Cáncer del colon reincidente

Cáncer del colon reincidente

Información general

Cuando el cáncer del colon se ha detectado o ha retornado después del tratamiento inicial con la cirugía, la terapia con radiación y/ o la quimioterapia, se dice que es reincidente o de recaída. La percepción común es que los pacientes diagnosticados con cáncer del colon en la etapa IV tienen pocas opciones de tratamiento. Sin embargo, algunos pacientes pueden ser curados del cáncer y otros obtienen beneficios significativos de tratamiento adicional.

El cáncer del colon puede hacer metástasis en el hígado, los pulmones o en otro lugar. Cuando el sitio de la metástasis es sólo en un órgano, como el hígado, y el cáncer se limita a un área definida dentro del órgano, los pacientes pueden beneficiarse de un tratamiento local dirigido sólo a esa única metástasis. Los pacientes con reincidencia del cáncer del colon se pueden dividir en dos grandes grupos: los pacientes con reincidencia del cáncer que puede ser extirpado con cirugía con intención curativa y, los pacientes con mayor diseminación del cáncer.

Mientras que algunos pacientes presentan el cáncer en un solo sitio, que puede ser tratado con intento curativo, la mayoría de los pacientes presentan una enfermedad inoperable o muy diseminada. Por mucho tiempo, estos pacientes se han considerado incurables y fueron tratados con quimioterapia con el propósito de prolongar su supervivencia y aliviar los síntomas del cáncer progresivo. Durante más de 30 años, se consideró el tratamiento con fluoruoracil solamente como un agente de quimioterapia con o sin leucovorín como tratamiento estándar. El tratamiento con regímenes de quimioterapia con fluorouracil induce a una remisión o a una reducción del cáncer en 15 a 45% de los pacientes, y el promedio de supervivencia es de cerca de un año a partir del tratamiento.A continuación se presenta una visión general del tratamiento para cáncer del colon reincidente. El tratamiento puede consistir en cirugía, radiación, quimioterapia, terapia biológica o una combinación de estas técnicas. Los tratamientos combinados utilizan dos o más técnicas y son reconocidos cada vez más por su importancia al incrementar las probabilidades de curación o prolongar la supervivencia de los pacientes. En algunos casos, la participación en un ensayo clínico que utilice nuevas terapias innovadoras, puede proporcionar el tratamiento más promisorio. Las circunstancias únicas de cada paciente pueden influenciar en la aplicación de tratamientos y en si el paciente decide o no recibir el tratamiento. Los beneficios potenciales de la atención combinada, la participación en un ensayo clínico o los tratamientos estándar deben ser sopesados cuidadosamente frente a los riesgos potenciales. La información que se encuentra en este sitio web está destinada a ayudar en la educación de los pacientes sobre las opciones de tratamiento y facilitar el proceso de decisión.

Tratamiento de la metástasis del cáncer del colon en un solo lugar

El hígado es el órgano más común donde se localiza la metástasis del cáncer del colon. Ciertos pacientes con áreas aisladas con cáncer del colon pueden ser curados si el cáncer primario en el colon y el área aislada del cáncer fuera del colon pueden extirparse con la cirugía. Muchos experimentos clínicos han reportado que los pacientes con áreas aisladas con cáncer del colon en el hígado o los pulmones, se les puede extirpar su cáncer con cirugía, y se curan cerca de un 25% de los casos. La extirpación quirúrgica puede llevarse a cabo con un mínimo de efectos secundarios, aún en los centros comunitarios del cáncer, donde la tasa de mortalidad es cerca del 2%.

Terapias dirigidas al hígado

Los pacientes con enfermedades confinadas al hígado y que no son candidatos a cirugía, pueden someterse a otros enfoques de tratamiento dirigidos al hígado. El objetivo de estas terapias dirigidas al hígado es inyectar quimioterapia de forma directa dentro del suministro de sangre del hígado, por lo tanto, se administra quimioterapia en forma directa al cáncer y/ o se bloquea el flujo de sangre al hígado para así “secar” las células cancerosas al impedir que exista el flujo necesario de sangre.

