Cáncer del colon en la etapa IV

Información general

El cáncer del colon se clasifica en etapa IV (D) si, durante la evaluación final después de la cirugía, se demuestra que el cáncer se ha diseminado a lugares distantes del cuerpo como el hígado, los pulmones, huesos u otras partes. La percepción común es que los pacientes diagnosticados con cáncer del colon en la etapa IV tienen pocas opciones de tratamiento. Sin embargo, algunos pacientes pueden ser curados del cáncer y otros obtienen beneficios significativos de tratamiento adicional.

Los pacientes con cáncer del colon en etapa IV se dividen en dos grandes grupos:

  • Los que tienen cáncer que ha hecho metástasis en un solo sitio, y
  • Los que tienen cáncer que no se puede operar, o cáncer que no es tratable quirúrgicamente. 

Cuando el sitio de la metástasis es en un solo órgano como el hígado y el cáncer está confinado a una sola área definida dentro del órgano, los pacientes se pueden beneficiar de tratamiento local dirigido a esa única metástasis.

Aunque algunos pacientes que presentan el cáncer en un solo sitio pueden tratarse con intención curativa, la mayoría de los pacientes presentan una enfermedad inoperable o muy diseminada. A través del tiempo, estos pacientes se consideraron incurables y fueron tratados con quimioterapia con el fin de prolongar su supervivencia y aliviar los síntomas del cáncer progresivo.

Nuevas combinaciones de quimioterapia han llevado a una supervivencia incrementada.  Las combinaciones aprobadas a principios de 2004 incluyen:

  • Eloxatin®/5-FU/LV
  • AvastinT/5FU/LV

Entre los tratamientos que se están evaluando actualmente se encuentran el medicamento oral de quimioterapia Xeloda® (capecitabine), vacunas, y el anticuerpo monoclonal ErbituxT (cetuximab), el cual fue aprobado a principios de 2004 para el cáncer de colon recurrente y podría estar disponible para los pacientes con la enfermedad en etapa IV a través de ensayos clínicos.

A continuación se presenta una visión general del tratamiento para cáncer del colon en etapa IV (D). El tratamiento puede consistir en cirugía, radiación, quimioterapia, terapia biológica o una combinación de estas técnicas. Los tratamientos combinados utilizan dos o más técnicas y son reconocidos cada vez más por su importancia al incrementar las probabilidades de curación o prolongar la supervivencia de los pacientes. En algunos casos, la participación en un ensayo clínico que utilice nuevas terapias innovadoras, puede proporcionar el tratamiento más promisorio. Las circunstancias únicas de cada paciente pueden influenciar en la aplicación de tratamientos y en si el paciente decide o no recibir el tratamiento. Los beneficios potenciales de la atención combinada, la participación en un ensayo clínico o los tratamientos estándar deben ser sopesados cuidadosamente frente a los riesgos potenciales. La información que se encuentra en este sitio web está destinada a ayudar en la educación de los pacientes sobre las opciones de tratamiento y facilitar el proceso de decisión.

Tratamiento del cáncer no localizado del colon en la etapa IV

Por más de 30 años, la quimioterapia de un solo agente fluorouracil (5-FU) con o sin leucovorin (LV) fue el tratamiento estándar para el cáncer en etapa IV no localizado.   En 2001, se encontró que Camptosar®/5-FU/LV mejoraba significativamente los resultados en los pacientes y se convirtió en el nuevo tratamiento estándar. Se han hecho avances significativos en el tratamiento del cáncer de colon en etapa IV no localizado en los últimos años, incluyendo los siguientes (vea los datos en la tabla 1):

  • En 2002, se mostró que los pacientes tratados con Eloxatin®/5-FU/LV (FOLFOX) estaban libres de cáncer y vivían más tiempo que los tratados con Camptosar®/5FU/LV. Es de mucha importancia que los pacientes reportaran menos efectos secundarios severos cuando fueron tratados con Eloxatin®/5-FU/LV que con Camptosar®/5-FU/LV. Eloxatin® fue aprobado como tratamiento de primera línea en el tratamiento del cáncer de colon avanzado en enero 2003.
  • El avance más reciente es la combinación de AvastinT/5FU/LV, la cual fue aprobada para el tratamiento inicial de cáncer de colon avanzado en febrero 2004. Los pacientes que recibieron Avastin® se mantuvieron libres de cáncer y vivieron más que los tratados solamente con 5FU/LV.
  • Adicionalmente, se ha demostrado que los pacientes tratados con AvastinT/Camptosar®/5-FU/LV viven más tiempo y se encuentran libres de cáncer durante un mayor periodo que los que son tratados con Camptosar®/5FU/LV.

