Cáncer del colon en la etapa II

Información general

Después de la extirpación quirúrgica del cáncer del colon, éste se conoce como la etapa II (B) si el reporte final de patología muestra que el cáncer ha penetrado la pared del colon dentro de la cavidad abdominal, pero no ha invadido ninguno de los ganglios linfáticos locales y no se detecta en otras partes del cuerpo.

El adenocarcinoma del colon en la etapa II (B) es un cáncer común y curable. Dependiendo de las características del cáncer, del 60 al 75% de los pacientes se cura sin evidencia de reincidencia del cáncer después del tratamiento con sólo cirugía. De acuerdo al National Cancer Institute (NCI), el tratamiento estándar para los pacientes con cáncer de colon en etapa II (B) es la resección quirúrgica, y, bajo algunas circunstancias, podría incluir terapia adyuvante.   La terapia adyuvante es un tratamiento posterior a una cirugía, tal como la quimioterapia.

A pesar de someterse a una extirpación quirúrgica total del cáncer, del 25 al 40% de los pacientes con carcinoma del colon en la etapa II experimentan reincidencia del cáncer. Es importante notar que muchos pacientes con enfermedad en la etapa II presentan pequeñas cantidades de cáncer diseminadas fuera del colon y que no fueron extirpadas mediante la cirugía. Estas células cancerosas no pueden detectarse con ninguna de las pruebas disponibles en la actualidad. Las áreas del cáncer ubicadas fuera del colon y que no se pueden detectar se conocen como micrometástasis y su presencia causa la recaída después del tratamiento con sólo cirugía. Es necesario un tratamiento efectivo para eliminar las micrometástasis del organismo con el fin de mejorar las tasas de curación logradas con la extirpación quirúrgica del cáncer. La quimioterapia adyuvante, o quimioterapia suministrada luego de la cirugía, es un tratamiento sistemático que puede destruir las micrometástasis, y se ha mostrado que mejora los resultados al compararse con sólo someterse a cirugía.  Los resultados presentados en la reunión anual de 2004 de la American Society of Clinical Oncology sugieren que la quimioterapia adyuvante produce una mejora pequeña, pero significativa, en la supervivencia, al compararse con sólo cirugía.  Además, recientemente se han aprobado nuevos tratamientos para cáncer avanzado que podrían mostrarse promisorios en el tratamiento adyuvante de la enfermedad en etapa II.

A continuación se presenta una visión general del tratamiento para carcinoma del colon en la etapa II. El tratamiento puede consistir en cirugía, radiación, quimioterapia, terapia biológica o una combinación de estas técnicas. Los tratamientos combinados utilizan dos o más técnicas y son reconocidos cada vez más por su importancia al incrementar las probabilidades de curación o prolongar la supervivencia de los pacientes. En algunos casos, la participación en un ensayo clínico que utilice nuevas terapias innovadoras, puede proporcionar el tratamiento más promisorio. Las circunstancias únicas de cada paciente pueden influenciar en la aplicación de tratamientos y en si el paciente decide o no recibir el tratamiento. Los beneficios potenciales de la atención combinada, la participación en un ensayo clínico o los tratamientos estándar deben ser sopesados cuidadosamente frente a los riesgos potenciales. La información que se encuentra en este sitio web está destinada a ayudar en la educación de los pacientes sobre las opciones de tratamiento y facilitar el proceso de decisión.

Tratamiento adyuvante con quimioterapia

La administración del tratamiento de cáncer luego del tratamiento local con cirugía se conoce como terapia “adyuvante” y podría incluir quimioterapia, radioterapia y/o terapia biológica.   La quimioterapia adyuvante se ha usado como tratamiento para pacientes con cáncer de colon en etapas II y III con el propósito de reducir las recurrencias del cáncer.   Si bien la mayoría de pacientes (60 a 75 por ciento) con cáncer de colon en etapa II pueden ser curados sólo con la cirugía, entre el 25 y el 40 por ciento de los pacientes diagnosticados con esta etapa de la enfermedad desarrollan metástasis.   Esto ha llevado a los investigadores a evaluar el beneficio de la quimioterapia adyuvante para el cáncer de colon en etapa II en ensayos clínicos.

