evaluaron la crioterapia para el tratamiento del cáncer pulmonar en la etapa temprana. La crioterapia se realizó a través de un broncoscopio rígido (un tubo con luz que se localiza dentro del bronquio). En este experimento, 35 pacientes con cáncer pulmonar en la etapa temprana recibieron crioterapia, el 20% presentó múltiples ubicaciones del cáncer pulmonar en la etapa temprana. Al año después del tratamiento, el 91% de los pacientes presentó una desaparición completa del cáncer. Cuatro años después del tratamiento, sólo el 10% de los pacientes experimentó una reincidencia local del cáncer. El tratamiento fue bien tolerado por todos estos pacientes.

Inhibidores del Receptor del Factor del Crecimiento Epidérmico (EGFR): Los EGFRs son pequeñas proteínas que se encuentran en la superficie de la piel. Los EGFRs se unen exclusivamente con proteínas pequeñas que circulan en la sangre, conocidas como factores de crecimiento. La acción de unión entre los EGFRs y los factores de crecimiento estimula los procesos biológicos dentro de la célula para promover el crecimiento controlado de la célula. Sin embargo, en muchas células cancerígenas, el EGFR se expresa excesivamente o los procesos biológicos del EGFR que normalmente estimulan el crecimiento de la célula están constantemente activos, llevando a un crecimiento incontrolado y excesivo de la célula cancerígena. Se cree que la inhibición de los EGFRs disminuye el crecimiento del cáncer al facilitar la apoptosis, o muerte celular. Se está llevando a cabo investigación para evaluar la efectividad de los inhibidores de los EGFRs como agentes únicos, y en combinación con quimioterapia. El inhibidor de los EGFR, Iressa®, ha demostrado actividad anticancerígena en pacientes con NSCLC recurrente, y puede que se evalúe pronto en pacientes con la enfermedad en etapas más tempranas.

Inhibidores de la angiogénesis: Una creciente área de la investigación sobre el cáncer tiene que ver con la inhibición de la angiogénesis. Las células cancerosas requieren alimento, oxígeno y proteínas para poder crecer y multiplicarse. Estos nutrientes esenciales son transportados a las células cancerosas por los vasos sanguíneos. La angiogénesis es el proceso de crear nuevos vasos sanguíneos, necesarios para transportar la “comida” a las células cancerosas. Dos de varias proteínas clave que son necesarias para el proceso de angiogénesis se llaman factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y metaloproteinasas de matriz (MMPs). El VEGF causa que las células endoteliales (las células que forman la capa más interna de los vasos sanguíneos) se repliquen y migren de vasos sanguíneos existentes hacia el cáncer. Las células endoteliales secretan MMPs, que crean una apertura en los tejidos existentes que rodean el cáncer, permitiendo a las células endoteliales acercarse al cáncer y formar nuevos vasos sanguíneos para “alimentar” el cáncer. Los investigadores han estado evaluando acercamientos de tratamiento objetivo, que impiden o reducen los efectos del VEGF y, por ende, ralentizan la progresión del cáncer.

El bevacizumab (Avastin™) es un inhibidor de angiogénesis que aún está siendo evaluado en ensayos clínicos. Produce efectos anti-angiogénicos al unirse al VEGF e inhibir o reducir el crecimiento de los nuevos vasos sanguíneos necesarios para promover el crecimiento de las células cancerosas. La adición de bevacizumab a la quimioterapia estándar podría pronto ser evaluada en pacientes con NSCLC.

Bestatin: El bestatin es un novedoso agente que aún se encuentra en ensayos clínicos, que ha demostrado actividad anticancerígena además de estimuladora de los efectos en el sistema inmune. Recientemente, investigadores de Japón condujeron un ensayo clínico para evaluar al bestatin como terapia adyuvante en pacientes con cáncer de las células escamosas del pulmón. En este estudio participaron aproximadamente 400 pacientes a quienes se les había extirpado su cáncer quirúrgicamente. Los pacientes fueron elegidos al azar para ser tratados con bestatin o con un placebo (sustancia inactiva) después de la cirugía, y los resultados de los dos grupos fueron comparados directamente. Cinco años luego del inicio del tratamiento, la supervivencia total fue del 81 por ciento para los pacientes tratados con bestatin, comparado con un 74 por ciento en los pacientes que recibieron el placebo. La supervivencia sin cáncer a los 5 años fue de 71 por ciento para los pacientes tratados con bestatin, comparado con el 62 por ciento de los pacientes tratados con el placebo. Se reportaron efectos secundarios leves en ambos grupos de pacientes.

Radioterapia Guiada por Imagen (IGRT): La IGRT conlleva un escáner de tomografía computarizada (CT) y un modelamiento computarizado para determinar con exactitud el tamaño y la profundidad del cáncer. Además, esta técnica determina la medida del cáncer en todas las etapas de la respiración, y puede dirigir la radiación más precisamente mientras el paciente respira normalmente. Investigadores de Japón recientemente concluyeron que la IGRT aparenta ser una efectiva y bien tolerada técnica de radiación para pacientes con NSCLC etapa I no operable, con funci
ón pulmonar pobre. Una ventaja distintiva de la IGRT es que los pacientes no tienen que aguantar la respiración durante el tratamiento, como es necesario con la radioterapia estándar. Esto es importante porque muchos pacientes con cáncer del pulmón tienen una función pulmonar disminuida, y posiblemente no puedan aguantar la respiración durante el tratamiento.

De los 21 pacientes con NSCLC etapa I que participaron en este ensayo clínico, 5 experimentaron una desaparición completa de cáncer detectable, 11 pacientes experimentaron una reducción de por lo menos el 50 por ciento en el volumen de su cáncer, y un paciente tuvo enfermedad progresiva luego de la terapia. Aproximadamente dos años luego de la terapia, sólo 5 pacientes habían experimentado una recurrencia del cáncer. El tratamiento fue tolerado bien, sin que se reportaran efectos secundarios importantes. Es necesario realizar ensayos clínicos posteriores para determinar el rol de la IGRT en el ambiente clínico, y demostrar si la quimioterapia antes o después de la radioterapia podría mejorar los resultados a largo plazo.

Terapia genética: En la actualidad no existen terapias genéticas aprobadas para el tratamiento del cáncer pulmonar. La terapia genética se define como la transferencia de un material genético nuevo dentro de la célula para el beneficio terapéutico. Esto se puede conseguir mediante el reemplazo o la desactivación de un gen disfuncional, o mediante el reemplazo o la adición de un gen funcional dentro de la célula para que funcione con normalidad. La terapia genética se dirige a controlar el crecimiento rápido de las células cancerosas, a controlar el número de muertes por cáncer, o a hacer posible que el sistema inmunológico elimine las células cancerosas. Hoy en día se están realizando algunos estudios de terapia genética en los pacientes con cáncer pulmonar. En caso de tener éxito, estas terapias podrían aplicarse a los pacientes con enfermedades en las etapas más tempranas.


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