Cáncer pulmonar de células no pequeñas en la etapa IIIA

Cáncer pulmonar de células no pequeñas en la etapa IIIA

Información general

El cáncer pulmonar de células no pequeñas (NSCLC, por sus siglas en inglés) en la etapa IIIA es una masa individual de cáncer que no ha invadido ninguno de los órganos adyacentes y afecta uno o más ganglios linfáticos lejos del cáncer primario. Los cánceres en la etapa IIIA se subdividen en los grupos N1 y N2. Los cánceres N1 afectan los ganglios linfáticos más lejanos del mediastino y son fáciles de extirpar con cirugía. Los cánceres N2 afectan los ganglios linfáticos en el mediastino y pueden ser difíciles de extirpar con cirugía.

Existe una gran variedad de factores que influyen en la decisión de los pacientes para recibir un tratamiento para el cáncer. El propósito del tratamiento puede ser mejorar los síntomas mediante el control local del cáncer, incrementar las posibilidades de curación del paciente o prolongar su vida. Los beneficios que se esperan del tratamiento para el cáncer deben sopesarse con cuidado con respecto a sus riesgos potenciales.

A continuación presentamos información general sobre el tratamiento del NSCLC en la etapa IIIA. Las circunstancias individuales de su situación y los factores de pronóstico de su tipo de cáncer son lo que influye, a fin de cuentas, en la manera en que estos principios generales de tratamiento se aplican a su situación. La información en este sitio web es una ayuda educativa para usted acerca de las opciones de tratamiento y facilita el proceso de toma de decisión, mutuo o compartido, con el médico oncólogo que lo atiende.

La mayoría de los nuevos tratamientos surge de experimentos clínicos, es decir, de estudios que evalúan la efectividad de los nuevos medicamentos o las estrategias de tratamiento. El progreso de los tratamientos más efectivos para el cáncer requiere la evaluación de nuevas e innovadoras terapias en los pacientes con cáncer. La participación en un experimento clínico puede ofrecerle acceso a mejores tratamientos y a posibilitar el avance de los conocimientos existentes en relación con el tratamiento de este cáncer. Los experimentos clínicos están disponibles para la mayoría de las etapas del cáncer. Los pacientes interesados en participar en estos experimentos deberán evaluar sus riesgos y sus beneficios en conjunto con sus médicos. Para asegurarse de que usted está recibiendo el mejor tratamiento para su cáncer, es importante estar al tanto de las últimas noticias sobre el cáncer, de forma que tenga conocimiento acerca de los nuevos tratamientos y de los resultados de los experimentos clínicos.

Cuando se diagnostica cáncer NSCLC en la etapa IIIA significa que el cáncer está diseminado de forma local a los ganglios linfáticos en el tórax y puede presentarse diseminación a otros lugares del organismo, pero no se puede detectar con las pruebas de diagnóstico actuales. Esto significa que el tratamiento se dirige a eliminar tanto el cáncer cerca del lugar de origen como el que se ha diseminado a otros lugares del organismo. En los años 70 y 80, el tratamiento estándar de los cánceres en la etapa IIIA era la terapia con radiación o la cirugía en los pacientes seleccionados con un compromiso mínimo de ganglios linfáticos. Sin embargo, del 80 al 90% de los pacientes experimentó reincidencia del cáncer después de estos tratamientos.

El tratamiento óptimo de los pacientes con cáncer pulmonar en la etapa IIIA, se sabe que requiere de más de un enfoque terapéutico. Por lo tanto, es muy importante para los pacientes ser tratados en un centro médico que pueda ofrecer múltiples modalidades de tratamiento, donde trabajen médicos oncólogos, radio-oncólogos, cirujanos y especialistas en medicina pulmonar.

Tratamiento con múltiples modalidades

Es importante notar que algunos pacientes con NSCLC en la etapa III pueden presentar pequeñas cantidades del cáncer diseminado fuera del tórax al momento del diagnóstico, que no se pueden detectar con ninguna de las pruebas disponibles en la actualidad. Estas áreas del cáncer que no se pueden detectar fuera del tórax se conocen como micrometástasis y su presencia causa la recaída después del tratamiento con sólo cirugía. Se necesita un tratamiento efectivo para limpiar el organismo de las micrometástasis con el fin de mejorar los resultados logrados con la extirpación quirúrgica del cáncer. Se está trabajando en la actualidad para encontrar esa terapia.

