Cirugía para el cáncer del colon

Información general

En los pacientes con el cáncer del colon con potencial de curación, es esencial realizar una operación quirúrgica adecuada para un resultado óptimo. En la mayoría de los casos, una intervención quirúrgica involucra una resección (extirpación) del cáncer primario y los ganglios linfáticos locales, además de la extirpación de secciones a ambos lados del intestino normal.

Existen muchos tipos diferentes de procedimientos quirúrgicos usados en el tratamiento y en el manejo del cáncer del colon. El tamaño y la diseminación del cáncer ayudan a determinar el procedimiento apropiado a usarse.

Las técnicas quirúrgicas continúan mejorando, pero algunos pacientes pueden aún experimentar reincidencia del cáncer a pesar de someterse a la extirpación quirúrgica. Es importante notar que algunos pacientes con cáncer del colon presentan pequeñas cantidades de cáncer que se han diseminado fuera del colon y no fueron extirpadas con la cirugía. Las áreas del cáncer fuera del colon que no se pueden detectar se conocen como micrometástasis, no las puede rastrear ninguna prueba disponible en la actualidad y su presencia causa la recaída que se presenta después del tratamiento con sólo cirugía. La cirugía es sólo un componente en el tratamiento del cáncer del colon y, por lo general, es seguida por una quimioterapia para eliminar las micrometástasis del organismo.

Manejo primario quirúrgico del cáncer del colon

Colonoscopia: Algunos cánceres parecen ser menos agresivos y se limitan a la cabeza de un pólipo individual. Estos cánceres no presentan evidencia de diseminación hacia los ganglios linfáticos, los vasos sanguíneos y al sistema nervioso y, por lo tanto, pueden extirparse con una escisión local. En un esfuerzo por evitar una cirugía invasiva innecesaria, estos cánceres pueden tratarse con colonoscopia. Durante este procedimiento, se inserta a través del recto un tubo largo y flexible unido a una cámara que se usa para observar el recubrimiento interno del colon y realizar una extirpación pequeña del cáncer (escisión local). La escisión local realizada de forma adecuada puede ser un procedimiento efectivo y seguro.

Resección curativa: Algunos cánceres pueden ser extirpados en su totalidad, dependiendo de la etapa y el grado de diseminación. La resección curativa total se refiere a una extirpación quirúrgica total del cáncer con la intención de curar al paciente. Los avances en los procedimientos quirúrgicos han determinado la evolución de procedimientos muy exitosos y tasas muy altas de curación. En los Estados Unidos, la tasa general de mortalidad por el cáncer del colon ha disminuido durante los últimos 20 años. Para los pacientes que se someten a una resección curativa “total”, la tasa de supervivencia a 5 años se halla entre el 55 y el 75%.

En un estudio clínico, se les practicó cirugía a 696 pacientes con cáncer del colon. Para los cánceres localizados, se realizaron de manera consistente cirugías totales, incluyendo los amplios márgenes de resección (tejido sano alrededor del cáncer) y la extirpación total de los ganglios linfáticos locales. La tasa general de resección del cáncer fue de 99,3% y fue posible la extirpación total del cáncer en un 84,8% de todos los pacientes. La tasa general de mortalidad hospitalaria postoperatoria fue del 3,2%. La tasa de curación a 10 años, para los pacientes con el cáncer del colon en la etapa I a la III, donde el cáncer se extirpó en su totalidad, fue de 78,8%. La administración de quimioterapia adyuvante después de la resección quirúrgica redujo además en un 52,4% la reincidencia del cáncer en los pacientes en la etapa III. Estos resultados, logrados en un importante centro médico, pueden conseguirse mediante un enfoque quirúrgico consistente para los pacientes con potencialidad de curarse.

