Cáncer esofágico en la etapa III

Cáncer esofágico en la etapa III

Información general

Los pacientes con cáncer esofágico en la etapa III presentan un cáncer que penetra en las paredes del esófago y se ha diseminado a los ganglios linfáticos y/ o ha invadido las estructuras adyacentes. Ésta es una etapa en que comúnmente se presenta el cáncer esofágico. El cáncer en la etapa III también se conoce como localmente avanzado.

Existe una gran variedad de factores que influyen en la decisión de los pacientes para recibir un tratamiento para el cáncer. El propósito del tratamiento puede ser mejorar los síntomas mediante el control local del cáncer, incrementar las posibilidades de curación del paciente o prolongar su vida. Los beneficios que se esperan del tratamiento para el cáncer deben sopesarse con cuidado con respecto a sus riesgos potenciales.

A continuación presentamos información general sobre el tratamiento del cáncer esofágico en la etapa III. Las circunstancias individuales de su situación y los factores de pronóstico de su tipo de cáncer son lo que influye, a fin de cuentas, en la manera en que estos principios generales de tratamiento se aplican a su situación. La información en este sitio web es una ayuda educativa para usted acerca de las opciones de tratamiento y facilita el proceso de toma de decisión, mutuo o compartido, con el médico oncólogo que lo atiende.

La mayoría de los nuevos tratamientos surge de experimentos clínicos, es decir, de estudios que evalúan la efectividad de los nuevos medicamentos o las estrategias de tratamiento. El progreso de los tratamientos más efectivos para el cáncer requiere la evaluación de nuevas e innovadoras terapias en los pacientes con cáncer. La participación en un experimento clínico puede ofrecerle acceso a mejores tratamientos y a posibilitar el avance de los conocimientos existentes en relación con el tratamiento de este cáncer. Los experimentos clínicos están disponibles para la mayoría de las etapas del cáncer. Los pacientes interesados en participar en estos experimentos deberán evaluar sus riesgos y sus beneficios en conjunto con sus médicos. Para asegurarse de que usted está recibiendo el mejor tratamiento para su cáncer, es importante estar al tanto de las últimas noticias sobre el cáncer, de forma que tenga conocimiento acerca de los nuevos tratamientos y de los resultados de los experimentos clínicos.

El tratamiento óptimo de los pacientes con cáncer esofágico en la etapa III a menudo requiere de más de un enfoque terapéutico. Por lo tanto, es importante que los pacientes reciban su tratamiento en un centro médico que pueda ofrecer múltiples modalidades de tratamiento con la participación de médicos oncólogos, radio oncólogos, cirujanos, gastroenterólogos y nutricionistas.

Para los pacientes con cáncer esofágico en la etapa III, existen básicamente dos tratamientos disponibles en la actualidad: la quimioterapia y la terapia con radiación antes de la cirugía, o la quimioterapia y la terapia con radiación sin cirugía. La cirugía sola no se recomienda, por lo general, para los pacientes con cáncer esofágico en la etapa III, excepto como paliativo para la dificultad en la deglución. Deben existir algunas excepciones de esta recomendación para los pacientes con cáncer en la etapa III que sólo presentan un compromiso mínimo de los ganglios linfáticos o una mínima diseminación del cáncer a las estructuras adyacentes.

La Sociedad Americana de Radiología ( American Society of Radiology), publicó guías para el tratamiento del cáncer esofágico y recomendó la quimioterapia y la terapia con radiación, mas no la cirugía, para los pacientes con cáncer esofágico en la etapa III. Sin embargo, hoy en día, muchos experimentos clínicos están dirigidos a mejorar los resultados de los pacientes con este cáncer mediante la administración de la quimioterapia y la terapia con radiación antes de la cirugía (tratamiento neoadyuvante). Este enfoque asume que la quimioterapia más la terapia con radiación incrementará la posibilidad de que se practique cirugía curativa en los pacientes que no podían operarse al momento del diagnóstico. También se presume que la cirugía puede eliminar el cáncer residual que permanece después del tratamiento con quimioterapia y de la terapia con radiación. El mayor problema de este enfoque es la tasa alta de mortalidad después de la cirugía, la cual suele incrementarse debido a los programas de terapia con radiación y la quimioterapia utilizadas en la actualidad.