La mayoría de los pacientes con la enfermedad en la etapa IIIA presenta un cáncer diseminado de forma extensa a los ganglios linfáticos del mediastino dificultando la extirpación quirúrgica. A principios de los 90, se realizaron experimentos clínicos que evaluaron si la administración de tratamiento con quimioterapia (neoadyuvante) antes de la extirpación quirúrgica del cáncer podría mejorar la supervivencia. Esto se demostró en unos pocos experimentos clínicos pequeños en que los pacientes tratados con quimioterapia neoadyuvante antes de la cirugía vivieron más y presentaron menos posibilidades de reincidencia de la enfermedad, que los pacientes tratados sólo con cirugía

La administración de quimioterapia y de terapia con radiación juntas (concurrente) parece eliminar más células cancerosas que administrándolas en forma secuencial. Experimentos clínicos también han demostrado que la quimioterapia neoadyuvante y la terapia con radiación pueden disminuir los cánceres en la etapa III permitiendo la extirpación quirúrgica del cáncer remanente. El Instituto Nacional del Cáncer ( National Cancer Institute) patrocinó un experimento clínico grande para evaluar con formalidad el tratamiento neoadyuvante y demostró que a 4 de 5 pacientes con NSCLC en la etapa IIIB se les podía extirpar el cáncer con cirugía después de la quimio-radioterapia neoadyuvante. Los pacientes tratados con este enfoque experimentaron una supervivencia general de 22% a 6 años a partir del tratamiento. No obstante, cerca del 10% de los pacientes murió por los efectos secundarios del tratamiento, sobre todo por las complicaciones de la cirugía. Parece que la terapia neoadyuvante puede incrementar las complicaciones de la cirugía en ciertos pacientes.

Para los pacientes con grandes cantidades de cáncer en los ganglios linfáticos que no fueron receptivos a la cirugía, también se ha demostrado que el tratamiento con radiación y quimioterapia mejora la supervivencia, comparado con el tratamiento con la terapia con radiación sola. Estas observaciones permitieron la creación de una estrategia de tratamiento de múltiples modalidades incorporando quimioterapia, terapia con radiación y cirugía para el NSCLC en la etapa IIIA. Este enfoque de múltiples modalidades es, en la actualidad, capaz de inducir remisiones en el 50 al 75% de los pacientes, con casi 20 a 25% de los pacientes que sobrevive 5 años sin evidencia de reincidencia del cáncer a partir del tratamiento. Los efectos secundarios de este enfoque de tratamiento pueden ser significativos y es necesaria la cooperación cercana entre el cirujano, el radio-oncólogo y el médico oncólogo para administrar el tratamiento con éxito.

Se encuentran en curso experimentos clínicos que evalúan la función de la quimioterapia neoadyuvante y la terapia con radiación seguida por la extirpación quirúrgica del cáncer y la quimioterapia y la terapia con radiación sin cirugía. Nuevos medicamentos de quimioterapia que se encuentran en prueba en estos escenarios pueden ser más efectivos.

Manejo de la anemia en el NSCLC

Con el término anemia se conoce el nivel bajo de glóbulos rojos (RBCs) que circulan en la sangre. Los glóbulos rojos son los responsables de llevar oxígeno a los tejidos a través de todo el organismo. La medula ósea se estimula para producir RBCs mediante una sustancia química secretada por los riñones llamada eritropoyetina. Los pacientes con cáncer, sobre todo aquellos que reciben quimioterapia, sufren de
anemia, con frecuencia. Síntomas comunes causados por la anemia incluyen fatiga severa, respiración entrecortada, gran disminución de los niveles de actividad y reducción del bienestar en general. La anemia severa requiere, muchas veces, de transfusiones de sangre, las cuales se asocian con riesgos de infección, intolerancia e incremento de los costos médicos. Además, la anemia puede retardar la administración del tratamiento o causar reducción de las dosis, impidiendo los beneficios óptimos del tratamiento.

