Cirugía para el cáncer esofágico

Cirugía para el cáncer esofágico

Información general

La cirugía es una parte integral del tratamiento del cáncer esofágico, sin embargo, ya que no es una enfermedad exclusivamente quirúrgica, es importante que los pacientes sean tratados en un centro médico que pueda ofrecer múltiples modalidades de tratamiento, incluidos cirujanos, gastroenterólogos, radio- oncólogos, médicos oncólogos y nutricionistas.

La extirpación del esófago (esofagectomía), se puede utilizar para prevenir la presencia del cáncer esofágico en las personas con riesgo alto con esófago de Barrett, como tratamiento primario para las etapas tempranas del cáncer, y como paliativo para reducir los efectos secundarios o síntomas del cáncer en los pacientes con una enfermedad extensiva. Al momento de tomar una decisión respecto a la esofagectomía, deben considerarse el objetivo primario del tratamiento (curación versus paliación), la experiencia del grupo de cirujanos y la edad del paciente.

Esófago de Barrett con o sin bajo grado de displasia

Cirugía versus manejo médico

El manejo quirúrgico de los pacientes con esófago de Barrett, con o sin bajo grado de displasia, se dirige a la prevención del reflujo de los contenidos del estómago al esófago.

Hay evidencia de que la cirugía para prevenir el reflujo de los contenidos del estómago puede evitar la progresión del esófago de Barrett y la progresión hacia la displasia. En un estudio clínico, se demostró que después de la cirugía antireflujo, se presentó una disminución en los cambios displásicos de grado bajo y del epitelio columnar. En otro estudio que involucró la supervisión de los pacientes con esófago de Barrett, ninguno de los pacientes que se sometió a la cirugía antireflujo, manifestó displasia.

Éstos y otros estudios, sugieren que la cirugía antireflujo puede reducir los síntomas y prevenir la progresión hacia la displasia. Se requiere de un seguimiento endoscópico a largo plazo en todos los pacientes con esófago de Barrett después de la cirugía antireflujo porque aún se desconoce si el tratamiento previene la progresión hacia el cáncer.

El procedimiento normal antireflujo (funduplicatura), es una operación simple que no involucra un corte abierto de estómago o esófago. El cirujano une las partes superiores y media del estómago para prevenir que la parte superior del estómago sobresalga por encima del diafragma. Esto previene, por lo general, el reflujo de los contenidos del estómago dentro del esófago. La funduplicatura se puede realizar a través de una incisión en la parte superior izquierda del abdomen, o mediante un laparoscopio (un tubo flexible de luz insertado a través de una pequeña incisión en el abdomen). En un experimento clínico aleatorio que comparó de forma directa el enfoque laparoscópico con la incisión estándar en la parte superior izquierda del abdomen, demostró que la incisión abierta era superior a la cirugía laparoscópica para la prevención del reflujo. Los pacientes que consideren tratarse con el procedimiento laparoscópico, deben investigar las tasas de éxito del cirujano.

Esófago de Barrett con displasia de alto grado

Muchos estudios han demostrado con claridad que los pacientes con diagnóstico de displasia de alto grado en la biopsia endoscópica, cuentan en realidad con una posibilidad de 40 a 50% de presentar una adenocarcinoma invasivo del esófago. En un estudio, un tercio de los pacientes que se sometieron a la esofagectomía para la displasia de alto grado con esófago de Barrett, presentó adenocarcinoma de esófago en las etapas I a la III y cerca de un sexto de estos pacientes murió a causa del adenocarcinoma. No se presentaron muertes por cáncer en los pacientes que presentaban sólo displasia de alto grado. En una revisión de 85 pacientes que presentaban esofagectomía como tratamiento para la displasia de alto grado, el 41% presentó adenocarcinoma en la extirpación del esófago. Estos resultados enfatizan la poca confiabilidad de la biopsia endoscópica en la detección temprana del cáncer invasivo en los pacientes con displasia de alto grado en el esófago inferior en conjunto con el esófago de Barrett. La tasa de curación de la cirugía para la displasia de grado alto es mayor al 90% y la tasa de curación para el 40 a 50% con adenocarcinoma depende de la etapa del cáncer. En la actualidad, la esofagectomía parece ser la opción de tratamiento para los pacientes con displasia de grado alto que ocurre en el esófago de Barrett.