La quimioterapia inyectada de forma directa en la arteria hepática [infusión arterial hepática (IAH)], presenta la ventaja potencial de administrar en forma directa la terapia anticancerígena en dosis altas a las células cancerosas en el hígado mientras evita los efectos secundarios de la quimioterapia de administración sistémica. Las técnicas de interrupción de flujo sanguíneo a las células cancerosas en el hígado pueden bloquearse de manera simple (quimioembolización) o cerrar la arteria hepática (ligadura de arteria hepática). Estos enfoques de tratamiento dirigidos al hígado son procedimientos bien especializados y cuando los realizan personas experimentadas en ciertos pacientes, se producen algunos resultados alentadores del tratamiento. Con el fin de que estos procedimientos adquieran un amplio uso, el riesgo y el beneficio de la terapia dirigida al hígado deben exceder al riesgo y el beneficio de la extirpación quirúrgica estándar de las lesiones aisladas y la quimioterapia sistémica.

Infusión arterial hepática: La infusión arterial hepática ha sido la estrategia de tratamiento con quimioterapia dirigida al hígado más evaluada. Camptosar®, FUdR y otros medicamentos para quimioterapia se han inyectado en la arteria hepática. En un estudio clínico en los pacientes con cáncer confinado al hígado, se comparó la infusión arterial hepática con FUdR frente a la no realización del tratamiento adicional. El estudio demostró que los pacientes tratados con infusión arterial hepática sobrevivieron, en promedio, 13,5 meses frente a 7,5 meses para los pacientes que no recibieron tratamiento adicional.

Infusión arterial hepática y quimioterapia sistémica: Cuando el cáncer del colon se ha diseminado al hígado, es posible que el cáncer exista en otra parte del organismo, por tal razón, muchos médicos prefieren la administración de quimioterapia sistémica sobre la quimioterapia con infusión arterial hepática dirigida de forma exclusiva a las células cancerosas en el hígado. Se han realizado muchos estudios clínicos en los pacientes con metástasis de cáncer al hígado para comparar la infusión arterial hepática con FUdR frente al tratamiento con quimioterapia sistémica con base en 5-fluorouracil. El análisis de todos los experimentos juntos, demostró que la infusión arterial hepática produce mayores tasas de remisión que la quimioterapia sistémica; sin embargo, el promedio general de supervivencia no mejoró de forma significativa. Los pacientes tratados con infusión arterial hepática sobrevivieron, en promedio, 16 meses, frente a 12 meses para los tratados con quimioterapia sistémica con 5-fluorouracil.

En un experimento clínico se comparó la efectividad de la infusión arterial hepática más infusión sistémica de quimioterapia frente a la infusión sistémica sola de quimioterapia. Los médicos asignaron a 156 pacientes con cáncer del colon en dos grupos. Uno de estos grupos recibió 6 ciclos de quimioterapia dentro de la arteria hepática y quimioterapia sistémica, mientras que el otro grupo sólo recibió quimioterapia sistémica. Dos años después del tratamiento, las tasas de supervivencia fueron de 86% para los pacientes tratados con infusión arterial hepática y quimioterapia sistémica, y de 72% para los pacientes tratados sólo con quimioterapia sistémica. El promedio de supervivencia fue de 72 meses para el tratamiento combinado, y 59 para el tratamiento con sólo quimioterapia sistémica. Sólo el 10% de los pacientes que recibió el tratamiento combinado manifestó reincidencia del cáncer, frente al 60% de los tratados con sólo quimioterapia sistémica. La terapia combinada no condujo a un incremento de la mortalidad relacionada al tratamiento.

En resumen, para los pacientes con el cáncer del colon aislado en el hígado que no pueden someterse a una extirpación quirúrgica del cáncer, la infusión arterial hepática mejora las tasas de respuesta y prolonga la supervivencia cuando se compara con no recibir un tratamiento y puede producir una ventaja de supervivencia mínima comparada con el tratamiento de quimioterapia sistémica con 5-fluoruoracil.