La eritropoyetina se puede fabricar fuera del organismo y administrarse a los pacientes. La eritropoyetina humana recombinante (rHuEPO), un medicamento para el cáncer utilizado, por lo general, en los pacientes que reciben tratamiento, se compone de la eritropoyetina fabricada. Ésta ha demostrado reducir la severidad de la anemia y reducir los síntomas de la fatiga en los pacientes mediante el estímulo a la medula ósea para producir más RBCs. La rHuEPO se administra a diario, o tres veces por semana, para el tratamiento de la anemia inducida por la quimioterapia.

Hace poco, los investigadores crearon la ARANESP, una nueva forma de eritropoyetina que estimula la producción de RBCs de la misma forma como la eritropoyetina y sólo necesita administrarse una vez cada dos o tres semanas, lo que permite dosis menos frecuentes mientras se mantienen los beneficios del medicamento. En esencia, los pacientes se evitan muchos viajes a su médico y reciben menos inyecciones subcutáneas.

En un estudio clínico reciente para evaluar el uso de ARANESP se involucró a más de 300 pacientes con cáncer pulmonar que fueron tratados al principio con quimioterapia. La mitad de los pacientes recibió ARANESP una vez cada tres semanas durante el tratamiento y la otra mitad recibió un placebo. Tanto la incidencia de la anemia como la severidad fue mucho menor en los pacientes que recibieron ARANESP, en comparación con aquellos que recibieron el placebo. Sólo el 21% de los pacientes que recibió ARANESP requirió de transfusión de sangre durante el tratamiento, en comparación con el 51% de los que recibieron placebo. El promedio de número de días de hospitalización durante el tratamiento fue de 13,5 para los pacientes que recibieron ARANESP y de 17,7 para los de placebo. Además, los pacientes que recibieron ARANESP reportaron una calidad de vida alta, en comparación con aquellos que recibieron placebo.

Estos resultados indican que ARANESP reduce la severidad y la incidencia de la anemia en los pacientes con cáncer pulmonar que reciben quimioterapia, disminuyendo así las transfusiones sanguíneas, lo que permite una programación óptima del tratamiento y una mejoría en la calidad de vida de los pacientes.

Estrategias para mejorar el tratamiento

Aunque se han logrado algunos progresos en el tratamiento del NSCLC en la etapa IIIA, la mayoría de los pacientes aún experimenta reincidencia de la enfermedad, por lo que se necesitan mejores estrategias de tratamiento. El progreso logrado en el tratamiento de NSCLC es el resultado de mejorar la clasificación del cáncer antes del tratamiento, la creación de tratamientos con múltiples modalidades y la participación en experimentos clínicos. En el futuro, el progreso en el tratamiento de NSCLC se conseguirá de la continua participación en experimentos clínicos apropiados. Hoy en día existen muchas áreas de exploración activa encaminadas a mejorar el tratamiento de NSCLC en la etapa IIIA.

Refinamiento de estrategias de tratamiento con múltiples modalidades: Se encuentran en curso experimentos clínicos para determinar la secuencia óptima para el uso de cirugía, radiación y quimioterapia en NSCLC en la etapa IIIA.

Los resultados de un estudio clínico realizado en los Estados Unidos por el Grupo de Oncología del Suroeste ( Southwest Oncology Group) sugiere que la quimioterapia y la radiación concurrente seguida de un tratamiento adicional con quimioterapia (consolidación) puede mejorar la supervivencia de los pacientes con NSCLC en la etapa IIIB. El estudio involucró a 83 pacientes con NSCLC en la etapa IIIB que recibieron terapia con radiación torácica y quimioterapia concurrente con Platinol® y etopósido seguida por tres ciclos de 21 días de Taxotere®. El promedio de supervivencia para todos los pacientes fue de 26 meses, con el 54% de los pacientes que sobrevivió 2 años y con el 40% de los pacientes que aún vive a los tres años. Los autores concluyeron que añadir Taxotere® a la terapia de consolidación puede mejorar la supervivencia de los pacientes con NSCLC en la etapa IIIB, comparado con la quimioterapia y la radiación concurrente. Se encuentran en curso experimentos clínicos que evalúan este enfoque en NSCLC en las etapas IIIA y IIIB.

