Cirugía para el cáncer pancreático

Cirugía para el cáncer pancreático

Información general

La cirugía del cáncer del páncreas es un tratamiento importante para los pacientes y se hace con el fin de extirparlo y recopilar información adicional sobre él. Sin embargo, un tratamiento óptimo para los pacientes con este cáncer por lo general requiere más de un enfoque terapéutico. Por lo tanto, es importante que los pacientes acudan a un centro médico que pueda ofrecerles múltiples modalidades de tratamiento con la participación de cirujanos, médicos oncólogos, radio-oncólogos, médicos gastroenterólogos y nutricionistas.

En algunos pacientes con cáncer localizado en el páncreas, la cirugía se puede realizar con un intento curativo. Los pacientes con un cáncer más avanzado se pueden someter a la cirugía con el propósito de disminuir los síntomas y prevenir la obstrucción de los conductos biliares. Ésta es una complicación común del cáncer pancreático y puede conducir a la ictericia, que es la coloración amarilla de la piel. Con menos frecuencia, la cirugía se realiza para tratar o prevenir la obstrucción del orificio de salida estomacal.

La cirugía del cáncer pancreático es difícil, en parte debido a la ubicación del páncreas, que se localiza en el abdomen medio entre el hígado y el bazo, debajo y detrás del estómago. El páncreas es un órgano “retroperitoneal”, lo que significa que se localiza detrás y fuera de la cavidad abdominal. El páncreas consiste de una cabeza y una cola. La cabeza del páncreas está conectada con la última parte del estómago (el píloro) y la primera porción del intestino delgado, llamada duodeno. El páncreas posee conductos que transportan las enzimas digestivas hacia el duodeno, en el mismo lugar donde los conductos biliares vacían la bilis del hígado. El cáncer en la cabeza del páncreas puede bloquear los conductos biliares y la salida del estómago. En todas las operaciones del cáncer pancreático, los conductos biliares se reubican en la parte media del intestino delgado, conocida como yeyuno, o dentro del estómago, lo cual es menos común. En algunas operaciones, el conducto biliar permanece abierto con un tubo artificial conocido como stent.

Selección del cirujano

Algunos estudios clínicos sugieren que los hospitales que tratan un número relativamente alto de pacientes con cáncer reportan tasas menores de mortalidad quirúrgica hospitalaria que aquellos hospitales que tratan un número menor de pacientes. Esta forma de pensar se debe a la experiencia y la presencia de equipos de cirujanos expertos en subespecialidades. Por ejemplo, en un estudio clínico que involucró a más de 5.000 pacientes, se evaluó el riesgo de muerte después de la pancreatectomía y otras cirugías mayores del cáncer. Los centros que realizaban más cirugías reportaron menos muertes de pacientes después de la pancreatectomía y otras cirugías mayores del cáncer. Las tasas de muerte para la pancreatectomía durante los 30 días después de la cirugía fue de 13% en los hospitales de bajo volumen y 6% en los de alto volumen. Sin embargo, otro estudio clínico del City of Hope Medical Center, reportó que no se presentaron muertes postoperatorias en 54 pacientes sometidos a una pancreatectomía en un período de 11 años. En el marco de este estudio clínico, nueve diferentes cirujanos oncólogos realizaron un promedio de seis pancreatectomías en los 11 años. Estos médicos concluyeron que en el marco de una práctica oncológica exclusiva, las tasas de mortalidad operatoria y la supervivencia después de la pancreatectomía, podían permanecer bajas a pesar del pequeño número de pacientes tratados. Con el fin de recibir el mejor tratamiento, los pacientes deben solicitar de forma específica la experiencia de los cirujanos y del hospital e informarse acerca de los riesgos de complicaciones mayores en las operaciones realizadas por los cirujanos.

Pancreaticoduodenectomía (resección Whipple): La operación común para el cáncer pancreático consiste en extirpar el páncreas junto con la primera parte del intestino delgado, o duodeno, y el píloro, o última parte del estómago. A continuación, el estómago se conecta de nuevo a la mitad del intestino delgado (el yeyuno) y esto se conoce como una gastroyeyunotomía. Los conductos biliares se reubican dentro del yeyuno. Estudios clínicos recientes sugieren que las uniones de los conductos biliares y el conducto pancreático al estómago (pancreaticogastrotomía) puede ser preferible a la unión al yeyuno (pancreaticoyeyunotomía).

Pancreatectomía parcial: Cuando el cáncer afecta sólo la primera parte o la cabeza del páncreas, se puede preservar la cola, que no se encuentra comprometida. Esto se conoce como una pancreatectomía parcial y requiere que el conducto pancreático se desvíe al estómago o al yeyuno. Ésta es una consideración importante ya que los jugos digestivos de la parte restante del páncreas ayudan en la digestión, la nutrición y el bienestar general.