Los pacientes con cáncer esofágico en la etapa III con extensión local y diseminación a los ganglios linfáticos también se suelen incluir en los experimentos clínicos para evaluar los nuevos regímenes de quimioterapia, junto con los pacientes con cáncer esofágico metastásico en la etapa IV.

Quimioterapia y terapia con radiación como tratamiento primario

La quimioterapia se suele combinar con la terapia con radiación para el tratamiento de los pacientes con cáncer esofágico en la etapa III. La quimioterapia consiste en medicamentos anticancerígenos diseñados para tratar el cáncer de forma sistemática. La quimioterapia y la terapia con radiación pueden actuar en conjunto para incrementar la destrucción de las células cancerosas. La quimioterapia también puede eliminar células cancerosas en lugares no alcanzados por la terapia con radiación.

Los resultados de muchos experimentos clínicos en pacientes con cáncer esofágico que reciben quimioterapia y terapia con radiación al mismo tiempo han indicado que esta estrategia puede mejorar las tasas de remisión y prolongar la supervivencia frente a la cirugía, con o sin radiación. En general, la radiación más la quimioterapia concurrente tiene como resultado tasas se supervivencia de 3 a 5 años del 20 al 30%, con una tasa de supervivencia promedio inferior a un año. La combinación de radiación y quimioterapia es superior al tratamiento con sólo terapia con radiación.

Por ejemplo, en un experimento clínico aleatorio que involucró a 129 pacientes con cáncer esofágico en las etapas II y III, se comparó la terapia con radiación sola frente a la terapia con radiación y quimioterapia. La mayoría de los pacientes presentaba cáncer de células escamosas. Casi el 70% de los pacientes que participaron en este experimento clínico presentaba cáncer esofágico en la etapa II y, el 30%, en la etapa III. La quimioterapia consistió de una combinación de Platinol® y fluorouracil. El tratamiento combinado de quimioterapia y de terapia con radiación se asoció con una supervivencia a 5 años del 27%, frente al 0% para los pacientes que recibieron sólo terapia con radiación. El número de reincidencias locales y recaídas distantes fue menor en los pacientes que recibieron terapia combinada que en los pacientes que recibieron sólo terapia con radiación.

Terapia neoadyuvante

La quimioterapia y/ o la terapia con radiación administrada antes de la cirugía se conoce como terapia neoadyuvante. En teoría, esta terapia puede disminuir el tamaño del cáncer y facilitar su extirpación con la cirugía.

La terapia neoadyuvante presenta la ventaja potencial de ser una terapia de administración inmediata para eliminar cualquier célula cancerosa que pueda presentarse, ya sea diseminada o lejos del esófago, y reduce el tamaño del cáncer; por lo tanto, facilita la resección quirúrgica. La función de la quimioterapia mas la terapia con radiación neoadyuvante antes de la cirugía en los pacientes con cáncer esofágico localizado es controversial. En algunos experimentos clínicos, los pacientes que reciben quimioterapia y terapia con radiación neoadyuvante han experimentado una mejoría en los resultados, en comparación con la cirugía sola. No obstante, también se ha reportado una mayor tasa de mortalidad después de la cirugía, la cual deja por fuera cualquier beneficio de este enfoque de tratamiento más intensivo. Se continúa la realización de experimentos clínicos de nuevos regímenes de quimioterapia más efectivos y potencialmente menos tóxicos, debido a que los resultados actuales del tratamiento, con o sin cirugía, no son satisfactorios.

Los médicos han realizado un pequeño estudio que compara la cirugía sola con la quimioterapia neoadyuvante seguida por la cirugía. En este estudio, 74 pacientes con cáncer esofágico de células escamosas se trataron con Platinol® y fluorouracil antes de la cirugía y se compararon con 73 pacientes tratados con sólo cirugía. El promedio de supervivencia de los pacientes tratados con la quimioterapia neoadyuvante antes de la cirugía fue de 17 meses, en comparación con 13 meses para los pacientes tratados con sólo cirugía. Los pacientes que respondieron a la quimioterapia sobrevivieron un promedio de 42 meses, lo cual era mejor que los 14 meses observados en el grupo que se trató con sólo cirugía. Este estudio pequeño sugirió que algunos pacientes se pueden beneficiar de la quimioterapia neoadyuvante administrándola antes de la cirugía.