Terapia neoadyuvante: La práctica de administrar terapia antes de la cirugía se conoce como neoadyuvante. En teoría, la terapia neoadyuvante puede disminuir el tamaño del cáncer haciendo posible la extirpación quirúrgica de éste. El principal problema con este enfoque es que se pueden presentar más efectos secundarios cuando se administra la terapia con radiación y/ o la quimioterapia antes de la cirugía.

Estrategias para disminuir los efectos secundarios: Las estrategias que pueden reducir la toxicidad del tratamiento incluyen el cambio de la forma en cómo se administra la quimioterapia y/ o el uso de compuestos que disminuyen la toxicidad de la quimioterapia a los tejidos normales.

El Ethyol® es un compuesto que protege a algunos órganos de los efectos secundarios de los medicamentos de la quimioterapia y fue aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos para usarlo con Platinol®. Experimentos clínicos evalúan el uso del Ethyol® con otros agentes de quimioterapia en los pacientes con NSCLC. Una ventaja adicional de reducir los efectos secundarios de la quimioterapia es que se puede utilizar la cantidad máxima de quimioterapia para tratar el cáncer.

Médicos en Grecia realizaron un experimento clínico de Ethyol® en 146 pacientes con cáncer pulmonar avanzado. Los pacientes recibieron sólo terapia con radiación o terapia con radiación con Ethyol®. El cuarenta y tres por ciento de los pacientes que recibió sólo radiación presentó evidencia clínica de neumonía, comparado con el 10% de los pacientes que recibió terapia con radiación con Ethyol®. El cincuenta y cuatro por ciento de los pacientes que recibió sólo terapia con radiación presentó evidencia de rayos X de neumonía, comparado con el 12% de los pacientes que recibió Ethyol® y terapia con radiación. Los médicos también reportaron una disminución significativa en la incidencia de la inflamación severa del esófago en los pacientes que recibieron Ethyol®, comparado con los pacientes que recibieron sólo terapia con radiación. No se presentaron diferencias en las respuestas del cáncer al tratamiento, lo que sugiere que el Ethyol® no protege al cáncer de la terapia con radiación.

Evaluación de la efectividad quirúrgica: En la actualidad, la mayoría de los pacientes con NSCLC en la etapa IIIA que, por otra parte, son razonablemente saludables, se tratan con quimioterapia y con terapia con radiación. Debido a que estos pacientes tienen, por lo general, cantidades grandes de cáncer en los ganglios linfáticos, ellos no pueden someterse a una cirugía de rutina. Experimentos clínicos evalúan si la extirpación quirúrgica del cáncer después del tratamiento con quimioterapia y terapia con radiación es superior al tratamiento con sólo quimioterapia y terapia con radiación.

Radiación profiláctica de cerebro: Después del tratamiento estándar para NSCLC, el cerebro es, con frecuencia, el primer sitio de reincidencia del cáncer, presentándose éste en una tercera parte de los pacientes. A pesar de esta alta tasa de reincidencia del cáncer, la terapia con radiación no se ha utilizado de forma amplia para prevenir la metástasis cerebral en los pacientes con NSCLC.

En tiempo reciente, médicos en Alemania
evaluaron si la terapia con radiación de rutina al cerebro podía disminuir la posibilidad de reincidencia del cáncer como una parte de la estrategia de tratamiento general para NSCLC. Ellos trataron a 75 pacientes con NSCLC localmente avanzado con radiación profiláctica al cerebro además del régimen de tratamiento consistente de quimioterapia estándar, terapia con radiación y extirpación quirúrgica del cáncer primario.

El uso de la radiación profiláctica cerebral redujo la tasa de reincidencia del cáncer en el cerebro de 30 a 8% y la posibilidad general de reincidencia en el cerebro de 54 a 13%. No se presentaron efectos secundarios importantes en los pacientes tratados con irradiación cerebral. En específico, los pacientes no experimentaron deficiencias en la atención o en la memoria visual. Los médicos concluyeron que la dosis de terapia con radiación de rutina al cerebro podía disminuir el riesgo de reincidencia del cáncer en el cerebro en los pacientes con NSCLC localizado.