Procedimiento píloro preservativo: En la cirugía pancreática estándar se extirpa el píloro o la “válvula” que controla el vaciado del estómago. La entrada rápida de alimento del estómago al intestino delgado tiene como resultado síntomas molestos y hace que la absorción de los nutrientes sea pobre. Esto se conoce como el “síndrome de vaciamiento rápido” y lo causa la extirpación del píloro. Mediante la preservación del píloro se puede reducir el vaciamiento rápido o el síndrome de vaciamiento rápido del alimento al intestino delgado; sin embargo, es importante que una extirpación adecuada del cáncer no comprometa este procedimiento. Muchos cirujanos, sobre todo en Japón, están empleando la cirugía conservadora de píloro, aunque en la actualidad falta la documentación de los beneficios.

Complicaciones de la cirugía para el cáncer pancreático

Entre las complicaciones tempranas más frecuentes de la cirugía se encuentran las infecciones en el abdomen, el goteo de bilis y/ o de jugos digestivos de la desviación de los conductos biliares y pancreáticos dentro del abdomen, la inflamación de los conductos biliares y el vaciamiento rápido del estómago (síndrome de vaciamiento rápido). Entre las complicaciones posteriores más frecuentes están la diabetes, la diarrea y la desnutrición.

Tiempo de la cirugía

Por mucho tiempo, la extirpación quirúrgica del cáncer se está realizando como tratamiento inicial, con administración de quimioterapia y/ o terapia de radiación después de la cirugía. Sin embargo, el cáncer pancreático por lo general afecta el área circundante de la entrada de los conductos pancreáticos y biliares al intestino delgado y, en muchos pacientes que se someten a una cirugía exploratoria inicial con la intención de realizar una cirugía curativa, se encuentra una diseminación del cáncer que no se puede extirpar. Muchos de estos pacientes pueden someterse sólo a un procedimiento para desviar los conductos biliares y el estómago hacia el yeyuno y así aliviar los síntomas y/ o prevenir la obstrucción sin que se extirpe el cáncer.

Hoy en día, algunos médicos optan por la administración de la quimioterapia y/ o la terapia con radiación antes de la cirugía. Este empleo de la terapia con radiación y la quimioterapia antes de la cirugía se conoce como “terapia neoadyuvante”. Los pacientes con cánceres que están al “límite” de la resección pueden beneficiarse de una reducción parcial del cáncer, la cual puede permitir una mayor posibilidad de extirpar el cáncer en su totalidad. La terapia neoadyuvante se ha evaluado en experimentos clínicos en un intento por incrementar la probabilidad de extirpar el cáncer por completo con cirugía. Aunque aún no es claro si la terapia neoadyuvante mejora las tasas de supervivencia, existen muchas ventajas potenciales en administrar la terapia neoadyuvante antes de intentar la extirpación quirúrgica del cáncer.

Los efectos secundarios después de la cirugía de extirpación del cáncer pancreático son importantes y pueden retardar la administración de una terapia postoperatoria (adyuvante). Cerca de un 25% a un 33% de los pacientes no pueden recibir quimioterapia o tratamiento con radiación después de la cirugía. Además, algunos pacientes experimentan después de la cirugía un crecimiento rápido del cáncer pancreático (reincidencia). Mediante la administración de una terapia neoadyuvante, es posible que todos los pacientes reciban terapia para sus cánceres, mientras que se evitan las complicaciones de la cirugía para aquellos pacientes que no tienen posibilidades de beneficiarse del tratamiento debido al rápido crecimiento del cáncer. Los pacientes que experimentan una regresión del cáncer después de la terapia neoadyuvante tienen mayores posibilidades de que el cáncer remanente sea extirpado en su totalidad con cirugía. En la actualidad, se encuentran en curso muchos estudios para determinar la mejor combinación de quimioterapia y radiación que resultará en la máxima reducción del cáncer antes de la cirugía.

El páncreas posee un conducto que transporta las enzimas digestivas dentro del duodeno en el mismo lugar donde los conductos biliares vacían la bilis del hígado. Cuando el cáncer crece en el área de los conductos biliares y pancreáticos, éste puede obstruir los conductos biliares y la salida del estómago. Debido a que muchos pacientes experimentan obstrucción o bloqueo del conducto biliar, algunos médicos están optando por un desvío rutinario del conducto biliar al momento de la cirugía inicial. La alternativa a la desviación rutinaria es esperar a que se presente la obstrucción y realizar una segunda cirugía.

Investigadores de las Instituciones Médicas Johns Hopkins en Baltimore evaluaron la desviación de rutina de los conductos biliares en los pacientes con cáncer pancreático inoperable. La cirugía exploratoria se realizó en 194 pacientes con cáncer inoperable en la cabeza del páncreas. Se consideró que 87 pacientes no se encontraban en un inminente peligro de obstrucción del conducto biliar o estómago y se trataron con desviación de rutina, o no se realizó cirugía inmediata adicional. El promedio de supervivencia entre los pacientes que recibieron la desviación de rutina de los conductos biliares fue de 8,3 meses sin exhibir obstrucción del estómago. El promedio de supervivencia de los pacientes que no la recibieron también fue de 8,3 meses, sin embargo, casi un 20% de los pacientes manifestó luego una obstrucción del estómago y/ o de los conductos biliares, y todos ellos requirieron de una cirugía de puente ( bypass) o la colocación de un stent. El promedio de tiempo entre la cirugía inicial y la intervención terapéutica adicional fue de sólo dos meses. Estos médicos concluyeron que un puente rutinario de los conductos biliares y el estómago reduce de manera significativa el riesgo de una obstrucción de los conductos biliares o salida gástrica. Puesto que la realización del puente rutinario al momento de la cirugía inicial no ha aumentado las complicaciones quirúrgicas con respecto a la exploración por sí sola, estos médicos aconsejaron realizar este procedimiento al momento de la exploración quirúrgica inicial en los pacientes con cáncer inoperable de la cabeza del páncreas.