Table 1.

  Proporcion de respuesta Supervivencia sin progreso del cancer (en meses) Supervivencia global (en meses)
Camptosar®/5FU/LV 33% 6.9 (tiempo hasta progreso) 14.6
Eloxatin®/5FU/LV 45% 8.8 (tiempo hasta progreso) 19.4
       
5FU/LV 24% 5.2 13.6
Avastin®/5FU/LV 40% 9.0 17.6
       
Camptosar®/5FU/LV 35% 7.1 15.6
Avastin®/
Camptosar®/5-FU/LV
45% 10.4 20.3

Si bien los resultados de los diferentes estudios no pueden ser comparados definitivamente, estos hallazgos sugieren que los desarrollos recientes en el tratamiento para el cáncer de colon avanzado han resultado en mejores opciones de tratamiento, y que el AvastinT más la quimioterapia puede ser el más promisorio de todos.

Avastin TM  (bevacizumab): Avastin es un nuevo tipo de medicamento conocido como inhibidor de la angiogénesis. La angiogénesis es el proceso de desarrollar nuevos vasos sanguíneos.  Las células de cáncer requieren de alimento, oxígeno y proteínas para poder crecer y esparcirse.  Los nuevos vasos sanguíneos son necesarios para suministrar estos esenciales componentes del crecimiento celular.

La inhibición de la angiogénesis es una creciente área de la investigación del cáncer.  Dos proteínas claves que se necesitan para el proceso de angiogénesis se conocen como factores de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y metaloproteinasas de matriz (MMPs).  Los VEGF causan que las células del endotelio (las células que forman la parte más interna de los vasos sanguíneos) se repliquen y migren de vasos sanguíneos existentes al cáncer.  Las células del endotelio secretan MMPs, que crean una apertura en los tejidos existentes alrededor del cáncer, permitiendo que las células del endotelio se muevan cerca del cáncer y formen nuevos vasos sanguíneos para “alimentar” el cáncer.  Los investigadores han estado evaluando métodos de tratamiento dirigido que impiden o reducen los efectos de los VEGF, y por lo tanto, ralentizan la progresión del cáncer.

Avastin produce su efecto anti-angiogénico al unirse a los VEGF, inhibiendo o reduciendo el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos que son necesarios para el crecimiento celular del cáncer. Dos estudios han demostrado que la adición de AvastinT al tratamiento de quimioterapia estándar mejora la supervivencia y el tiempo para la progresión del cáncer en pacientes con cáncer colorrectal metastático.

Investigadores en los Estados Unidos recientemente condujeron un ensayo clínico multi-institucional para evaluar la adición de bevacizumab a la quimioterapia estándar de pacientes con cáncer colorrectal metastásico. En este ensayo participaron más de 100 pacientes que fueron tratados con uno de los siguientes regímenes: fluorouracil (FU) y Leucovorina (LV), FU/LV y una dosis alta de bevacizumab. Los pacientes que recibieron bevacizumab mostraron una mayor respuesta anti-cáncer, mayor cantidad de tiempo antes que el cáncer progresara y una tasa más alta de supervivencia global. Las dosis bajas de bevacizumab aparentan ser más eficaces que las dosis altas (ver Tabla 2). Los efectos secundarios de la bevacizumab incluyen coágulos, presión alta, proteínas en la orina y sangrado de nariz.

 Table 2. Efectos del bevacizumab en pacientes con cáncer colorrectal metastásico.

