Cirugía para el cáncer ovárico

Cirugía para el cáncer ovárico

Información general

El tratamiento exitoso del cáncer ovárico requiere involucrar y coordinar muchos enfoques diferentes de tratamiento, incluidas la cirugía, la quimioterapia y en casos inusuales, la terapia con radiación. Casi todas las mujeres con cáncer ovárico se someterán a cirugía y quimioterapia. La función de la cirugía en el manejo inicial del cáncer ovárico es obtener una muestra para realizar un diagnóstico preciso, proveer el tratamiento local del cáncer en la pelvis y el abdomen y obtener otra información de pronóstico para determinar la etapa del cáncer y el tratamiento adicional necesario.

A pesar de la extirpación quirúrgica del cáncer, muchas pacientes ya presentan células cancerosas microscópicas, llamadas micrometástasis que se han diseminado lejos del ovario a otros lugares en el abdomen y partes distantes en el organismo. Estas micrometástasis no son detectables con las pruebas disponibles en la actualidad. La cirugía es una terapia local y no pude tratar el cáncer micrometastásico. Por lo tanto, se requiere de un tratamiento sistémico adicional que emplea la quimioterapia para tratar al cáncer micrometastásico. La información obtenida en la cirugía y en otras pruebas determinan si el tratamiento adicional con quimioterapia es necesario. Debido a que la mayoría de las pacientes con el cáncer ovárico presenta una enfermedad avanzada al momento del diagnóstico, la mayoría de las pacientes recibe quimioterapia como parte del plan de tratamiento general.

A través del tiempo, las pacientes con el cáncer ovárico se trataron en principio con “reducción inicial”, máxima cirugía de extirpación del cáncer seguida por quimioterapia. En los pasados años existió un interés creciente en la administración de la quimioterapia antes de la cirugía. Esto se conoce como terapia neoadyuvante y la cirugía para extirpar al cáncer con la administración de la quimioterapia antes y después de la cirugía, como “reducción escalonada”. Mediante la administración inicial de la quimioterapia se pueden destruir más fácil las células del cáncer micrometastásicas y la quimioterapia puede reducir la cantidad del cáncer, lo que permite una extirpación quirúrgica más completa de éste. En la actualidad, a la mayoría de las pacientes aún se les ofrece la cirugía reductora inicial seguida de la quimioterapia. Sin embargo, se está incrementando el uso de la quimioterapia neoadyuvante y de reducción escalonada, por lo que las pacientes podrán querer consultar sobre los riesgos y los beneficios potenciales de la reducción escalonada.

Laparotomía (reducción inicial)

Para las pacientes diagnosticadas con el cáncer ovárico durante la cirugía, la primera fase del tratamiento es una laparotomía quirúrgica o exploración del abdomen. Durante este procedimiento, se hace una incisión en el abdomen medio bajo y se intenta extirpar todo el cáncer posible del abdomen y la pelvis. El objetivo de la laparotomía es precisar el diagnóstico y la etapa del cáncer y obtener la información para el pronóstico, que puede determinar si se necesita una terapia adicional.

Las pacientes con la enfermedad en la etapa I pueden presentar una extirpación de todo el cáncer y no necesitar recibir un tratamiento adicional. Las pacientes con la enfermedad en las etapas de la II a la IV se someten a una cirugía “reductora” o extirpación del cáncer. Por lo general, durante la reducción la laparotomía incluye una histerectomía total (extirpación del útero), un salpingooforectomía bilateral (extirpación de los ovarios y las trompas de Falopio), una omentectomía (extirpación del colgajo del tejido graso que cubre el intestino en el abdomen) y una “reducción” para extirpar cualquier cáncer visible dentro del abdomen. Si el cáncer parece limitarse a los ovarios o la pelvis, el cirujano también cortará pequeñas partes de tejidos (biopsia) del abdomen superior, recolectará muestras de fluido abdominal y extirpará los ganglios linfáticos de forma que éstos puedan ser examinados bajo el microscopio para determinar si contienen cáncer. Estas cirugías extensas y demoradas es mejor que las realice un ginecólogo oncólogo, que es un cirujano especializado en el tratamiento de los cánceres pélvicos femeninos.

Para las pacientes con el cáncer ovárico metastásico (cáncer que se detecta fuera del abdomen) la cirugía puede ser beneficiosa para aliviar los síntomas y mejorar la duración de la supervivencia. La cirugía para extirpar el cáncer del abdomen puede ayudar a aliviar el dolor, prevenir la obstrucción o el bloqueo del intestino y mejorar el estado nutricional de las pacientes.