El NCI no recomienda quimioterapia adyuvante para el cáncer de colon en etapa II (B) debido a que varios ensayos clínicos han obtenido resultados inconsistentes.   Sin embargo, un estudio que se presentó en la reunión del 2004 de la American Society of Clinical Oncology mostró que la quimioterapia adyuvante produjo una pequeña ventaja (del 1 al 5 por ciento) en la supervivencia en comparación con la cirugía por sí sola en pacientes con cáncer de colon en etapa II (B).   Este ensayo fue de gran envergadura, contando con 3,238 pacientes con cáncer colorrectal que fueron tratados con la eliminación quirúrgica de su cáncer y luego con quimioterapia compuesta de fluorouracil y ácido folínico, o ningún otro tratamiento.   Los pacientes que recibieron quimioterapia vivieron un poco más que los que sólo se sometieron a cirugía.   Los investigadores concluyeron que el pequeño beneficio de la quimioterapia adyuvante en cuanto a la supervivencia sobrepasaba suficientemente la inconveniencia y el costo para los pacientes de alto riesgo y más jóvenes (de menos de 70 años).

También, los ensayos patrocinados por el NCI a través de NSABP han consistentemente mostrado una tendencia hacia una supervivencia mejorada en pacientes en etapa II (B) tratados con quimioterapia adyuvante.   Aproximadamente del 85 al 90 por ciento de los pacientes de cáncer de colon en etapa II (B) que recibieron quimioterapia con fluorouracil y leucovorin vivieron 5 años o más, comparados con el 70 a 74 por ciento de los pacientes sometidos sólo a cirugía.

Otros regímenes de quimioterapia adyuvante han demostrado actividad anticancerígena equivalente a la del fluorouracil y leucovorin; sin embargo, ninguna ha producido una supervivencia significativamente más larga.   Además, esos otros tratamientos pueden tener una duración mayor de tratamiento (12 meses), pueden usar dosis más altas de medicamentos de quimioterapia, y pueden estar asociados con un aumento en los efectos secundarios.

Eloxatin® (oxaliplatin): Eloxatin® es un medicamento de quimioterapia basado en platino que fue aprobado para el tratamiento del cáncer de colon avanzado a principios de 2004. Un estudio publicado a mediados de 2004 demostró que un régimen que consiste en Eloxatin®/5-FU/LV (FOLFOX) mejoró la supervivencia libre de enfermedad por encima del 5FU/LV en el tratamiento adyuvante de pacientes que se habían sometido a resección curativa de cáncer de colon de etapa II o III. Este ensayo involucró a 2,246 pacientes, la mitad de los cuales fueron tratados con Eloxatin® más 5-FU/LV y la otra mitad con 5-FU/LV Los pacientes que recibieron Eloxatin® experimentaron menos eventos relacionados al cáncer y aproximadamente un 78 por ciento se mantuvo libre de enfermedad por 3 años o más, comparado a con el 73 por ciento que no recibió Eloxatin®.

Predecir qué pacientes deberían recibir terapia adyuvante: Para poder determinar qué pacientes con cáncer de colon en etapa II podrían recibir el máximo de beneficios de la quimioterapia adyuvante, los investigadores han tratado de identificar factores que se asocian con una mayor probabilidad de recurrencia.   Un ensayo clínico concluyó que las siguientes características de la enfermedad predecían un riesgo aumentado de recurrencia:  

  • Presentación de emergencia (perforación del intestino u obstrucción intestinal)
  • Sitio inicial del cáncer en el lado izquierdo (colon descendente), y
  • Mayor profundidad de la invasión del cáncer.  

Tratamiento de personas en edad avanzada

Gran cantidad de los pacientes con cáncer del colon tiene 65 años o más. Algunas veces los pacientes de edad avanzada y/ o sus médicos piensan que el tratamiento puede ser más tóxico para ellos debido a su edad que para su contrapartida de personas más jóvenes. Debido a esta percepción de una terapia intolerable, algunos pacientes de edad avanzada a menudo no reciben un tratamiento óptimo.

En tiempo reciente, investigadores analizaron los datos de 7 experimentos clínicos separados que se realizaron para evaluar la quimioterapia adyuvante en los pacientes con el cáncer del colon en las etapas II ó III. Los pacientes se dividieron en cuatro grupos de acuerdo a la edad: 50 años y menores, 51 a 60 años, 61 a 70 años y 70 años y mayores. En estos experimentos, los pacientes se trataron con sólo cirugía o cirugía seguida por una quimioterapia adyuvante consistente de 5-fluorouracil (5-FU) más leucovorin, o 5-FU más levamisole. Cinco años después del tratamiento, la tasa de supervivencia general fue de 71% para los pacientes tratados con quimioterapia adyuvante frente a sólo 64% para los tratados con sólo cirugía. No se presentaron diferencias en las tasas de supervivencia entre los grupos por edades. La incidencia de efectos secundarios por la quimioterapia no se incrementó en los de edad avanzada, excepto por un experimento clínico que reportó una alta tasa de leucopenia (bajos niveles de glóbulos blancos en la sangre) en el grupo de edad avanzada. El análisis de esta gran suma de datos confirma que los pacientes de edad avanzada con cáncer del colon que, por otra parte gozan de buena salud, mejoran su supervivencia con la quimioterapia adyuvante y toleran este régimen de tratamiento tan bien como los más jóvenes.