Estrategias para mejorar el tratamiento

Los progresos que se han logrado en el tratamiento del cáncer pancreático son el resultado del mejoramiento de las técnicas quirúrgicas, el surgimiento de tratamientos adyuvantes y la participación en experimentos clínicos. En el futuro, el progreso en el tratamiento del cáncer pancreático se conseguirá de la continua participación en experimentos clínicos apropiados. Existen muchas áreas de exploración activa encaminadas a mejorar el tratamiento del cáncer pancreático.

Infusión de quimioterapia en la vena porta: Debido a que muchos pacientes manifiestan reincidencias del cáncer en el hígado, se ha utilizado la administración de la quimioterapia dentro de la sangre que suple el hígado en un intento por erradicar las células cancerosas. Mediante una infusión de quimioterapia por varios días o semanas a través de la vena porta, la quimioterapia se administra de forma directa al cáncer. Las células del cáncer parecen ser eliminadas de forma más efectiva. La infusión en la vena porta se encuentra en evaluación en experimentos clínicos en muchos centros del cáncer.

Nuevas modalidades de terapia con radiación: La terapia con radiación intraoperatoria (IORT, por sus siglas en inglés), es una dosis única de terapia con radiación que se administra de forma directa al área de la cirugía durante la operación. La IORT se realiza con un equipo especial en la sala de cirugía. Durante la IORT, el médico radiólogo puede observar el área tratada y desplazar las estructuras sensibles normales, como el intestino delgado, lejos del haz de radiación. Los resultados de algunos estudios que evaluaron la IORT indican que el cáncer puede reincidir con menos frecuencia en el área de la cirugía.

La terapia con radiación de conformación tridimensional puede precisar el objetivo de la radiación en las áreas donde las células cancerosas pueden localizarse y, por lo tanto, minimiza los efectos secundarios de la radiación a las estructuras normales, como el hígado, el estómago y los riñones. Debido a que muchos pacientes exhiben áreas de células cancerosas en el hígado, la terapia con radiación de dosis baja dirigida a todo el hígado se ha utilizado en un intento por destruir las células cancerosas.

Pancreaticoduodenectomía extendida: Muchas operaciones extensivas para el cáncer pancreático han sido asumidas por algunos cirujanos para obtener un amplio margen quirúrgico con el fin de extirpar todas las células del cáncer en el área y prevenir las reincidencias en el área de la cirugía. La pancreaticoduodenectomía regional o extendida involucra la extirpación de las venas circundantes y una amplia disección de los ganglios linfáticos alrededor del páncreas. Este procedimiento lo ha popularizado algunas instituciones en los Entados Unidos y cirujanos de Japón. El empleo de la disección extendida de ganglios linfáticos se está probando en un experimento clínico en el Centro del Cáncer de la Clínica Mayo ( Mayo Clinic Cancer Center).

Cirugía endoscópica: Los médicos prueban utilizar la cirugía endoscópica con el fin de evitar las complicaciones asociadas con la cirugía dentro del abdomen y el espacio retroperitoneal. El endoscopio es un tubo flexible a través del cual el cirujano puede visualizar, tomar muestras y operar dentro de varias cavidades en el organismo. La laparoscopia es un término utilizado para el empleo de un endoscopio en el abdomen.

Cirujanos en España han evaluado cuán factible es realizar un puente en el estómago y los conductos biliares mediante una laparoscopia en los pacientes con obstrucción del estómago y conductos biliares. Estos médicos trataron con éxito a 12 pacientes con puentes simultáneos, biliar y gástrico. El promedio de edad de estos pacientes era de 72 años (rango de 50 a 82). Todos presentaban obstrucción del estómago y de los conductos biliares con ictericia. El promedio de tiempo del procedimiento fue de hora y media. Las complicaciones incluyeron infección en dos pacientes y neumonía en uno. Dos días después de la cirugía laparoscópica, un paciente murió. El promedio de estadía en el hospital fue de una semana. Ninguno de los pacientes presentó reincidencia de la ictericia y a todos les fue posible mantener una nutrición oral. El promedio de supervivencia fue de 3 meses. Estos médicos concluyeron que los puentes biliares y gástricos mediante una cirugía laparoscópica eran un procedimiento seguro y un tratamiento efectivo de la obstrucción del estómago en los pacientes con cáncer pancreático inoperable.


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