Por lo general, la cirugía para el cáncer ovárico evita a las mujeres embarazos futuros debido a la extirpación de los órganos reproductivos (ovarios y útero). De forma ocasional, el cáncer ovárico se puede presentar en las mujeres jóvenes que desean mantener la fertilidad. Si el cáncer involucra sólo un ovario y la cirugía no muestra cáncer más allá de un solo ovario, se puede realizar una salpingooforectomía unilateral (extirpación de un solo ovario y trompa de Falopio). Esto permite a la paciente dar a luz un hijo y aún proporcionarle el tratamiento adecuado para el cáncer. Después de que se ha completado el embarazo, el ovario y el útero que permanecen se extirpan con frecuencia, en un esfuerzo para prevenir la reincidencia.

A pesar de la extirpación quirúrgica del cáncer, la mayoría de las pacientes con el cáncer ovárico en las etapas II a la IV experimentará una reincidencia. Ésta se debe a que las pacientes presentan micrometástasis, que son células microscópicas indetectables del cáncer, las cuales se han diseminado del sitio original del cáncer a lugares distantes en el organismo. En otros casos, las pacientes tienen una diseminación visible de las células cancerosas fuera del ovario dentro del abdomen, pelvis o ganglios linfáticos que no se pueden extirpar por completo con la cirugía. Cuando el cáncer se extirpa con la cirugía de forma que no quede cáncer remanente mayor de 1 cm (cerca de tres cuartos de pulgada) se considera que se logró una “reducción óptima”. Cuando el cáncer remanente es mayor de 1 cm después de la cirugía, se considera que se logró una “reducción inferior a la óptima”. Las pacientes con el cáncer con reducción óptima tienen más posibilidades de obtener una supervivencia mayor y menos posibilidades de experimentar una reincidencia después de la quimioterapia, que las pacientes con reducción inferior a la óptima.

Las pacientes que se someten a una laparotomía para el cáncer ovárico pueden experimentar dolores abdominales bajos después de la operación. Las complicaciones relacionadas con la cirugía pueden incluir sangrado, infección, recuperación lenta de la función intestinal, dificultad temporal con el vaciado de la vejiga u otras condiciones menos comunes. Su cirujano le debe explicar los riesgos de los efectos secundarios que se asocian al tratamiento.

Laparotomía de segunda observación

Después de completar la quimioterapia, las pacientes se someten a un examen físico, a una prueba de sangre CA-125 y a estudios radiológicos para evaluar la efectividad del tratamiento. Cuando todas estas pruebas son negativas para el cáncer, se dice que una paciente se encuentra en remisión clínica completa. Muchas pacientes aún en remisión completa presentan cáncer microscópico que no se detecta con las pruebas disponibles. Algunos médicos recomiendan una evaluación quirúrgica adicional después de completar la quimioterapia con el fin de evaluar la respuesta al tratamiento. Esta operación se conoce como laparotomía de segunda observación. Éste es el método más preciso para detectar células cancerosas persistentes cuando los niveles del CA-125 son normales.

La laparotomía de segunda observación detectará evidencia
del cáncer en al menos la mitad de las pacientes las cuales se piensa que se encuentran en remisión clínica. Aún cuando la laparotomía de segunda observación no detecta ninguna célula cancerosa, el cáncer aún reincide en casi el 30 al 50% de las pacientes.

La rutina de la laparotomía de segunda observación ya no se recomienda como tratamiento estándar. Muchos médicos recomiendan que sólo se use como parte de un experimento clínico. Esto se debe a que la laparotomía de segunda observación sólo tiene valor para las pacientes si la información obtenida durante la laparotomía puede cambiar los resultados de las pacientes u opciones de tratamiento subsiguientes. Es importante que las pacientes comprendan este aspecto puesto que someterse a una segunda cirugía o a una cirugía innecesaria se asocia con riesgos adicionales y malestar emocional. Estos riesgos incluyen obstrucción intestinal, adherencias y dolor.

Reducción secundaria

Cuando una laparotomía de segunda observación detecta cáncer residual, la extirpación quirúrgica adicional del cáncer se conoce como reducción secundaria. Aunque algunos estudios clínicos sugieren que las pacientes que se someten a una “reducción adicional” en la laparotomía de segunda observación pueden vivir más tiempo, otros médicos no están de acuerdo.