Hemicolectomía: La hemicolectomía (resección total) constituye en la actualidad el procedimiento quirúrgico estándar usado para extirpar el cáncer del colon. Ésta se recomienda para cánceres con alto riesgo de reincidencia, como es el caso de la mayoría de los cánceres del colon. La hemicolectomía es una cirugía invasiva que requiere del cirujano para realizar una gran abertura en el abdomen con el fin de llegar al cáncer. Este procedimiento involucra la extirpación del cáncer junto con una parte del intestino normal y los ganglios linfáticos. Después de la extirpación, los dos extremos cortados se unen de nuevo. En algunas ocasiones se hace una colostomía temporal y los dos extremos del colon cortados se reconectan un tiempo después. La colostomía es una abertura donde el intestino grueso se une a la pared abdominal y permite el paso de las heces a una bolsa reemplazable. Algunas veces, cuando el cáncer no se puede extirpar en su totalidad, los dos extremos no se unen y el paciente tiene una colostomía permanente.

Cirugía laparoscópica: La cirugía extensa puede causar serios efectos secundarios, incluidas infecciones, dolor severo y prolongación de la convalecencia. Como consecuencia, los cirujanos trabajaron en la creación de técnicas quirúrgicas menos invasivas para realizar la hemicolectomía. Recientes avances en la tecnología de invasión mínima han permitido realizar procedimientos complejos con la ayuda de una cámara de vídeo.

Hace poco, un procedimiento laparoscópico demostró ser efectivo para la realización de la hemicolectomía mientras se disminuyen los efectos secundarios causados por la cirugía extensa. Con este procedimiento se hace una incisión de menos de un centímetro en el abdomen del paciente. A continuación, un tubo muy pequeño que sostiene una cámara de vídeo puede insertarse a través de la incisión creando una imagen viva del interior del organismo del paciente. Esta imagen se proyecta de forma continua en una pantalla de televisión de forma que los médicos pueden realizar toda la cirugía visualizando la pantalla. Antes de que se extirpe la sección del colon que contiene cáncer, la incisión a través de la cual se la extraerá se ensancha para permitir el paso con un mínimo contacto. Este enfoque se asocia con una reducción del dolor y mínima hospitalización. En manos expertas, esta técnica es quizás tan efectiva como la cirugía convencional.

En un estudio clínico reciente, investigadores de Texas evaluaron la efectividad de utilizar el enfoque laparoscópico para hemicolectomías. Los médicos involucraron en este estudio 50 hemicolectomías laparoscópicas realizadas en los pacientes con el cáncer colorrectal en la etapa III. Tres años después de la cirugía, más del 60% de los pacientes no murió por causa del cáncer. Cinco años después de la cirugía cerca de la mitad de los pacientes aún sobrevivían. Estos pacientes experimentaron muchas menos infecciones y períodos de hospitalización cortos. Estos resultados sugieren que la hemicolectomía laparoscópica produce resultados comparables a los de la cirugía tradicional abierta, mientras disminuyen las complicaciones relacionadas con la cirugía en los pacientes con el cáncer colorrectal.

Cirugía paliativa: El tratamiento paliativo es aquel que intenta aliviar los síntomas tales como el dolor, pero no espera la curación de la enfermedad. El principal propósito de los tratamientos paliativos es mejorar la calidad de vida de los pacientes. Cerca de un 20% de los pacientes con el cáncer del colon, por lo general, presenta metástasis distantes al momento del diagnóstico. Puesto que las tasas de supervivencia a 5 años en este grupo de pacientes son sólo del 5%, la resección paliativa del colon por lo general se recomienda para prevenir el sangrado, la obstrucción y los síntomas relacionados con los órganos locales invadidos.

Cirugía para la reincidencia o enfermedad metastásica

Al momento del diagnóstico, del 15 al 20% de los pacientes con el cáncer colorrectal presenta metástasis distantes. Además, de 30 a 40% de los pacientes tratados con resección con potencial curativo recae con una detección del 80% de las recaídas dentro de los tres años siguientes al tratamiento quirúrgico. Los lugares más comunes de metástasis y recaída son el hígado, la cavidad peritoneal, la pelvis, el retroperitoneo y los pulmones. En la mayoría de los pacientes, la metástasis se presenta en múltiples lugares y se trata con quimioterapia sistémica paliativa. Los pacientes seleccionados con lugares aislados de metástasis o de reincidencia local son candidatos para una cirugía de salvamento.

