Cirugía para el cáncer gástrico

Información general

La cirugía forma parte de los tratamientos comunes para los pacientes con cáncer gástrico. Sin embargo, la cirugía no es el único tratamiento para este tipo de cáncer, por lo que es importante para los pacientes recibir tratamiento en un centro médico que le ofrezca múltiples modalidades de tratamiento con cirujanos, gastroenterólogos, radio-oncólogos, oncólogos y nutricionistas.

Tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico

Con frecuencia, el tratamiento para el cáncer gástrico consiste en la extirpación quirúrgica del estómago (que se conoce como gastrectomía) para extirpar el cáncer y prevenir su reincidencia (o retorno). Los ganglios linfáticos (parte del sistema linfático del organismo), localizados alrededor del estómago, también se extirpan y se examinan para determinar si el cáncer se diseminó o no a estas áreas. Dependiendo de la etapa (extensión de la enfermedad) del cáncer, la mayoría de los pacientes deben ser tratados con medicamentos para la quimioterapia y/ o con la terapia con radiación después de la cirugía. El primer objetivo de cualquier tratamiento quirúrgico para el cáncer gástrico es la extirpación completa del cáncer primario y del drenaje linfático. Los pacientes con cáncer gástrico pueden someterse a una extirpación total o parcial del estómago. Cuando el paciente se somete a una extirpación parcial, la porción que permanece se une a la parte superior del intestino delgado (duodeno), a la parte media del mismo (yeyuno) o al esófago. La conexión al duodeno se considera como el método más factible, pero casi nunca se realiza por temor a que la reincidencia del cáncer pueda causar obstrucción. La tasa de curación para el cáncer gástrico se relaciona con la extensión del cáncer en el momento en que fue diagnosticado.

Gastrectomía total

Durante la gastrectomía total se extirpa la totalidad del estómago y se reconectan los dos extremos que permanecen del tracto gastrointestinal. Esta es la operación más común para el cáncer de la parte superior del estómago. Para el cáncer en la parte media e inferior del estómago, se hace una incisión en el abdomen y toda la operación puede ser efectuada sin entrar al tórax. La operación usual para el cáncer en la parte superior del estómago, que se conoce como cardia, es una incisión en la que se entra tanto al abdomen como al tórax. El enfoque alternativo consiste de una incisión en el abdomen con una incisión a través del diafragma (enfoque transhiatal). Este enfoque para la gastrectomía del cáncer en la parte superior del estómago es una alternativa segura a la torácico-abdominal estándar y evita entrar al tórax y a las complicaciones asociadas.

Gastrectomía parcial

El tratamiento para los pacientes con el cáncer en la parte inferior del estómago involucra, casi siempre, la extirpación completa del mismo. También se hace una operación alternativa llamada gastrectomía parcial, que es la extirpación de sólo la parte del estómago involucrada con el cáncer y la preservación de la parte superior del estómago. Esta operación menos extensa se asocia con una mejor nutrición y con una mejor calidad de vida que la gastrectomía total. En un estudio clínico, se seleccionaron 618 pacientes con cáncer en la parte inferior del estómago y se les asignó al azar su tratamiento, ya sea con gastrectomía parcial o con gastrectomía total. En ambos tratamientos quirúrgicos se les extirparon los ganglios linfáticos locales. La tasa de mortalidad después de la gastrectomía parcial fue de 1% comparado al 2% de la gastrectomía total. Después de cinco años tras la cirugía, sobrevivía un 65% de los pacientes que se sometieron a la gastrectomía parcial, en comparación con el 62% de los que se sometieron a la cirugía total. Este estudio demostró que los tratamientos con gastrectomía parcial y con gastrectomía total fueron equivalentes en términos de supervivencia, pero los pacientes del experimento que se sometieron a una gastrectomía parcial mantenían una mejor función digestiva.

Entre las principales complicaciones de la cirugía se incluyen la neumonía y las fugas en el lugar donde el esófago se unía a la parte restante del estómago o al intestino delgado. La tasa de mortalidad después de la cirugía se encuentra entre el 0 y el 5%, con la posibilidad de aumentar debido a las complicaciones de la cirugía, que son mayores en los pacientes tratados con gastrectomía total. Si la cirugía es realizada por cirujanos inexpertos, las complicaciones tienden a ser mayores. Los pacientes deben revisar las tasas de mortalidad y las complicaciones específicas del centro donde se les realizará la cirugía.

Cirugía endoscópica

El cáncer temprano, es decir, en las etapas 0 y I, casi siempre puede extirparse mediante un endoscopio que se pasa a través del esófago. Se realiza otro procedimiento conocido como cirugía laparoscópica mediante un endoscopio que pasa al interior del abdomen a través de una pequeña incisión. A pesar de que no se realiza con frecuencia en los países occidentales, el empleo de la resección laparoscópica curativa para el cáncer gástrico está en auge, sobre todo en Japón. La resección laparoscópica en el cáncer gástrico temprano ha demostrado ser segura y efectiva en muchos estudios retrospectivos; sin embargo, se están realizando estudios aleatorios para comparar en forma directa la cirugía laparoscópica frente a la resección abierta. A pesar de que la resección laparoscópica curativa es más controversial en el cáncer gástrico avanzado, ésta se ha realizado en múltiples instituciones con resultados iniciales alentadores. La ventaja principal de la cirugía laparoscópica es la pronta recuperación postoperatoria.

