Cáncer gástrico en la etapa III

Cáncer gástrico en la etapa III

Información general

Los pacientes con cáncer gástrico en la etapa III padecen un cáncer que se ha diseminado a las estructuras adyacentes del estómago y/ o a los ganglios linfáticos locales. El cáncer gástrico en la etapa III puede dividirse en la etapa IIIA y la etapa IIB. El cáncer gástrico en la etapa IIIA 1) invade el interior de la pared muscular del estómago involucrando de 7 a 15 ganglios linfáticos, 2) invade las paredes del abdomen (peritoneo) sin invadir estructuras locales, e involucra de 1 a 6 ganglios linfáticos, o 3) invade las estructuras locales adyacentes sin diseminarse a los ganglios linfáticos. El cáncer en la etapa IIIB invade las paredes del abdomen (peritoneo) e involucra de 7 a 15 ganglios linfáticos.

Existe una gran variedad de factores que influyen en la decisión de los pacientes con respecto a recibir un tratamiento para el cáncer. El propósito del tratamiento para el cáncer puede ser mejorar los síntomas mediante el control local del cáncer, incrementar las posibilidades de curación del paciente o prolongar su vida. Los beneficios que se esperan de recibir un tratamiento para el cáncer deben sopesarse con cuidado con respecto a sus riesgos potenciales.

A continuación presentamos información general del tratamiento para el cáncer gástrico en la etapa III. Las circunstancias individuales de su situación y los factores de pronóstico de su cáncer son lo que influye, en última instancia, en la forma en que estos principios generales de tratamiento se aplican a su situación. La información en este sitio web es una ayuda educativa para usted, acerca de las opciones de tratamiento y facilita el proceso de toma de decisión, mutuo o compartido, con el médico oncólogo que lo atiende.

La mayoría de los nuevos tratamientos surge de experimentos clínicos, es decir, de estudios que evalúan la efectividad de los nuevos medicamentos o las estrategias de tratamiento. El progreso de los tratamientos más efectivos para el cáncer requiere la evaluación de nuevas e innovadoras terapias en los pacientes con cáncer. La participación en un experimento clínico puede ofrecerle acceso a mejores tratamientos y a posibilitar el avance de los conocimientos existentes en relación con el tratamiento de este cáncer. Los experimentos clínicos están disponibles para la mayoría de las etapas del cáncer. Los pacientes interesados en participar en un experimento clínico deberán evaluar sus riesgos y sus beneficios en conjunto con sus médicos. Para asegurarse de que usted está recibiendo el mejor tratamiento para su cáncer, es importante estar al tanto de las últimas noticias sobre el cáncer, de forma que tenga conocimiento acerca de los nuevos tratamientos y de los resultados de los experimentos clínicos.

Los pacientes con cáncer gástrico en la etapa III casi siempre requieren de más de una sesión terapéutica a fin de obtener un óptimo tratamiento. Por esta razón es importante que los pacientes reciban su tratamiento en grandes centros médicos que puedan ofrecerles múltiples modalidades de tratamiento con la participación de oncólogos, radio-oncólogos, gastroenterólogos y nutricionistas.

La cirugía como tratamiento primario:

Es importante que los pacientes con cáncer gástrico consideren recibir el tratamiento en un gran centro médico debido a las mejores tasas de supervivencia que éstos han reportado.

En general, la cirugía sola no se recomienda para los pacientes con cáncer gástrico en la etapa III, a no ser como tratamiento paliativo. En un gran estudio que incluyó a más de 50.000 pacientes con cáncer gástrico en todas las etapas, que se trataron en diferentes centros médicos entre 1985 y 1996, arrojó una tasa de supervivencia de 5 y 10 años, para pacientes con cáncer en la etapa IIIA, sólo del 20 y 14%, respectivamente. La tasa de supervivencia de 5 y 10 años para pacientes con cáncer en la etapa IIIB fue del 8% y 3%, respectivamente. Los pacientes con cáncer en la parte superior del estómago presentan resultados menos favorables que los pacientes con cáncer en la parte inferior del estómago. El número de ganglios linfáticos extirpados para evaluación variaron mucho, lo que sugirió diferencias en la complejidad de la cirugía. Cuando se comparó el cáncer primario, etapa por etapa, se encontró que los pacientes a los que se les extirpó 15 o más ganglios linfáticos mostraron una mayor supervivencia que los pacientes a quienes se les extirparon menos ganglios linfáticos, lo que sugiere que muchos pacientes fueron sometidos a cirugías inadecuadas.