Tratamiento del cáncer del colon reincidente en varios lugares

Continuas infusiones de fluorouracil parecen presentar menos toxicidad y mayor beneficio que la terapia de fluorouracil con bolos. También se ha adicionado el agente biológico interferón al fluorouracil y al leucovorín. La adición del interferón no prolonga la supervivencia y puede desmejorar la calidad de vida de los pacientes. Los pacientes elegidos para recibir el tratamiento con fluorouracil deben analizar los efectos secundarios potenciales del tratamiento, puesto que varían de manera considerable entre los diferentes regímenes de quimioterapia con fluorouracil.

La exploración y la evolución de agentes simples o múltiples para la quimioterapia como un enfoque de tratamiento para los pacientes con diseminación del cáncer del colon constituye un área de investigación activa. En años recientes, muchos medicamentos quimioterapéuticos nuevos han demostrado una capacidad sustancial para eliminar las células cancerosas del colon en los pacientes con el cáncer reincidente. En particular, los medicamentos para quimioterapia Camptosar®, Eloxatin®, y Xeloda® son conocidos como medicamentos activos para el tratamiento de los pacientes con carcinoma colorrectal.

Se ha reportado el resultado de un experimento clínico comparando de forma directa el Camptosar® frente a la mejor atención de apoyo disponible en los pacientes con el cáncer colorrectal que dejaron de responder a la quimioterapia con fluorouracil. En esta comparación directa, los pacientes que recibieron tratamiento con Camptosar® tuvieron 2.6 veces más posibilidades de sobrevivir un año después del tratamiento. Mas aún, los pacientes que reciben Camptosar® se sienten mejor y presentan una mejoría en la calidad de vida. Ahora se considera el Camptosar® como el tratamiento estándar para los pacientes con cáncer colorrectal avanzado o reincidente.

Tratamiento de personas en edad avanzada

Un alto porcentaje de pacientes con cáncer colorrectal avanzado tiene 65 años o más. Debido a que los pacientes de edad avanzada padecen enfermedades concurrentes u otros problemas médicos que se cree empeoran los efectos secundarios, ellos son tratados con dosis reducidas de quimioterapia. No obstante, estudios clínicos han demostrado que obtienen los mismos resultados de la quimioterapia que los pacientes más jóvenes. Mientras una reducción o atraso de las dosis son necesarios, pueden también poner en riesgo el tratamiento óptimo de algunos pacientes. Los pacientes con más de 65 años deben ser monitoreados muy de cerca para detectar los efectos secundarios tóxicos de la quimioterapia, especialmente durante el ciclo inicial de administración. Además, el ensayo del NCCTG demostró que la Eloxatin® combinada con 5-FU/LV tuvo efectos secundarios menores que Camptosar® y puede ser una mejor opción de tratamiento para pacientes de edad avanzada.

Estrategias para mejorar el tratamiento del cáncer del colon reincidente

El desarrollo de tratamientos más efectivos contra el cáncer requiere que se evalúen nuevas e innovadoras terapias con pacientes que sufren de cáncer. Los ensayos clínicos son estudios que evalúan la efectividad de nuevos medicamentos o estrategias de tratamiento. El progreso del tratamiento de cáncer del colon reincidente será el resultado de la evaluación continua de nuevos tratamientos. La participación en un ensayo clínico puede ofrecer a pacientes acceso a mejores tratamientos para este cáncer. Los pacientes que tienen interés en participar en un ensayo clínico deben de discutir los riesgos y beneficios con su médico. Las áreas de exploración activa para mejorar el tratamiento de cáncer del colon reincidente incluyen lo siguiente:

Nuevos regímenes de quimioterapia

Eloxatin® (oxaliplatino): Las combinaciones que involucran al medicamento Eloxatin® (oxaliplatino) han mostrado resultados promisorios en el tratamiento del cáncer colorrectal avanzado. De acuerdo a resultados presentados recientemente en la reunión anual 2003 de la Sociedad Americana de Oncología Clínica, la combinación de quimioterapia Eloxatin®/5-FU (FOLFOX4) mejora la supervivencia comparado con Camptosar®(irinotecan)/5-FU (IFL) o Camptosar®/Eloxatin® (IROX) en cáncer colorrectal avanzado. Estos resultados actualizados fueron reportados por investigadores de los Estados Unidos y Canadá quienes conducen un ensayo clínico evaluando estas 3 diferentes combinaciones de quimioterapia (FOLFOX4, IFL, e IROX) en 800 pacientes que sufren de cáncer colorrectal avanzado. El tiempo transcurrido hasta el progreso del cáncer y la supervivencia global fueron mayores para los pacientes que recibieron FOLFOX4 (ver Tabla 2). Además el tratamiento fue asociado con efectos secundarios de menor severidad.