  FU/LV FU/LV más dosis baja de  Avastin FU/LV más dosis alta de Avastin
Respuesta anti-cáncer 17% 40% 24%
Tiempo transcurrido hasta el progreso de la enfermedad (en meses) 5.2 9 7.2
Supervivencia global (en meses) 13.8 21.5 23

Table 3

  Quimioterapia más Avastin™ Quimioterapia más placebo
Tasa de respuesta 44.8% 34.8%
Tasa de respuesta completa 3.7% 2.2%
Tiempo a la progresión del cáncer (meses) 10.4 7.1
Supervivencia de un año 74.3% 63.4%
Supervivencia promedio (meses) 20.3 15.6

Se están creando muchos agentes nuevos para la quimioterapia que pueden tomarse en forma oral. Los más comunes son las fluoropiramidinas que proporcionan un beneficio igual o mayor que el fluorouracil intravenoso sin requerir administración intravenosa. Los resultados de un experimento reciente de varias instituciones demostró que el agente para la quimioterapia oral, la capecitabina (Xeloda®), proporciona resultados de tratamientos similares al 5-FU/LV y permite que los pacientes reciban tratamiento en casa con menos efectos secundarios.

Se han completado tres ensayos en los últimos años que comparan Xeloda® oral a IV 5-FU/LV en el tratamiento de pacientes con cáncer de colon avanzado. Dos ensayos publicados en 2001 no demostraron ninguna diferencia en la respuesta al tratamiento, el periodo de tiempo antes de que el cáncer progresara, y la duración de la supervivencia entre los tratamientos oral e IV. Un ensayo presentado en la reunión de 2004 de la American Society of Clinical Oncology mostró que más pacientes tratados con Xeloda®  oral pasaron 3 años libres de cáncer en comparación con pacientes tratados con IV 5FU/LV (65.5 por ciento vs. 61.1 por ciento, p=0.0407). Todos estos ensayos reportaron una disminución significativa en la ocurrencia de efectos secundarios con Xeloda®, incluyendo un conteo bajo de células blancas, diarrea, náuseas y vómito. El único efecto secundario que fue más prevalente con Xeloda® fue el síndrome de manos y pies, que consiste en un engrosamiento de la piel de las manos y los pies.

Tratamiento de la metástasis del cáncer del colon en un solo sitio

<span class=”articleSubTitle”> Terapias dirigidas al hígado: Los pacientes con enfermedades confinadas al hígado y que no son candidatos a cirugía pueden someterse a otros enfoques de tratamiento dirigidos al hígado. El objetivo de estas terapias dirigidas al hígado es inyectar quimioterapia de forma directa dentro del suministro de sangre al hígado, con lo que se logra administrar quimioterapia en forma directa al cáncer y/ o bloquear el flujo de sangre al hígado para así “secar” las células cancerosas al impedir que exista el flujo necesario de sangre.

La quimioterapia inyectada de forma directa en la arteria hepática [infusión arterial hepática (IAH)] presenta la ventaja potencial de administrar en forma directa la terapia anticancerígena en dosis altas a las células cancerosas en el hígado mientras evita los efectos secundarios de la quimioterapia de administración sistémica. Las técnicas de interrupción del flujo sanguíneo a las células cancerosas en el hígado puede simplemente bloquear (quimioembolización) o cerrar la arteria hepática (ligadura de arteria hepática). Estos enfoques de tratamiento dirigidos al hígado son procedimientos bien especializados y cuando los realizan personas experimentadas en ciertos pacientes, se producen algunos resultados del tratamiento alentadores. Con el fin de que estos procedimientos adquieran un uso amplio, el riesgo y el beneficio de la terapia dirigida al hígado deben exceder el riesgo y el beneficio de la extirpación quirúrgica estándar de las lesiones aisladas y la quimioterapia sistémica.