Los pacientes con cáncer gástrico en la etapa III deben considerar tratarse en un centro médico con un equipo quirúrgico experimentado y con un gran número de pacientes con cáncer gástrico tratados por año. Para obtener mayor información acerca de los tratamientos quirúrgicos, diríjase a Cirugía y cáncer gástrico.

Terapia adyuvante (tratamiento postoperatorio)

Es importante comprender que algunos pacientes con cáncer gástrico presentan pequeñas áreas con cáncer que se ha diseminado a los ganglios linfáticos y no puede detectarse con ninguno de los exámenes disponibles hoy día. Esas áreas de cáncer que no pueden detectarse se conocen como micrometástasis y su presencia es la causante de la reincidencia del cáncer luego del tratamiento sólo con cirugía. Se necesita un tratamiento efectivo para eliminar las micrometástasis del organismo y mejorar las perspectivas de supervivencia del paciente y el potencial de curación. La administración de un tratamiento contra el cáncer luego del tratamiento local con cirugía se conoce como la terapia adyuvante y puede incluir la quimioterapia, la terapia con radiación y/ o la terapia biológica.

Varios experimentos clínicos sugieren que la administración de quimioterapia después de la cirugía puede evitar, en algunos casos, la reincidencia del cáncer; sin embargo, los resultados de otros experimentos clínicos no muestran este efecto. Con el fin de determinar la efectividad de la quimioterapia después de la cirugía en la prevención de la reincidencia del cáncer, algunos médicos en Canadá analizaron los resultados de 13 experimentos clínicos importantes que comparaban casos de cáncer gástrico en los que se administró un tratamiento con quimioterapia adyuvante contra aquéllos en los que no se realizó ningún tratamiento adicional luego de la cirugía. Los médicos encontraron un pequeño beneficio en los pacientes tratados con quimioterapia adyuvante. Los resultados mostraron que el 65% de los pacientes tratados sólo con cirugía sufrió una reincidencia de la enfermedad y hasta la muerte, en comparación con alrededor de un 61% de los pacientes que recibieron quimioterapia adyuvante. El mayor beneficio se encontró en los pacientes que se trataron con medicamentos para la quimioterapia más modernos. Durante los últimos años se han desarrollado varios medicamentos nuevos para la quimioterapia que parecen tener una mayor actividad anticancerígena y que se encuentran bajo evaluación en experimentos clínicos.

Los resultados de un extenso estudio clínico que involucró varias instituciones, también indican que la terapia adyuvante aumenta de manera significativa la supervivencia en los pacientes con cáncer gástrico y que debe convertirse en el tratamiento estándar para esta enfermedad. El experimento involucró a más de 500 pacientes con cáncer gástrico que se trataron sólo con cirugía o con cirugía y una combinación de la quimioterapia y la radiación. Todos los pacientes del estudio se sometieron a cirugía para extirpar el cáncer. En ninguno de ellos había evidencia del cáncer después del procedimiento quirúrgico. Se administró también la quimioterapia adyuvante combinada que consistía en 5-fluorouracil y leucovorina, más r
adiación a la mitad de los pacientes. Tres años después de la terapia, el 50% de los pacientes tratados con la cirugía y la quimioterapia y la radiación adyuvantes, sobrevivió, en comparación con sólo el 41% de los pacientes a los que sólo se les practicó cirugía. Tres años después del tratamiento, 48% de los pacientes tratados con terapia adyuvante sobrevivió sin presentar reincidencia del cáncer, en comparación al 31% de los pacientes tratados sólo con cirugía. El promedio de supervivencia después de la cirugía fue de 27 meses en comparación con 36 meses en los pacientes que se sometieron a la cirugía y la terapia adyuvante.

Otro experimento clínico evaluó la quimioterapia adyuvante sin la radiación en los pacientes con cáncer gástrico. En todos los pacientes de este experimento, el cáncer se había diseminado a los ganglios linfáticos cercanos y todos podían ser sometidos a una cirugía curativa. A la mitad de los pacientes se les administró quimioterapia combinada, que consistía en epidoxorubicina, leucovorina y 5-fluorouacil, durante los 7 meses siguientes a la cirugía, mientras que la otra mitad de los pacientes no recibió terapia adyuvante (grupo de control). Cinco años después de la terapia, el 30% de los pacientes a los que se les administró quimioterapia adyuvante, sobrevivió, en comparación con sólo el 13% del grupo de control. El período promedio de supervivencia después del tratamiento fue de 31 meses en los pacientes a los que se les administró quimioterapia adyuvante y de sólo 18 meses en el grupo de control.