Tratamiento quirúrgico primario del cáncer de esófago

Los cánceres tempranos, en las etapas 0 y I, con frecuencia pueden extirparse a través de un endoscopio si no se han diseminado ampliamente a las regiones por encima o por debajo del esófago. Sin embargo, la gran mayoría de los cánceres esofágicos requieren la extirpación quirúrgica de una gran porción del esófago (esofagectomía).

El cáncer esofágico no puede curarse en la mayoría de los pacientes debido a que el diagnóstico se realiza, por lo general, después de que el cáncer se ha diseminado. Además, muchos pacientes a menudo se encuentran demasiado enfermos como para someterse a un tratamiento quirúrgico agresivo. Entre los principales dilemas que enfrentan los pacientes con cáncer esofágico, es si someterse o no a un procedimiento quirúrgico mayor o tratarse con la terapia con radiación y la quimioterapia sin cirugía.

Existen muchos enfoques para la extirpación quirúrgica del esófago. Entre las consideraciones importantes se encuentran la extirpación de todo el cáncer y el restablecimiento de la continuidad normal del sistema digestivo, de manera que los pacientes puedan alimentarse por sí mismos sin complicaciones excesivas o sin que la muerte sea el resultado de la cirugía. La elección del tipo de cirugía depende de la localización y la extensión del cáncer, de la condición del paciente, y de la preferencia del cirujano. En la actualidad, existen dos métodos predominantes: la esofagectomía transhiatal y la transtorácica. En una esofagectomía, el cirujano extirpa la porción del esófago con cáncer, y vuelve a unir al estómago con las partes restantes del esófago.

En una esofagectomía transhiatal, el cirujano realiza dos incisiones, una en la región cervical o del cuello y la otra en el abdomen superior. Se realiza una tercera incisión a través del diafragma, que es el músculo de la respiración que separa el tórax del abdomen. En contraste, una esofagectomía transtorácica involucra una incisión simple en la parte izquierda del tórax con separación de la parte izquierda del diafragma.

La exploración quirúrgica del abdomen se realiza, por lo general, en todas las operaciones para extirpar el cáncer esofágico. La muestra de ganglios linfáticos puede ayudar a determinar la etapa actual del cáncer, y a determinar si el objetivo del tratamiento es curativo o paliativo. Durante la esofagectomía, se extirpa el esófago y se hala el estómago hacia la región del cuello, y se conecta al extremo del esófago restante. El cáncer del esófago inferior es más fácil de tratar que el del esófago superior, debido a la mayor cantidad de esófago normal restante. El cáncer del esófago superior puede invadir la laringe (caja vocal) y la faringe (garganta), lo que hace difícil la reconstrucción de un tubo adecuado hacia el estómago.

Complicaciones de la esofagectomía

Las mayores complicaciones de la cirugía son la neumonía y la fuga de fluidos digestivos en el lugar donde el estómago se suturó al esófago restante. La tasa de mortalidad debido a las complicaciones después de la esofagectomía varía de 0 a 17%, dependiendo de la etapa del cáncer, de la condición del paciente y de la experiencia del equipo quirúrgico. Es importante que los pacientes que planeen someterse a una cirugía reciban el tratamiento en una institución que realice un gran número de esofagectomías debido a que la tasa de mortalidad operatoria está ligada de forma directa a la experiencia del grupo de cirujanos, anestesiólogos y enfermeras que realizan la operación. En un estudio clínico reciente, se evaluó las muertes ocurridas en los primeros 30 días después de la esofagectomía en más de 5.000 pacientes tratados en varias instituciones médicas. Después de la esofagectomía, el 17% de los pacientes murió en hospitales que realizaban pocas esofagectomías por año, frente al 3,4% en los hospitales que realizaban muchas esofagectomías por año. Esta diferencia es aún más relevante dado que los grandes centros tratan, con frecuencia, los casos más difíciles. Los pacientes deben solicitar la información concerniente a los éxitos, y a las tasas de complicaciones del equipo que realiza la esofagectomía de la institución donde se planea la operación.

La cirugía sola es el tratamiento primario para muchos pacientes con cáncer esofágico en las etapas 0, I ó II y los resultados se detallan en la sección de información general del tratamiento. Para obtener mayor información, diríjase a Cáncer en la  etapa 0, Cáncer en la  etapa I, Cáncer en la  etapa II.