Metástasis al hígado: La metástasis al hígado puede tratarse mediante la resección del hígado, la criocirugía, la quimioterapia local o la sistémica. Debido a que el pronóstico para la metástasis de hígado sin tratamiento es desconsolador, existe una buena justificación para la intervención quirúrgica de los pacientes que de otro lado son aptos. La resección hepática para la metástasis del hígado se asocia con un promedio de supervivencia de 20 a 40 meses y con una tasa de supervivencia a cinco años de 25 a 48%. Se ha reportado una supervivencia a largo plazo sin la enfermedad en 12 a 19% de los casos. Los pacientes que experimentan una óptima supervivencia tienen un intervalo prolongado sin la enfermedad después de la resección del cáncer primario, tienen menos de cuatro metástasis, tienen un compromiso limitado del hígado y tienen ausencia de síntomas. La presencia del cáncer fuera del hígado, sea extirpado o no, se asocia con una supervivencia deficiente y es una relativa contraindicación para la cirugía. En casos seleccionados con cuidado, se ha observado un beneficio en la repetición de la resección de las reincidencias que ocurren sólo en el hígado.

La primera ventaja de la criocirugía (destrucción del tejido mediante el proceso de congelación) sobre la resección, es la preservación de las células normales del hígado. Ésta se ha usado para tratar tanto la metástasis del hígado operable como el no operable con unas tasas de control local de 14 a 30%. A pesar de que la criocirugía aún es una terapia en investigación, puede probar su utilidad en el tratamiento de la metástasis del hígado por cáncer colorrectal en los pacientes con cirrosis, con cáncer diseminado a otros sitios o con reincidencia aislada del hígado después de la resección hepática.

Metástasis pulmonar: Algunos pacientes con metástasis pulmonar aislada pueden beneficiarse de una resección, dependiendo del número y la localización de las metástasis. El procedimiento requiere que el paciente presente una función pulmonar adecuada y condiciones físicas apropiadas en términos médicos. La tasa de supervivencia a 5 años para una resección total del área es del 20 al 44%. Algunos médicos abogan por repetir la resección cuando la reincidencia después de la resección de la metástasis pulmonar se limita al pulmón.

Reincidencia pélvica: La reincidencia pélvica del cáncer colorrectal presenta un pronóstico desfavorable. Cerca de la mitad de las reincidencias pélvicas se acompaña de metástasis distantes y es incurable. En ocasiones, a los pacientes seleccionados se les realiza una resección quirúrgica para aliviar los síntomas. Para los pacientes con el cáncer en los márgenes del espécimen extirpado con cirugías o con pequeñas áreas detectables de la enfermedad residual, la terapia con radiación intraoperativa puede reducir el riesgo de reincidencia local.

Estrategias para mejorar el tratamiento

El progreso que se ha logrado en el tratamiento del cáncer del colon es la consecuencia de mejorar las técnicas quirúrgicas, la creación de tratamientos adyuvantes y neoadyuvantes con los pacientes en las etapas más avanzadas del cáncer y la participación en experimentos clínicos. En el futuro, el progreso en el tratamiento del cáncer del colon se conseguirá de la continua participación en experimentos clínicos apropiados.

Cirugía laparoscópica: La creación de técnicas quirúrgicas menos agresivas puede disminuir el dolor y los efectos secundarios asociados con los tratamientos convencionales. Para establecer los verdaderos riesgos y beneficios de la colectomía asistida con laparoscopia, se encuentra en curso un experimento aleatorio prospectivo patrocinado por los Institutos Nacionales de la Salud de los EE.UU. (National Institutes of Health, NIH). El objetivo de este estudio es examinar si la supervivencia en general y sin enfermedad es comparable entre los pacientes con el cáncer colorrectal que se sometieron a una colectomía asistida con laparoscopia y aquellos que se sometieron a la colectomía abierta tradicional. Otro objetivo es determinar los estados tempranos o tardíos de la enfermedad y la mortalidad de estos dos enfoques quirúrgicos. En un período de más de tres años, se asignará de manera aleatoria a 1.200 pacientes con cáncer del colon derecho, izquierdo o sigmoide, para tratarse con colectomía asistida con laparoscopia o abierta. Se realizará un seguimiento de ocho años en estos pacientes sobre su reincidencia y supervivencia.


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