Estrategias para mejorar el tratamiento

El desarrollo de tratamientos más efectivos contra el cáncer requiere que se evalúen nuevas e innovadoras terapias con pacientes que sufren de cáncer. Los ensayos clínicos son estudios que evalúan la efectividad de nuevos medicamentos o estrategias de tratamiento. El progreso del tratamiento de carcinoma del colon en la etapa II será el resultado de la evaluación continua de nuevos tratamientos. La participación en un ensayo clínico puede ofrecer a pacientes acceso a mejores tratamientos para este cáncer. Los pacientes que tienen interés en participar en un ensayo clínico deben de discutir los riesgos y beneficios con su médico. Las áreas de exploración activa para mejorar el tratamiento de carcinoma del colon en la etapa II incluyen lo siguiente:

Nuevas Terapias Adyuvantes

Varias terapias biológicas demuestran actividad promisoria para el tratamiento del cáncer de colon.  La investigación clínica para evaluar nuevas terapias anticancerígenas para su uso como tratamiento adyuvante es continua.   Avastin™ (bevacizumab) y Erbitux™ (IMC-225) son terapias biológicas que han demostrado tasas de respuesta mejoradas y supervivencia prolongada en el tratamiento de pacientes con cáncer de colon avanzado. Estos medicamentos fueron aprobados por la FDA para el tratamiento del cáncer de colon avanzado a principios de 2003, y podrían estar disponibles para los pacientes con enfermedad en etapa III a través de la participación en un ensayo clínico.

Avastin™ (bevacizumab): Avastin™ es un nuevo tipo de medicamento conocido como inhibidor de la angiogénesis. La angiogénesis es el proceso de desarrollar nuevos vasos sanguíneos.  Las células de cáncer requieren de alimento, oxígeno y proteínas para poder crecer y esparcirse.  Los nuevos vasos sanguíneos son necesarios para suministrar estos esenciales componentes del crecimiento celular.

La inhibición de la angiogénesis es una creciente área de la investigación del cáncer.  Dos proteínas claves que se necesitan para el proceso de angiogénesis se conocen como factores de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y metaloproteinasas de matriz (MMPs).  Los VEGF causan que las células del endotelio (las células que forman la parte más interna de los vasos sanguíneos) se repliquen y migren de vasos sanguíneos existentes al cáncer.  Las células del endotelio secretan MMPs, que crean una apertura en los tejidos existentes alrededor del cáncer, permitiendo que las células del endotelio se muevan cerca del cáncer y formen nuevos vasos sanguíneos para “alimentar” el cáncer.  Los investigadores han estado evaluando métodos de tratamiento dirigido que impiden o reducen los efectos de los VEGF, y por lo tanto, ralentizan la progresión del cáncer.

Avastin™ produce su efecto anti-angiogénico al unirse a los VEGF, inhibiendo o reduciendo el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos que son necesarios para el crecimiento celular del cáncer. Dos estudios han demostrado que la adición de Avastin™ al tratamiento de quimioterapia estándar mejora la supervivencia y el tiempo para la progresión del cáncer en pacientes con cáncer colorrectal metastático.

Erbitux™ (IMC-225): Erbitux™ es un anticuerpo monoclonal, que consiste en una proteína que ha sido fabricada en un laboratorio para unirse a sitios específicos en las células del cáncer. Erbitux™ se une al receptor del factor de crecimiento epidermal (EGFR) para que los factores de crecimiento no puedan ligarse al EGFR. Ultimadamente, esto ralentiza o detiene el proceso de crecimiento de las células de cáncer que expresan EGFR en su superficie.  Además, Erbitux™ parece aumentar la actividad anticancerígena de los agentes quimioterapéuticos a través de procesos biológicos aún no comprendidos.

Los resultados de un ensayo clínico reciente indican que Erbitux™ en adición al medicamento de quimioterapia Camptosar® mejora la supervivencia de los pacientes con cáncer colorrectal que ya no responden al tratamiento estándar (Camptosar®5-FU/LV). La adición de Erbitux™ a este régimen de tratamiento no causó ningún efecto secundario notable.