Los resultados de estos dos experimentos clínicos concuerdan con estudios previos, que indican que la terapia adyuvante mejora los resultados en los pacientes con cáncer gástrico. Los investigadores de estos estudios han concluido que la cirugía seguida de terapia adyuvante para el cáncer gástrico en las etapas I a la IV, reduce la reincidencia del cáncer y mejora la supervivencia en general, en comparación con la cirugía sola. La terapia adyuvante se considera como el tratamiento estándar para los pacientes con cáncer gástrico que se puede detectar y extirpar quirúrgicamente.

Terapia Neoadyuvante (tratamiento preoperatorio)

La práctica de administrar quimioterapia antes de la cirugía se conoce como terapia neoadyuvante. En teoría, la quimioterapia neoadyuvante puede reducir el tamaño del cáncer, lo que facilita su extirpación quirúrgica. El mayor problema con este enfoque son las altas tasas de mortalidad que se presentan cuando la terapia con radiación y/ o la quimioterapia se administra antes de la cirugía, lo que retrasa la misma en aquellos pacientes que no responden a la terapia. Además, en la mayoría de los estudios, pero no en todos, se encontró que la quimioterapia, la terapia con radiación, o la combinación de ambas, administradas antes de la cirugía, no habían mejorado las perspectivas de supervivencia de los pacientes con cáncer gástrico en la etapa III después de la cirugía. Esto se puede relacionar con la falta de efectividad de los medicamentos combinados en la prueba, incluyendo varias combinaciones de 5-FU, doxorubicina y metotrexato. En la actualidad, muchos experimentos clínicos se encaminan a mejorar los resultados de los pacientes con cáncer gástrico en la etapa III mediante la administración de nuevos regímenes de tratamiento neoadyuvante con la quimioterapia con taxane, y/ o con la terapia con radiación.

La quimioterapia como tratamiento primario

Con frecuencia, los pacientes con cáncer gástrico en la etapa III participan en experimentos clínicos para evaluar los nuevos regímenes de la quimioterapia. Los agentes que se usan con más frecuencia son Platinol®, 5-FU, doxorubicina, Ellence™, Mutamycin® y más reciente, Taxotere®, Gemzar® y paclitaxel. Los medicamentos utilizados de forma individual rara vez producen una respuesta completa, mientras que las combinaciones de medicamentos las producen en un 10% a un 25% en los pacientes con cáncer gástrico en la etapa III. Lastimosamente, el promedio de supervivencia de estos pacientes es menor de un año y solamente algunos pacientes obtienen beneficios a la larga.

Como ejemplo, en un experimento clínico aleatorio que involucró a más de 500 pacientes con cáncer gástrico inoperable, se comparó de manera directa la quimioterapia con Mutamycin®, Platinol® and 5-FU y la quimioterapia con Ellence”!, Platinol® y 5-FU. Los pacientes que recibieron régimen con base en Mutamycin® presentaron un promedio de supervivencia de 9.4 meses con respecto a 8.8 meses de los que se trataron con una base en Ellence®.

Los resultados de muchos experimentos clínicos también muestran que la quimioterapia con el agente Taxotere® presenta una actividad anticancerígena significativa en el cáncer gástrico. Dos experimentos clínicos independientes que se llevaron a cabo en Europa evaluaron la combinación de Taxotere® y Platinol® en los pacientes con cáncer gástrico localmente avanzado y metastático. En general, las tasas de respuesta anticancerígena se ubicaron entre un 37 a un 56% y el promedio de supervivencia fue de casi 9 a 10 meses. Las altas dosis de Taxotere® mejoran los resultados del tratamiento.

Investigadores italianos condujeron otro experimento clínico en que se evaluó el Taxotere® como agente individual, seguido de una quimioterapia consistente en una combinación de Platinol®, Ellence™, fluorouracil y leucovorina (PELF), en los pacientes con un cáncer gástrico localmente avanzado y metastático. En general, las tasas de respuesta anticancerígenas después del PELF fue de 40% y mejoró hasta alcanzar casi el 58% después de administrar Taxotere®. Esto es casi un 50% de incremento en la respuesta anticancerígena con la adición individual del agente Taxotere®. Los pacientes con cáncer gástrico inoperable en la etapa III, deben considerar la posibilidad de participar en experimentos clínicos diseñados para evaluar los nuevos enfoques de estos tratamientos.