Estrategias para mejorar el tratamiento

A continuación se presentan las estrategias de tratamiento quirúrgico que se evalúan en la actualidad en estudios clínicos. Debido a los resultados deficientes para el tratamiento del cáncer ovárico, el mayor beneficio para las pacientes que deseen un tratamiento agresivo o potencialmente curativo puede ser participar en estudios clínicos.

Quimioterapia neoadyuvante y reducción escalonada: La combinación de cirugía reductora y tratamiento con quimioterapia es la atención estándar para el tratamiento del cáncer ovárico en las etapas de la II a la IV. Sin embargo, existe algo de controversia con respecto al momento de la cirugía reductora.

Neoadyuvante se refiere a la administración de la quimioterapia anticancerígena antes de la cirugía. Cuando se realiza la cirugía después del tratamiento con quimioterapia, ésta se conoce como reductora escalonada. Algunos médicos opinan que la quimioterapia neoadyuvante y la reducción escalonada pueden reducir el tamaño del cáncer, por lo tanto, se facilita la extirpación quirúrgica y los resultados de la quimioterapia subsiguiente son más efectivos.

En el 1995, médicos de Europa reportaron en el New England Journal of Medicine los resultados del primer experimento comparativo importante que evaluó de manera directa la cirugía reductora escalonada como parte de un plan general de tratamiento para las mujeres con el cáncer ovárico avanzado. En este estudio clínico, las mujeres con el cáncer ovárico en las etapas IIB a la IV se sometieron a una cirugía reductora inferior a la óptima al diagnóstico. Las pacientes se trataron al inicio con 3 ciclos de quimioterapia con ciclofosfamida y Platinol® y entonces se reevaluaron. Las pacientes que no presentaron evidencia de progresión del cáncer recibieron ya sea cirugía reductora adicional o ninguna cirugía adicional. Todas las pacientes se trataron entonces con 3 ciclos más de quimioterapia con ciclofosfamida y Platinol®.

Las mujeres que se sometieron a la cirugía reductora escalonada tuvieron una supervivencia más prolongada y experimentaron un tiempo mayor para la reincidencia del cáncer, que las mujeres que no se trataron con la cirugía reductora escalonada. En promedio, las mujeres tratadas con la cirugía reductora escalonada sobrevivieron 26 meses en comparación con 20 meses y sobrevivieron sin evidencia de reincidencia del cáncer por 18 meses, en comparación con 13 meses para las mujeres que no se trataron con la cirugía reductora escalonada. Dos años a partir del tratamiento, el 56% de las mujeres tratadas con la cirugía reductora escalonada sobrevivió, en comparación con sólo el 46% de las no tratadas. Cerca del 15% de las pacientes experimentó complicaciones por la cirugía reductora escalonada, aunque estas complicaciones fueron de naturaleza menor.

Investigadores de Alemania realizaron en tiempo reciente un experimento clínico para evaluar la quimioterapia neoadyuvante a 63 pacientes con el cáncer ovárico en la etapa III y ascitis. Las pacientes se dividieron en dos grupos: un grupo (grupo de control) recibió la terapia estándar que consistía de cirugía reductora seguida por quimioterapia, mientras que el otro grupo (grupo de tratamiento) recibió tres ciclos de quimioterapia neoadyuvante seguida por el régimen de tratamiento estándar.

La tasa de extirpación completa del cáncer fue de 32% en el grupo de pacientes que recibió la quimioterapia neoadyuvante, en comparación con sólo el 13% en el grupo de pacientes que sólo recibió terapia estándar. Esto se traduce en mejorías en la supervivencia de las pacientes que recibieron terapia neoadyuvante que sobrevivieron en promedio 42 meses, en comparación con sólo 23 meses para las pacientes que recibieron tratamiento estándar. No se presentó diferencia entre los dos grupos en el tiempo empleado en la cirugía, en los requerimientos de transfusión sanguínea, en los efectos secundarios o en la mortalidad durante la cirugía. Los resultados de este experimento clínico sugieren que la quimioterapia neoadyuvante puede mejorar de manera significativa la supervivencia en las pacientes con el cáncer ovárico en la etapa III. En la actualidad, se están llevando a cabo más investigaciones para confirmar estos resultados en experimentos clínicos mayores.

Estos experimentos clínicos demostraron que las mujeres tratadas con la quimioterapia antes de la cirugía tienen mayores posibilidades de vivir más tiempo y experimentar un tiempo mayor hasta la reincidencia del cáncer. Se encuentran en curso otros estudios de confirmación para evaluar la función de la terapia neoadyuvante y de la cirugía reductora escalonada.


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