Infusión arterial hepática : La infusión arterial hepática ha sido la estrategia de tratamiento con quimioterapia dirigida al hígado de más amplia evaluación. Camptosar®, FudR y otros medicamentos para la quimioterapia, se han inyectado en la arteria hepática. En un estudio clínico en los pacientes con el cáncer confinado al hígado, se comparó la infusión arterial hepática con FudR, frente a la ausencia de tratamiento adicional. El estudio demostró que los pacientes tratados con infusión arterial hepática sobrevivieron, en promedio, 13,5 meses frente a 7,5 meses para los pacientes que no recibieron un tratamiento adicional.

Infusión arterial hepática y quimioterapia sistémica : Cuando el cáncer del colon se ha diseminado al hígado, es posible que el cáncer exista en otra parte del organismo; por tal razón, muchos médicos prefieren la administración de la quimioterapia sistémica sobre la quimioterapia con infusión arterial hepática dirigida de forma exclusiva a las células cancerosas en el hígado. Se han realizado muchos estudios clínicos en los pacientes con metástasis del cáncer al hígado para comparar la infusión arterial hepática con FUdR frente al tratamiento con quimioterapia sistémica con base en 5-fluorouracil. En un análisis de todos los experimentos en conjunto, se demostró que la infusión arterial hepática produce mayores tasas de remisión que la quimioterapia sistémica; sin embargo, el promedio general de supervivencia no mejoró de forma significativa. Los pacientes tratados con infusión arterial hepática sobrevivieron, en promedio, 16 meses frente a 12 meses para los tratados con quimioterapia sistémica con 5-fluorouracil.

En un experimento clínico se comparó la efectividad de la infusión arterial hepática más la infusión sistémica de quimioterapia frente a sólo la infusión sistémica de quimioterapia. Los médicos asignaron a 156 pacientes con cáncer del colon en dos grupos. Uno de los grupos recibió 6 ciclos de quimioterapia dentro de la arteria hepática y quimioterapia sistémica, mientras que el otro grupo sólo recibió quimioterapia sistémica. Dos años después del tratamiento, las tasas de supervivencia fueron de 86% para los pacientes tratados con infusión arterial hepática y quimioterapia sistémica y de 72% para los pacientes tratados con sólo quimioterapia sistémica. El promedio de supervivencia fue de 72 meses para el tratamiento combinado y de 59 para el tratamiento con sólo quimioterapia sistémica. Sólo el 10% de los pacientes que recibió el tratamiento combinado manifestó reincidencia del cáncer frente al 60% de los tratados con sólo quimioterapia sistémica. La terapia combinada no condujo a un incremento de la mortalidad relacionada con el tratamiento.

En resumen, para los pacientes con cáncer del colon aislado en el hígado que no pueden someterse a una extirpación quirúrgica del cáncer, la infusión arterial hepática mejora las tasas de respuesta y prolonga la supervivencia cuando se compara con no un recibir tratamiento, y puede producir una ventaja de supervivencia mínima comparada con el tratamiento de quimioterapia sistémica con 5-fluoruoracil.

Tratamiento de personas en edad avanzada

Un alto porcentaje de pacientes con cáncer colorrectal avanzado tiene 65 años o más. Debido a que los pacientes de edad avanzada padecen enfermedades concurrentes u otros problemas médicos que se cree empeoran los efectos secundarios, ellos son tratados con dosis reducidas de quimioterapia. No obstante, estudios clínicos han demostrado que obtienen los mismos resultados de la quimioterapia que los pacientes más jóvenes. Mientras una reducción o atraso de las dosis son necesarios, pueden también poner en riesgo el tratamiento óptimo de algunos pacientes. Los pacientes con más de 65 años deben ser monitoreados muy de cerca para detectar los efectos secundarios tóxicos de la quimioterapia, especialmente durante el ciclo inicial de administración. Además, el ensayo del NCCTG demostró que la Eloxatin® combinada con 5-FU/LV tuvo efectos secundarios menores que Camptosar® y puede ser una mejor opción de tratamiento para pacientes de edad avanzada.