La quimioterapia y la terapia con radiación como tratamiento primario

También se encuentra en evaluación la quimioterapia combinada con terapia con radiación y cirugía en pacientes con cáncer gástrico en la etapa III. Se han reportado tasas de respuesta anticancerígena superiores al 50% y supervivencia de dos años sin progresión del cáncer, cercana al 30%. Parece que la combinación de la quimioterapia y la terapia con radiación presenta una actividad importante en el control local del cáncer gástrico avanzado. Para obtener más información, diríjase a Terapia con radiación para el cáncer gástrico.

Estrategias para mejorar el tratamiento

El progreso que se ha logrado en los tratamientos del cáncer gástrico es el resultado de utilizar múltiples modalidades de tratamientos y lograr una mayor participación de médicos y pacientes en los experimentos clínicos. En el futuro, el progreso en los tratamientos del cáncer gástrico resultará de la continua participación en estudios apropiados. Hoy en día hay muchas áreas de exploración activa dirigidas a mejorar el tratamiento del cáncer gástrico.

Atención de apoyo: La atención de apoyo se refiere a los tratamientos diseñados para prevenir y controlar los efectos secundarios del cáncer y su tratamiento. Los efectos colaterales no sólo causan molestias a los pacientes, sino que pueden evitar la administración óptima de la terapia en la dosis y la periodicidad adecuadas. Para lograr un resultado óptimo del tratamiento y para mejorar la calidad de vida, es imperativo que los efectos secundarios del cáncer y su tratamiento se manejen de forma adecuada. Para obtener mayor información, diríjase a Atención de apoyo.

Nuevos regímenes adyuvantes: El desarrollo de nuevos regímenes de tra
tamiento con quimioterapia con múltiples medicamentos, que incorpora nuevas o adicionales terapias para usarse como tratamiento contra el cáncer, constituye un área activa de la investigación clínica que se lleva a cabo en la fase II de los experimentos clínicos. La terapia adyuvante consiste en la administración de sólo quimioterapia, o en combinación con terapia con radiación o con agentes biológicos.

Quimioterapia combinada con los agentes biológicos: La combinación de la quimioterapia con los agentes biológicos constituye el objetivo de una intensa investigación que se está llevando a cabo, además de los experimentos clínicos en proceso con pacientes con otras clases de cáncer.

En un experimento clínico reciente, se evaluó el régimen con hidroxiúrea, fluorouracil e interferón en 30 pacientes con cáncer gástrico avanzado y se obtuvieron 2 respuestas completas (7%) y 11 parciales (37%). Esta tasa de respuesta es tan favorable o mejor que cualquier otra que se reportara antes para otro régimen, lo que sugiere alguna actividad del interferón para el tratamiento del cáncer gástrico.

Terapia neoadyuvante: La práctica de administrar quimioterapia antes de la cirugía se conoce como neoadyuvante. En teoría, la quimioterapia neoadyuvante puede reducir el tamaño del cáncer, lo que facilita su extirpación quirúrgica. Con el desarrollo de nuevos regímenes de la quimioterapia y la terapia con radiación, se encuentran en progreso nuevos experimentos clínicos de terapia neoadyuvante en los pacientes con cáncer gástrico.

Múltiples inhibidores de la resistencia a los medicamentos: El cáncer gástrico puede ser resistente al medicamento al inicio del tratamiento o desarrollar resistencia después del mismo. Muchos medicamentos se encuentran bajo evaluación para determinar si superan o previenen la manifestación de resistencia a los múltiples medicamentos en el cáncer esofágico y en otros.

Terapia genética: En la actualidad no existe una terapia genética aprobada para el tratamiento del cáncer gástrico. La terapia genética se define como la transferencia de un nuevo material genético dentro de la célula para el beneficio terapéutico. Esto se puede conseguir mediante el reemplazo o la desactivación de un gen disfuncional, o mediante el reemplazo o la adición de un gen funcional dentro de la célula para que funcione de manera normal. La terapia genética se encamina a controlar el rápido crecimiento de las células cancerosas, a controlar el número de muertes por cáncer o a hacer posible que el sistema inmunológico elimine las células cancerosas. Hoy en día se están realizando algunos estudios de terapia genética en los pacientes con cáncer gástrico refractario. En caso de tener éxito, estas terapias podrían aplicarse a pacientes con enfermedades en las etapas más tempranas.


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