Tabla 1. Resultados de 3 regímenes de quimioterapia para cáncer colorrectal avanzado

  FOLFOX4 IFL IROX
Tiempo transcurrido hasta el progreso del cáncer (en meses) 8.8 6.8 6.8
Supervivencia global (en meses) 19 17 17

Agentes orales para la quimioterapia: Se están creando muchos agentes nuevos para la quimioterapia que pueden tomarse en forma oral. Los más comunes son las fluoropiramidinas que proporcionan un beneficio igual o mayor que el fluorouracil intravenoso sin requerir administración intravenosa. Los resultados de un experimento reciente de varias instituciones demostró que el agente para la quimioterapia oral, la capecitabina, proporciona resultados de tratamientos similares al 5-FU/LV y permite que los pacientes reciban tratamiento en casa con menos efectos secundarios. En este experimento la tasa de respuesta general anticancerígena inicial fue de 25,8% para los pacientes que recibieron capacitabina, frente al 11,6% para aquellos que recibieron 5-FU/LV. El tiempo promedio de progresión de la enfermedad y la supervivencia total fueron similares en términos estadísticos para los dos grupos; sin embargo, un número menor de pacientes que recibieron capacitabina fueron hospitalizados debido a complicaciones adversas del tratamiento en comparación con aquellos que recibieron 5-FU/LV.

Inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR)

Los receptores del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) son pequeñas proteínas que se hallan en la superficie de todas las células. Los EGFR se fijan de forma exclusiva a pequeñas proteínas circulantes en la sangre denominadas factores de crecimiento. La acción de fijación entre los EGFR y los factores de crecimiento estimulan el proceso biológico dentro de la célula para fomentar el crecimiento de una célula de una forma con estricto control. Sin embargo, en muchas células cancerosas, el EGFR prolifera, o el proceso biológico del EGFR que por lo general estimula el crecimiento de la célula, se encuentra en constante actividad causando un excesivo e incontrolado crecimiento de las células cancerosas. Se estima que cerca del 70% de los pacientes con el cáncer del colon es positivo para el EGFR.

IMC-C225 (Erbitux™): El IMC-C225es un anticuerpo monoclonal que bloquea la acción de fijación entre los EGFR y los factores de crecimiento. Los anticuerpos monoclonales son proteínas producidas en un laboratorio para fijarse en lugares específicos de las células designadas. El IMC-C225 se fija al EGFR de tal forma que el factor de crecimiento es incapaz de fijarse al EGFR, lo cual termina por retardar o detener el proceso de crecimiento de las células cancerosas positivas para los EGFR. Además, el IMC-C225 parece aumentar la actividad anticancerígena de los agentes de quimioterapia a través de procesos biológicos aún no aclarados.

En un experimento clínico reciente se evaluaron 121 pacientes con cáncer colorrectal que ya no respondían al Camptosar®/5-FU/LV. Se trataron con Camptosar® más IMC-C225. 21 pacientes (17%) lograron al menos un 50% de desaparición de su cáncer en un período de 84 días después del tratamiento, y 37 pacientes (31%), lograron una desaparición menor del cáncer o estabilizaron su enfermedad. De estos pacientes, aún responden 17 al tratamiento. La adición de IMC-C225 a este régimen de tratamiento no causa ningún efecto secundario notorio. Estos resultados indican que el IMC-C225 más Camptosar®, mejora la supervivencia de los pacientes con cáncer colorrectal que ya no responden al tratamiento estándar.