Estrategias para mejorar el tratamiento del cáncer del colon en la etapa IV

El desarrollo de tratamientos más efectivos contra el cáncer requiere que se evalúen nuevas e innovadoras terapias con pacientes que sufren de cáncer. Los ensayos clínicos son estudios que evalúan la efectividad de nuevos medicamentos o estrategias de tratamiento. El progreso del tratamiento de cáncer del colon en etapa IV (D) será el resultado de la evaluación continua de nuevos tratamientos. La participación en un ensayo clínico puede ofrecer a pacientes acceso a mejores tratamientos para este cáncer. Los pacientes que tienen interés en participar en un ensayo clínico deben de discutir los riesgos y beneficios con su médico. Las áreas de exploración activa para mejorar el tratamiento de cáncer del colon en etapa IV (D) incluyen lo siguiente:

Inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR)

Los receptores del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) son pequeñas proteínas que se hallan en la superficie de todas las células. Los EGFR se fijan de forma exclusiva a pequeñas proteínas circulantes en la sangre denominadas factores de crecimiento. La acción de fijación entre los EGFR y los factores de crecimiento estimulan el proceso biológico dentro de la célula para fomentar el crecimiento de una célula de una forma con estricto control. Sin embargo, en muchas células cancerosas, el EGFR prolifera, o el proceso biológico del EGFR que por lo general estimula el crecimiento de la célula, se encuentra en constante actividad causando un excesivo e incontrolado crecimiento de las células cancerosas. Se estima que cerca del 70% de los pacientes con el cáncer del colon es positivo para el EGFR.

IMC-C225 (ErbituxT): El IMC-C225es un anticuerpo monoclonal que bloquea la acción de fijación entre los EGFR y los factores de crecimiento. Los anticuerpos monoclonales son proteínas producidas en un laboratorio para fijarse en lugares específicos de las células designadas. El IMC-C225 se fija al EGFR de tal forma que el factor de crecimiento es incapaz de fijarse al EGFR, lo cual termina por retardar o detener el proceso de crecimiento de las células cancerosas positivas para los EGFR. Además, el IMC-C225 parece aumentar la actividad anticancerígena de los agentes de quimioterapia a través de procesos biológicos aún no aclarados.

En febrero de 2004, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó ErbituxT para el tratamiento de cáncer colorrectal metastático que expresa el receptor del factor de crecimiento epidermal (EGFR). La indicación de la FDA especifica que ErbituxT sea usado en combinación con el agente de quimioterapia Camptosar® en pacientes que habían dejado de responder a la terapia previa con irinotecan, o como agente único en pacientes que no pueden tolerar la quimioterapia basada en irinotecan.

Inhibidores Cox-2

Se hallan en curso experimentos clínicos que evalúan los inhibidores Cox-2 con Camptosar® en un intento por mejorar el tratamiento del cáncer del colon. Estudios clínicos han sugerido que el uso regular de medicamentos antiinflamatorios no esteroidales reduce el riesgo de manifestar cáncer colorrectal.

Celocoxib (Celebrex®): Los tumores no cancerosos, denominados pólipos adenomatosos, pueden crecer en el colon o en el recto. En algunas personas, estos pólipos pueden eventualmente convertirse en cancerosos y manifestarse como cáncer colorrectal. La poliposis adenomatosa familiar (FAP) es una enfermedad genética que, con frecuencia, afecta a adolescentes y a adultos jóvenes, causando la formación de cientos de pólipos adenomatosos en el colon y en el recto. Debido a la presencia de estos pólipos, muchos de estos pacientes manifiestan cáncer colorrectal a edad temprana. En el año 2000, la Administración de Drogas y Alimentos aprobó el Celecoxib, aprobado antes para el tratamiento de personas con artritis, para usarse en conjunto con la terapia normal para personas con FAP. El Celecoxib ha reportado una reducción del número de pólipos del colon que se manifiestan en personas con FAP, reduciendo así el riesgo de exhibir cáncer colorrectal.

Otro Terapias

Manejo de los efectos secundarios (atención de apoyo): Los tratamientos diseñados para prevenir o controlar los efectos secundarios del cáncer y su tratamiento se conocen como atención de apoyo.  Los efectos secundarios no sólo causan incomodidad a los pacientes, sino que también pueden prevenir el suministro de la terapia en su dosis y momento planeados.  Para poder lograr resultados óptimos del tratamiento y mejorar la calidad de vida, es imperativo que el tratamiento se suministre según se planificó y que los efectos secundarios resultantes del cáncer y su tratamiento se manejen apropiadamente.  Para más información, vaya a Manejo de los efectos secundarios.