La cirugía para el cáncer en la etapa III es algo controversial y, con frecuencia, se realiza después de una quimioterapia neoadyuvante y una terapia con radiación, Para obtener mayor información, diríjase a Cáncer en  la etapa III.

Extensión de la cirugía

En la actualidad, existe alguna controversia sobre la extensión de la cirugía requerida para eliminar todo el cáncer en los pacientes que presentan diseminación del cáncer fuera del esófago. Algunos cirujanos, sobre todo en Japón, afirman que la supervivencia se mejora si se emplea una cirugía extensiva para extirpar todos los ganglios linfáticos comprometidos. Esto, en algunas ocasiones, se realiza con tres incisiones quirúrgicas distintas. Por lo general, entre más extensa sea la cirugía, mayores serán las complicaciones y la tasa de mortalidad. Algunos cirujanos afirman que una cirugía menos extensiva es aceptable. No obstante, no se han realizado experimentos clínicos que comparen de forma directa estas dos cirugías. En los Estados Unidos es más probable que los pacientes se traten con sólo quimioterapia y terapia con radiación o antes de la cirugía (terapia neoadyuvante), que tratarse con una cirugía más extensiva. De hecho, algunos cirujanos que han extirpado el esófago mediante técnicas endoscópicas sin una incisión quirúrgica mayor, abogan por la cirugía mínima.

Cirugía en las personas de edad avanzada

Existen muchos estudios clínicos que sugieren que sólo la edad avanzada no deber ser obstáculo para que los pacientes mayores se traten con esofagectomía. Estos estudios han evaluado y reportado los resultados después de la esofagectomía en los pacientes de 70 años o mayores. En un estudio clínico, la tasa de mortalidad hospitalaria fue de 18% para los pacientes mayores y de 14% para los más jóvenes. En otro estudio, la supervivencia a 5 años fue de 24% para los pacientes de edad avanzada y de 22% para los más jóvenes. La condición del paciente, y no la edad, debe ser el factor determinante en la decisión para elegir un enfoque quirúrgico agresivo como tratamiento del cáncer esofágico.

Cirugía como paliativo del cáncer del esófago

En situaciones en la que el cáncer no puede curarse, se utiliza, con frecuencia, la cirugía para mejorar la capacidad de los pacientes de pasar alimento a través del esófago. En un estudio clínico, los médicos compararon los resultados de 39 pacientes con cáncer esofágico en la etapa IV que se sometieron a una esofagectomía como paliativo, frente a los resultados de 49 pacientes con cáncer esofágico en la etapa IV que se sometieron a una más completa extirpación del cáncer. Ambos grupos experimentaron una mejoría significativa con respecto a la calidad y la cantidad de la ingestión de alimento, y una reducción en la severidad de los síntomas al comer. Después de 9 meses, los pacientes en el grupo paliativo experimentaron más dolor y desmejoraron su calidad de vida, pero no se presentaron diferencias en el sueño, en la actividad en el tiempo libre, y en la puntuación del desempeño cuando se comparó con el otro grupo. Este estudio sugiere que la esofagectomía paliativa alivia los síntomas en la mayoría de los pacientes con cáncer esofágico inoperable. También se podría argumentar que ambos grupos tuvieron una cirugía paliativa debido a que la mayoría de los pacientes que se sometieron a la cirugía con intento curativo, presentaron una reincidencia rápida del cáncer en el primero o el segundo año después de la cirugía.

Apoyo nutricional

Antes de cualquier procedimiento quirúrgico, es importante una adecuada preparación del paciente para minimizar las complicaciones. La mayoría de los pacientes con cáncer esofágico presentan desnutrición al momento del diagnóstico. El apoyo nutricional agresivo no ha demostrado mejorar la supervivencia a largo plazo, pero sí la del período postoperatorio inmediato. La nutrición antes de la cirugía puede mejorarse mediante la alimentación por tubo nasogástrico y/ o por la alimentación intravenosa. Como se analizó antes, es importante mantener abierto el esófago para que los pacientes puedan alimentarse por sí mismos. En casos extremos, se justifica la ubicación de un tubo directo al estómago. Para obtener mayor información, diríjase a Atención de apoyo.


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