Angiogénesis

Un área de la investigación sobre el cáncer involucra la inhibición de la angiogénesis. Las células cancerosas requieren alimento, oxígeno y proteínas para poder crecer y diseminarse. Estos nutrientes esenciales se transportan hacia las células cancerosas a través de los vasos sanguíneos. La angiogénesis es el proceso de generación de nuevos vasos sanguíneos necesarios para transportar “nutrientes” hacia las células cancerosas. Entre las proteínas claves para el proceso de la angiogénesis hay dos que constituyen el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF, por sus siglas en inglés) y metaloproteinasa de matriz (MMP, por sus siglas en inglés). La VEGF hace que las células endoteliales (las células que conforman la capa más profunda de los vasos sanguíneos) se reproduzcan y migren desde los vasos sanguíneos existentes hacia el cáncer. Las células endoteliales secretan MMP, la cual crea una abertura en los tejidos existentes, permitiendo el traslado de las células endoteliales cerca del cáncer y formación de nuevos vasos sanguíneos para “alimentarlo”. Los científicos han estado evaluando tratamientos enfocados que bloquean o reducen los efectos del VEGF y así reducir la progresión del cáncer.

Bevacizumab (Avastin™) es un inhibidor de la angiogénesis que todavía está siendo evaluado en ensayos clínicos. Produce efectos anti-angiogénicos al acoplarse al VEGF inhibiendo o reduciendo el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos necesarios para promover el crecimiento de células de cáncer. Dos estudios han demostrado que la adición de bevacizumab a la quimioterapia estándar mejora la supervivencia de los pacientes con cáncer colorrectal metastásico.

De acuerdo a los resultados de un ensayo presentado recientemente en la conferencia anual de la Sociedad Americana de la Oncología Clínica del 2003, la adición de Bevacizumab a la quimioterapia muestra que los pacientes tratados con bevacizumab mostraban mejores probabilidades de experimentar reducción del cáncer; un retraso en la progresión del cáncer y vivían más que los pacientes que no fueron tratados con bevacizumab (ver Tabla 3). Los efectos secundarios son similares entre los dos grupos de pacientes. No obstante, la presión alta fue más prevaleciente en el grupo que fue tratado con Bevacizumab.

Tabla 2. Resultados de un ensayo grande que demuestran los efectos de Bevacizumab en pacientes con cáncer colorrectal metastásico

  Quimioterapia más bevacizumab Quimioterapia más placebo
Supervivencia promedio (en meses) 30.3 15.6
Tiempo transcurrido hasta el progreso de la enfermedad (en meses) 10.6 6.2
Pacientes que experimentaron reducción del cáncer por lo menos en la mitad 45% 35%
Duración de la respuesta anti-cáncer (en meses) 10.4 7.1

Investigadores en los Estados Unidos recientemente condujeron un ensayo clínico multi-institucional para evaluar la adición de bevacizumab a la quimioterapia estándar de pacientes con cáncer colorrectal metastásico. En este ensayo participaron más de 100 pacientes que fueron tratados con uno de los siguientes regímenes: fluorouracil (FU) y Leucovorina (LV), FU/LV y una dosis alta de bevacizumab. Los pacientes que recibieron bevacizumab mostraron una mayor respuesta anti-cáncer, mayor cantidad de tiempo antes que el cáncer progresara y una tasa más alta de supervivencia global. Las dosis bajas de bevacizumab aparentan ser más eficaces que las dosis altas (ver Tabla 4). Los efectos secundarios de la bevacizumab incluyen coágulos, presión alta, proteínas en la orina y sangrado de nariz.

Tabla 3. Efectos del bevacizumab en pacientes con cáncer colorrectal metastásico.

  FU/LV FU/LV más dosis baja de bevacizumab FU/LV más dosis alta de bevacizumab
Respuesta anti-cáncer 17% 40% 24%
Tiempo transcurrido hasta el progreso de la enfermedad (en meses) 5.2 9 7.2
Supervivencia global (en meses) 13.8 21.5 23

Otro Terapias

Terapias dirigidas al hígado: La infusión arterial hepática, la quimioembolización y otras terapias dirigidas al hígado, continúa en evolución y refinamiento. Se están utilizando estas estrategias en los pacientes con enfermedades dominantes del hígado, con el fin de reducir el cáncer e incrementar el número de pacientes elegibles para la extirpación quirúrgica del cáncer.