Terapias dirigidas al hígado: La infusión arterial hepática, la quimioembolización y otras terapias dirigidas al hígado, continúa en evolución y refinamiento. Se están utilizando estas estrategias en los pacientes con enfermedades dominantes del hígado, con el fin de reducir el cáncer e incrementar el número de pacientes elegibles para la extirpación quirúrgica del cáncer.

Terapia de modificadores biológicos: Los modificadores de la respuesta biológica son sustancias sintetizadas, o que se presentan de forma natural, que dirigen, facilitan, o mejoran las defensas inmunológicas normales del organismo. Estos modificadores incluyen interferones, interleucinas , vacunas y anticuerpos monoclonales. En un intento de mejorar las tasas de supervivencia, se encuentran en evaluación en experimentos clínicos éstos y otros agentes en forma individual o en combinación con la quimioterapia.

Vacunas: El propósito de una vacuna es ayudar al sistema inmunológico del paciente a destruir el cáncer, al activar sus células inmunológicas en contra del éste. Se ha demostrado que las vacunas mejoran la supervivencia de ciertos pacientes con células de cáncer colorrectal y continúan siendo evaluadas en ensayos clínicos. La mayoría de las células del cáncer colorrectal poseen una proteína en su superficie llamada antígeno carcinoembrionario (ACE). A través de mecanismos no muy claros, los ACE no son reconocidos por el sistema inmunológico cuando están presentes en las células cancerosas del organismo. Los investigadores han estado buscando nuevas estrategias para estimular al sistema inmunológico para que reconozca a los ACE como foráneos, lo cual provocaría ataques a células cancerosas que presenten dicho antígeno.

La hormona gonadotropina coriónica humana (hCG) es normalmente producida durante el embarazo. No obstante los investigadores han descubierto que muchas células cancerosas poseen la hCG y han estado desarrollando una vacuna dirigida específicamente hacia la hCG. Avicine® es una vacuna compuesta por partes de la hCG y está asociada a la toxina de la difteria. Una vez inyectada, es reconocida por el sistema inmunológico como “foránea” y los investigadores especulan, que el sistema inmunológico neutraliza la hCG en el cuerpo y sus posibles efectos de estimulación del crecimiento del cáncer así como el crecimiento de las células cancerosas que muestran hCG.

Los resultados de un ensayo clínico reciente en el que participaron 12 centros médicos en los Estados Unidos y 77 pacientes con cáncer colorrectal etapa IV y que fueron tratados con Avicine® muestran que 56 de estos pacientes presentaron una respuesta inmunológica en contra de la hCG. La supervivencia global en el ensayo fue de 34 semanas. Los pacientes que mostraron una respuesta del sistema inmunológico tuvieron una supervivencia promedio de 45 semanas. Los pacientes que desarrollaron una respuesta del sistema inmunológico a 2 segmentos del hCG tuvieron una supervivencia promedio de 66 semanas. Avicine® fue muy bien tolerada.

Se están desarrollando vacunas que están hechas de las propias células cancerosas, la cuáles se conocen como vacunas autólogas. La dificultad de preparar estas vacunas está en que las células cancerosas del paciente deben ser procesadas inmediatamente después de la cirugía. Por lo tanto los pacientes y cirujanos deben de prepararse de antemano para asegurarse que las células cancerosas eliminadas puedan ser manejadas apropiadamente para la preparación de la vacuna.

Experimentos Fase I: En la fase I de los experimentos clínicos se continúa la evolución y la evaluación de nuevos medicamentos para la quimioterapia en los pacientes con el cáncer reincidente. El propósito de los experimentos en la fase I es evaluar nuevos medicamentos con el fin de determinar la mejor forma de administrarlos y determinar si estos medicamentos presentan alguna actividad anticancerígena en los pacientes


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