Extensión de la cirugía

Los linfocitos y el sistema linfático son la parte del sistema inmunológico del organismo que protege al cuerpo de las enfermedades e infecciones. El sistema linfático consiste de “ganglios linfáticos” en forma de fríjol que se conectan mediante conductos que se localizan a través de todo el tracto gastrointestinal. Cuando el cáncer se origina en el estómago, las células cancerosas se diseminan a través de los ganglios linfáticos hacia otras partes del organismo.

Algunos estudios clínicos asocian una mayor supervivencia con la extirpación de los ganglios linfáticos extendidos. En esto se basan algunos cirujanos para recomendar extirpar el mayor número posible de ganglios linfáticos en la cirugía. Sin embargo, esta cirugía más extensa se asocia con frecuencia al incremento de complicaciones. Por esta razón, existe controversia en cuanto a la extensión de la extirpación de los ganglios linfáticos

En los Estados Unidos y en Europa, los resultados de dos reseñas retrospectivas han animado a algunos médicos a defender la extirpación extensa de los ganglios linfáticos. No obstante, en un experimento clínico prospectivo y aleatorio, la extirpación extensa de los ganglios linfáticos mostró un mayor número de muertes y de complicaciones que en los casos de disección de los ganglios linfáticos en menor extensión. Además, las tasas de supervivencia a cinco años fueron similares para ambos grupos (45% para la extirpación extensa de los ganglios y 47% para la extirpación menos extensa). El número promedio de ganglios extirpados fue de 15 para el grupo de menor extensión, en comparación a 30 ganglios linfáticos para el grupo de mayor extensión. En algunos casos, el bazo y la mitad del páncreas se extirpan para tener acceso a los ganglios linfáticos, lo cual se asocia al incremento de complicaciones y sin beneficio comprobado en la supervivencia. Por esta razón es que hoy en día la extirpación extensa de los ganglios linfáticos no se recomienda con frecuencia a los pacientes en los Estados Unidos. Se recomienda extirpar, al menos, 15 ganglios linfáticos y, algunos médicos
, sobre todo en Japón, abogan por una extirpación más extensa de los ganglios linfáticos.

Terapia adyuvante (tratamiento postoperatorio)

Es importante comprender que algunos pacientes con cáncer gástrico presentan pequeñas áreas del cáncer diseminado en los ganglios linfáticos que no pueden detectarse con ninguno de los exámenes disponibles en la actualidad. Esas áreas del cáncer que no pueden detectarse se conocen como micrometástasis y su presencia es la causante de la reincidencia del cáncer luego del tratamiento con sólo cirugía. Se necesita un tratamiento efectivo para eliminar las micrometástasis del organismo y mejorar las perspectivas de supervivencia del paciente y el potencial de curación. La administración de un tratamiento contra el cáncer luego del tratamiento local con cirugía se conoce como terapia adyuvante y puede incluir la quimioterapia, la terapia con radiación y/ o la terapia biológica.

Varios experimentos clínicos sugieren que la administración de quimioterapia después de la cirugía puede evitar, en algunos casos, la reincidencia del cáncer; sin embargo, los resultados de otros experimentos clínicos no muestran este efecto. Con el fin de determinar la efectividad de la quimioterapia después de la cirugía en la prevención de la reincidencia del cáncer, algunos médicos en Canadá analizaron los resultados de 13 experimentos clínicos importantes que comparaban casos del cáncer gástrico en los que se administró un tratamiento con quimioterapia adyuvante frente a aquéllos en los que no se realizó ningún tratamiento adicional luego de la cirugía. Los médicos encontraron un pequeño beneficio en los pacientes tratados con la quimioterapia adyuvante. Los resultados mostraron que el 65% de los pacientes tratados sólo con cirugía sufrió una reincidencia de la enfermedad y hasta la muerte, en comparación con alrededor de un 61% de los pacientes que recibieron quimioterapia adyuvante. El mayor beneficio se encontró en los pacientes que se trataron con medicamentos más modernos para la quimioterapia. Durante los últimos años se han creado varios medicamentos nuevos para la quimioterapia que parecen tener una mayor actividad contra el cáncer y que se encuentran bajo evaluación en experimentos clínicos.