En otro estudio pequeño, se seleccionó de forma aleatoria a 58 pacientes con cáncer esofágico localizado para que reciban quimioterapia, terapia con radiación y cirugía y 55 pacientes para recibir sólo cirugía. La mayoría de estos pacientes presentaba cáncer en la etapa III. Los resultados indicaron que el 25% de los pacientes logró una respuesta patológica completa después de la quimioterapia y de la terapia con radiación. El promedio de supervivencia fue de 16 meses para los pacientes que recibieron tratamiento combinado y de 11 meses para aquellos que recibieron sólo cirugía. La tasa de supervivencia a 3 años fue del 32% para los pacientes que recibieron la terapia combinada y del 6% para los pacientes que recibieron sólo cirugía. Este experimento clínico, junto con el anterior, sugiere que la modalidad de tratamiento combinado parece ser superior al tratamiento con sólo cirugía para el cáncer esofágico en la etapa III.

En un experimento clínico más reciente, se evaluaron medicamentos nuevos para la quimioterapia. En este experimento, 73 pacientes con cáncer esofágico localizado (etapas I a la III), recibieron quimioterapia con paclitaxel, Paraplatin® y fluorouracil, con terapia con radiación antes de la cirugía. Después de la quimioterapia y la radiación, el 81% de los pacientes se sometió a la cirugía y el 95% de éstos presentó una resección completa de todo el cáncer visible. Los resultados indican que el 54% de los pacientes sometidos a la cirugía presentó una respuesta patológica completa, el 18% presentó cáncer visible sólo bajo el microscopio y el 32% presentó cáncer residual. De los 14 pacientes que no se sometieron a la cirugía, 7 experimentaron respuesta completa. La supervivencia a un año para todos los pacientes fue de 69% y, a los dos años, de 50%. El promedio de supervivencia fue de 24 meses. No se presentaron muertes relacionadas con el tratamiento durante la quimioterapia y la terapia con radiación, pero el 10% de los pacientes murió por complicaciones quirúrgicas. Estos resultados son impresionantes por el 50% de tasa de respuesta completa, la cual es la mejor tasa reportada. Sin embargo, la tasa de mortalidad del 10% después de la cirugía es alta y no está clara la contribución de la función quirúrgica en la supervivencia en general.

Tratamiento neoadyuvante y adyuvante

Los investigadores también han evaluado la combinación de las dosis bajas de quimioterapia neoadyuvante antes de la cirugía, seguida de una quimioterapia adyuvante adicional después de la cirugía. En el más amplio experimento clínico publicado, 440 pacientes con cáncer esofágico en las etapas II a la IV recibieron tratamiento con sólo cirugía o con dosis bajas de quimioterapia neoadyuvante seguido por la cirugía y la quimioterapia adicional. Al año después del tratamiento, la tasa de supervivencia fue de 59% para aquellos que recibieron quimioterapia y de 60% para aquellos que recibieron sólo cirugía; a los dos años, la supervivencia fue de 35 y 37%, respectivamente. En este experimento clínico, la quimioterapia preoperatoria con una combinación de Platinol® y fluorouracil, no mejoró la supervivencia en general entre los pacientes con cáncer escamoso o adenocarcinoma del esófago, en comparación con el tratamiento con sólo cirugía.

Estrategias para mejorar el tratamiento

El progreso que se ha logrado en el tratamiento del cáncer esofágico es el resultado de mejorar la participación de los pacientes en estudios clínicos. En el futuro, el progreso en el tratamiento del cáncer esofágico se conseguirá de la continua participación en los estudios apropiados. Hoy en día existen muchas áreas de exploración activa encaminadas a mejorar el tratamiento del cáncer esofágico.