Manejo de los efectos secundarios (atención de apoyo): Los tratamientos diseñados para prevenir o controlar los efectos secundarios del cáncer y su tratamiento se conocen como atención de apoyo.  Los efectos secundarios no sólo causan incomodidad a los pacientes, sino que también pueden prevenir el suministro de la terapia en su dosis y momento planeados.  Para poder lograr resultados óptimos del tratamiento y mejorar la calidad de vida, es imperativo que el tratamiento se suministre según se planificó y que los efectos secundarios resultantes del cáncer y su tratamiento se manejen apropiadamente.  Para más información, vaya a Manejo de los efectos secundarios.

Predicción de los pacientes que necesitan quimioterapia adyuvante: A pesar de que la clasificación por etapas es importante para determinar el tratamiento apropiado, las pruebas actuales no son tan confiables para predecir si los pacientes recaerán si no reciben una terapia adyuvante. Los investigadores están evaluando las características de la enfermedad para determinar si ciertos factores de riesgo se asocian con la evolución de metástasis distantes, y así poder ayudar a identificar los pacientes que se podrían beneficiar con una quimioterapia adyuvante.

Hace poco, investigadores alemanes analizaron las características de la enfermedad y los datos de resultados en más de 300 pacientes diagnosticados con el cáncer del colon en la etapa II que se trataron sólo con cirugía. Los investigadores hallaron las siguientes características de la enfermedad que predicen un importante incremento del riesgo de reincidencia del cáncer después de la cirugía: situaciones de emergencia (obstrucción o perforación del intestino), cáncer inicial en el lado izquierdo (colon descendente) e invasiones muy profundas. Los investigadores que realizaron este análisis sugieren que los pacientes con una o más de estas características de la enfermedad son candidatos apropiados para recibir quimioterapia adyuvante.

El ultrasonido Doppler se usa para medir el flujo de sangre en la arteria del hígado (arteria hepática) y el flujo total del hígado, ya que las anormalidades que se presentan en el flujo sanguíneo de la arteria hepática pueden usarse para detectar de forma temprana una metástasis del cáncer en el hígado. Esta técnica en particular es importante para los pacientes con cáncer colorrectal, ya que la estrategia actual no permite a los médicos predecir cuál de los pacientes experimentará una reincidencia. En un estudio clínico reciente, 120 pacientes con el cáncer colorrectal se sometieron a una cirugía curativa. En 49 pacientes con una perfusión Doppler normal antes de la cirugía, la tasa de supervivencia sin reincidencia del cáncer fue de 89%. En 73 pacientes que presentaron valores anormales, sólo el 22% sobrevivió sin la reincidencia del cáncer. Este estudio sugiere que la perfusión Doppler puede identificar a los pacientes que necesitan un tratamiento adicional para mejorar los resultados a largo plazo.

Terapia de biológicos: Los modificadores de la respuesta biológica son sustancias sintetizadas, o que se presentan de forma natural, que dirigen, facilitan o mejoran las defensas inmunológicas normales del organismo. Estos modificadores incluyen interferones, interleucinas y anticuerpos monoclonales. Se encuentran en curso estudios clínicos para determinar si éstos y otros agentes pueden mejorar las tasas de supervivencia cuando se usan en forma individual o en combinación con la quimioterapia. Por ejemplo, el interferón se ha combinado con fluorouracil y Leucovorin para el tratamiento del cáncer del colon. La adición de interferón al fluorouracil/Leucovorin no ha mejorado la supervivencia o disminuido el riesgo de recaída comparado con sólo fluorouracil y Leucovorin.

Vacunas: El objetivo de las vacunas es ayudar al sistema inmunológico del paciente a eliminar el cáncer mediante la activación de las células inmunológicas del paciente contra el cáncer y/ o mediante la administración de toxinas. Las vacunas se producen a partir de una variedad de substancias que a menudo incluyen las células cancerosas extirpadas del paciente. Entre las dificultades de la preparación de las vacunas es que las células cancerosas de los pacientes deben procesarse rápido después de la cirugía. Por consiguiente, los pacientes y sus cirujanos deben prepararse con anticipación para asegurarse de que las células cancerosas extirpadas puedan manejarse con propiedad para la preparación de la vacuna. La evaluación de las vacunas en experimentos clínicos continúa en curso y se ha demostrado que mejoran la supervivencia en ciertos pacientes con cáncer del colon.


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