Los resultados de un gran estudio clínico que involucró varias instituciones también indican que la terapia adyuvante aumenta de manera significativa las expectativas de supervivencia en los pacientes con cáncer gástrico y que debe convertirse en el tratamiento estándar para esta enfermedad. El experimento involucró a más de 500 pacientes con cáncer gástrico que se trataron sólo con cirugía, o con cirugía y una combinación de la quimioterapia y la radiación. Todos los pacientes del estudio se sometieron a la cirugía para extirpar el cáncer. En ninguno de ellos había evidencia del cáncer después del procedimiento quirúrgico. Se administró también la quimioterapia adyuvante combinada que consistía en 5-fluorouracil y leucovorina, más radiación, a la mitad de los pacientes. Tres años después de la terapia, el 50% de los pacientes tratados con la cirugía y la quimioterapia y la radiación adyuvantes sobrevivió, en comparación con sólo el 41% de los pacientes a los que sólo se les practicó cirugía. Tres años después del tratamiento, 48% de los pacientes tratados con la terapia adyuvante sobrevivió sin presentar reincidencia del cáncer, frente al 31% de los pacientes tratados sólo con cirugía. El promedio de supervivencia después de la cirugía fue de 27 meses, en comparación a 36 meses en los pacientes que se sometieron a la cirugía y a la terapia adyuvante.

Otro experimento clínico evaluó la quimioterapia adyuvante sin radiación en los pacientes con cáncer gástrico. En todos los pacientes de este experimento, el cáncer se había diseminado a los ganglios linfáticos cercanos y todos podían ser sometidos a una cirugía curativa. A la mitad de los pacientes se le administró quimioterapia combinada que consistía en epidoxorubicina, leucovorina y 5-fluorouacil, durante los 7 meses siguientes a la cirugía, mientras que la otra mitad de los pacientes no recibió terapia adyuvante (grupo de control). Cinco años después de la terapia, el 30% de los pacientes a los que se les administró la quimioterapia adyuvante sobrevivió, en comparación con sólo el 13% del grupo de control. El tiempo promedio de supervivencia después del tratamiento fue de 31 meses en los pacientes a los que se les administró quimioterapia adyuvante, y de sólo 18 meses al grupo de control.

Los resultados de estos dos experimentos clínicos concuerdan con estudios previos, que indican que la terapia adyuvante mejora los resultados en los pacientes con cáncer gástrico. Los investigadores de estos estudios han concluido que la cirugía seguida de la terapia adyuvante para el cáncer gástrico en las etapas I a la IV, reduce la reincidencia del cáncer y mejora la supervivencia en general, en comparación con la cirugía sola. La terapia adyuvante se considera como el tratamiento estándar para los pacientes con cáncer gástrico que se puede detectar y extirpar con cirugía.

Estrategias para mejorar el tratamiento

El progreso que se ha logrado en los tratamientos del cáncer gástrico es la consecuencia de una mejor participación de los pacientes en los estudios clínicos. En el futuro, el progreso en los tratamientos del cáncer gástrico se conseguirá con la continua participación en los estudios apropiados. Hoy en día hay muchas áreas de exploración activa dirigidas a mejorar el tratamiento del cáncer gástrico.

Atención de apoyo: La atención de apoyo se refiere a los tratamientos diseñados para prevenir y controlar los efectos secundarios del cáncer y su tratamiento. Los efectos colaterales no sólo causan molestias a los pacientes, sino que pueden obstaculizar la administración óptima de la terapia en las dosis y la periodicidad adecuadas. Para lograr un resultado óptimo del tratamiento y para mejorar la calidad de vida, es imperativo que los efectos secundarios del cáncer y su tratamiento se manejen de forma adecuada. Para obtener mayor información, diríjase a Atención de apoyo.

Resección extensiva de ganglios linfáticos: Todavía existe la controversia sobre el número de ganglios linfáticos que se deben extirpar en la cirugía. Hay experimentos clínicos en curso que comparan la mayor o la menor extensión de extirpación de los ganglios linfáticos.

Terapia adyuvante: La administración de un tratamiento adyuvante después de la cirugía, con el propósito de disminuir los riesgos de la reincidencia del cáncer, se conoce como la terapia adyuvante. Experimentos clínicos han demostrado una mejoría en la supervivencia cuando se usa la terapia adyuvante en todas las etapas del cáncer gástrico, a excepción de la etapa IA. Se están llevando a cabo experimentos clínicos para determinar la terapia adyuvante óptima.

Terapia neoadyuvante: La práctica de administrar quimioterapia antes de la cirugía se conoce como neoadyuvante. En teoría, la quimioterapia neoadyuvante puede reducir el tamaño del cáncer, lo que facilita su extirpación quirúrgica. Al momento no existe una clara evidencia que la quimioterapia, la terapia con radiación o ambas, administradas antes de la cirugía, proporcionen una mejoría en las perspectivas de supervivencia de los pacientes que se trataron con cirugía para el cáncer gástrico. Con la evolución de nuevos regímenes de quimioterapia, existirán muchos experimentos clínicos nuevos diseñados para evaluar las terapias neoadyuvantes en los pacientes con cáncer gástrico sometidos a gastrectomía.


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