Nuevas técnicas de radiación: La terapia con radiación se puede administrar de forma más precisa al cáncer en los pulmones, mediante el uso de un escaneo computarizado TC especial y una computadora focalizada. Ésta se conoce como terapia con radiación de conformación tridimensional. La administración precisa de la terapia con radiación directo al cáncer puede evitar los efectos secundarios de la radiación en los tejidos saludables. La administración precisa permite dosis más altas de radiación eliminando más células cancerosas.

En un experimento clínico reciente, 29 pacientes con NSCLC en la etapa III cuyos cánceres no se podían extirpar con cirugía, se trataron con quimioterapia combinada consistente de Paraplatin® y paclitaxel, así como con dosis altas de radiación de conformación tridimensional. La tasa de respuesta general fue del 70%, con una respuesta completa. La tasa de supervivencia de estos pacientes un año después del tratamiento fue de 69%. De estos resultados, los médicos concluyeron que las dosis altas de radiación pueden mejorar las tasas de respuesta y el tiempo de supervivencia. Las dosis altas de radiación se pueden administrar sólo debido a que las técnicas de radiación de conformación tridimensional se usaron para localizar al cáncer con exactitud y evitar los efectos secundarios de la radiación en los tejidos saludables.

Terapia genética: En la actualidad no existen terapias genéticas aprobadas para el tratamiento del cáncer pulmonar. La terapia genética se define como la transferencia de un material genético nuevo dentro de la célula para el beneficio terapéutico. Esto se puede conseguir mediante el reemplazo o la desactivación de un gen disfuncional, o mediante el reemplazo o la adición de un gen funcional dentro de la célula para que funcione con normalidad. La terapia genética se dirige a controlar el crecimiento rápido de las células cancerosas, a controlar el número de muertes por cáncer, o a hacer posible que el sistema inmunológico elimine las células cancerosas. Hoy en día se están realizando algunos estudios de terapia genética en los pacientes con cáncer pulmonar. En caso de tener éxito, estas terapias podrían aplicarse a los pacientes con enfermedades en las etapas más tempranas.

En un estudio, los investigadores crearon una técnica para inyectar genes p53 normales dentro de las células cancerosas, para ver si los genes normales podían tomar control de la producción de las células cancerosas anormales. Para lograr que las células cancerosas aceptaran el gen normal, los investigadores insertaron el gen normal p53 dentro de un virus llamado adenovirus. El adenovirus es un virus grande responsable de muchas condiciones respiratorias, incluido el resfriado común, que se adquiere fácil por las células del sistema respiratorio. Después de localizar el gen p53 normal dentro del adenovirus (conocido como Ad p53), los investigadores lo inyectaron dentro de las células cancerosas de los pacientes con NSCLC.

Los investigadores trataron a 24 pacientes con NSCLC a los que no se les podía extirpar con cirugía o que presentaron resistencia a los tratamientos anteriores. Los pacientes recibieron 6 ciclos de quimioterapia con Platinol®; cada ciclo de quimioterapia fue seguido por 4 días después con inyecciones de Adp53 directo dentro de las células del cáncer. El efecto secundario principal de las inyecciones de Adp53 fue la fiebre. Los resultados del tratamiento mostraron una respuesta parcial en 2 pacientes y estabilización del cáncer (sin progresión o empeoramiento) en 17 pacientes. Las pruebas de laboratorio mostraron que las células cancerosas fueron eliminadas. Otra observación fue que las células cancerosas que no recibieron la inyección continuaron creciendo, mientras que las células cancerosas del mismo paciente que se inyectaron respondieron al tratamiento.

Este estudio fue el primero de muchos que investiga el uso de la terapia genética para tratar el NSCLC y otros cánceres. Los hallazgos muestran que las células de NSCLC responden a este tipo de terapia genética. En un segundo estudio, estos investigadores intentaron tratar el NSCLC mediante infusión de Ad p53 dentro de la vena en lugar de hacerlo de forma directa dentro de las células cancerosas, para determinar si este enfoque podía ser más efectivo


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