Atención de apoyo: La atención de apoyo se refiere a los tratamientos diseñados para prevenir y para controlar los efectos secundarios del cáncer y su tratamiento. Los efectos colaterales no sólo causan molestias a los pacientes, sino que pueden obstaculizar la administración óptima de la terapia en las dosis y la periodicidad adecuadas. Para lograr un resultado óptimo del tratamiento y para mejorar la calidad de vida, es imperativo que los efectos secundarios del cáncer y su tratamiento se manejen de forma adecuada. Para obtener mayor información, diríjase a Atención de apoyo.

Nuevos regímenes adyuvantes (tratamiento después de la cirugía): El tratamiento de los pacientes con terapia con radiación, quimioterapia, o su combinación, después de la cirugía, no ha demostrado un efecto en la supervivencia de los pacientes con cáncer esofágico en la etapa III. El surgimiento de los nuevos regímenes de tratamiento de la quimioterapia con múltiples medicamentos, que incorpora terapias nuevas o adicionales, solas en combinación con la terapia con radiación, para usarse como tratamiento contra el cáncer, constituye un área activa de la investigación clínica que se lleva a cabo en la fase II de los experimentos clínicos. En la actualidad, se encuentran en evaluación los taxanos, el Gemzar® y otros medicamentos nuevos para la quimioterapia, en los pacientes con cáncer en la etapa III, debido a que éstos se encuentran entre los agentes más activos creados para el tratamiento del cáncer esofágico.

Nuevos regímenes neoadyuvantes (Tratamiento antes de la cirugía): El surgimiento de los nuevos regímenes de tratamiento de la quimioterapia con múltiples medicamentos, que incorpora terapias nuevas o adicionales para usarse como tratamiento contra el cáncer, constituye un área activa de la investigación clínica que se lleva a cabo en la fase II de los experimentos clínicos. La terapia neoadyuvante puede consistir de sólo quimioterapia o en combinación con la terapia con radiación o con agentes biológicos. La efectividad potencial de la quimioterapia neoadyuvante y de la terapia con radiación, aún se encuentra estudiándose en experimentos clínicos, en donde se evalúa primero los regímenes nuevos de combinaciones de quimioterapia.

Tratamientos neoadyuvantes y adyuvantes: A pesar de que los experimentos clínicos iniciales no han mostrado que este enfoque sea superior a la cirugía sola, los investigadores continúan la evaluación de la quimioterapia neoadyuvante antes de la cirugía, seguida por una quimioterapia adyuvante adicional después de la cirugía. En un experimento clínico más reciente, 42 pacientes con cáncer esofágico en la etapas II a la IV se trataron con dosis bajas de quimioterapia neoadyuvante combinada con terapia con radiación. Después del tratamiento neoadyuvante, 39 de los 42 pacientes se sometieron a la esofagectomía y sólo un paciente murió por problemas relacionados con la cirugía. Después de la cirugía, los pacientes recibieron quimioterapia adicional con una base de paclitaxel. En general, el 51% de los pacientes sobrevivía dos años después del tratamiento, y el 91% de los pacientes logró una respuesta completa para el tratamiento de supervivencia. Este experimento sugiere que disminuir la dosis de quimioterapia neoadyuvante puede disminuir la mortalidad asociada con la cirugía y la adición de la terapia adyuvante con paclitaxel, puede potencialmente mejorar los resultados.

Terapia genética: En la actualidad no existe una terapia genética aprobada para el tratamiento del cáncer esofágico. La terapia genética se define como la transferencia de un nuevo material genético dentro de la célula para el beneficio terapéutico. Esto se puede conseguir mediante el reemplazo o la desactivación de un gen disfuncional, o mediante el reemplazo o la adición de un gen funcional dentro de la célula para que funcione con normalidad. La terapia genética se dirige a controlar el crecimiento rápido de las células cancerosas, a controlar el número de muertes por cáncer, o a hacer posible que el sistema inmunológico elimine las células cancerosas. Se encuentran en curso pocos estudios de terapia genética en los pacientes con cáncer esofágico refractario. Si estas terapias son exitosas, podrían aplicarse a los pacientes con las etapas más tempranas del cáncer esofágico.


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