Terapia de modificadores biológicos: Los modificadores de la respuesta biológica son sustancias sintetizadas, o que se presentan de forma natural, que dirigen, facilitan, o mejoran las defensas inmunológicas normales del organismo. Estos modificadores incluyen interferones, interleucinas , vacunas y anticuerpos monoclonales. En un intento de mejorar las tasas de supervivencia, se encuentran en evaluación en experimentos clínicos éstos y otros agentes en forma individual o en combinación con la quimioterapia.

Atención de apoyo: La atención de apoyo se refiere a los tratamientos diseñados para prevenir y para controlar los efectos secundarios del cáncer y su tratamiento. Estos efectos colaterales no sólo causan molestias a los pacientes, sino que pueden obstaculizar la administración óptima de la terapia en las dosis y la periodicidad adecuadas. Para lograr un resultado óptimo del tratamiento y para mejorar la calidad de vida, es imperativo que los efectos secundarios del cáncer y su tratamiento se manejen de forma adecuada. Para obtener mayor información, diríjase a Atención de apoyo.

Vacunas: El propósito de una vacuna es ayudar al sistema inmunológico del paciente a destruir el cáncer, al activar sus células inmunológicas en contra del éste. Se ha demostrado que las vacunas mejoran la supervivencia de ciertos pacientes con células de cáncer colorrectal y continúan siendo evaluadas en ensayos clínicos. La mayoría de las células del cáncer colorrectal poseen una proteína en su superficie llamada antígeno carcinoembrionario (ACE). A través de mecanismos no muy claros, los ACE no son reconocidos por el sistema inmunológico cuando están presentes en las células cancerosas del organismo. Los investigadores han estado buscando nuevas estrategias para estimular al sistema inmunológico para que reconozca a los ACE como foráneos, lo cual provocaría ataques a células cancerosas que presenten dicho antígeno.

La hormona gonadotropina coriónica humana (hCG) es normalmente producida durante el embarazo. No obstante los investigadores han descubierto que muchas células cancerosas poseen la hCG y han estado desarrollando una vacuna dirigida específicamente hacia la hCG. Avicine® es una vacuna compuesta por partes de la hCG y está asociada a la toxina de la difteria. Una vez inyectada, es reconocida por el sistema inmunológico como “foránea” y los investigadores especulan, que el sistema inmunológico neutraliza la hCG en el cuerpo y sus posibles efectos de estimulación del crecimiento del cáncer así como el crecimiento de las células cancerosas que muestran hCG.

Los resultados de un ensayo clínico reciente en el que participaron 12 centros médicos en los Estados Unidos y 77 pacientes con cáncer colorrectal etapa IV y que fueron tratados con Avicine® muestran que 56 de estos pacientes presentaron una respuesta inmunológica en contra de la hCG. La supervivencia global en el ensayo fue de 34 semanas. Los pacientes que mostraron una respuesta del sistema inmunológico tuvieron una supervivencia promedio de 45 semanas. Los pacientes que desarrollaron una respuesta del sistema inmunológico a 2 segmentos del hCG tuvieron una supervivencia promedio de 66 semanas. Avicine® fue muy bien tolerada.

Se están desarrollando vacunas que están hechas de las propias células cancerosas, la cuáles se conocen como vacunas autólogas. La dificultad de preparar estas vacunas está en que las células cancerosas del paciente deben ser procesadas inmediatamente después de la cirugía. Por lo tanto los pacientes y cirujanos deben de prepararse de antemano para asegurarse que las células cancerosas eliminadas puedan ser manejadas apropiadamente para la preparación de la vacuna.

Experimentos Fase I: En la fase I de los experimentos clínicos se continúa la evolución y la evaluación de nuevos medicamentos para la quimioterapia en los pacientes con el cáncer reincidente. El propósito de los experimentos en la fase I es evaluar nuevos medicamentos con el fin de determinar la mejor forma de administrarlos y determinar si estos medicamentos presentan alguna actividad anticancerígena en los pacientes.


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