Cáncer rectal en la etapa III

Cáncer rectal en la etapa III

Información general

Después de la extirpación quirúrgica del cáncer rectal, éste se conoce como cáncer rectal en la etapa III o C si el reporte final de patología después de observar bajo el microscopio muestra que el cáncer ha penetrado la pared del recto e invade alguno de los ganglios linfáticos locales y no se puede detectar en otros sitios en el organismo.

Existe una gran variedad de factores que influyen en la decisión de los pacientes para recibir un tratamiento para el cáncer. El propósito del tratamiento puede ser mejorar los síntomas mediante el control local del cáncer, incrementar las posibilidades de curación del paciente o prolongar su vida. Los beneficios que se esperan del tratamiento para el cáncer deben sopesarse con cuidado con respecto a sus riesgos potenciales.

A continuación presentamos información general sobre el tratamiento para el cáncer rectal en la etapa III. Las circunstancias individuales de su situación y los factores de pronóstico de su tipo de cáncer son lo que influye, a fin de cuentas, en la manera en que estos principios generales de tratamiento se aplican a su situación. La información en este sitio web es una ayuda educativa para usted, acerca de las opciones de tratamiento, y facilita el proceso de toma de decisión, mutuo o compartido, con el médico oncólogo que lo atiende.

La mayoría de los nuevos tratamientos surge de experimentos clínicos, es decir, de estudios que evalúan la efectividad de los nuevos medicamentos o las estrategias de tratamiento. El progreso de los tratamientos más efectivos para el cáncer requiere la evaluación de nuevas e innovadoras terapias en los pacientes con cáncer. La participación en un experimento clínico puede ofrecerle acceso a mejores tratamientos y a posibilitar el avance de los conocimientos existentes en relación con el tratamiento de este cáncer. Los experimentos clínicos están disponibles para la mayoría de las etapas del cáncer. Los pacientes interesados en participar en estos experimentos deberán evaluar sus riesgos y sus beneficios en conjunto con sus médicos. Para asegurarse de que usted está recibiendo el mejor tratamiento para su cáncer, es importante estar al tanto de las últimas noticias sobre el cáncer, de forma que tenga conocimiento acerca de los nuevos tratamientos y de los resultados de los experimentos clínicos.

Tratamiento quirúrgico

El adenocarcinoma del recto en la etapa III (C) es un cáncer curable. Dependiendo de las características microscópicas del cáncer, cerca del 40% de los pacientes se cura sin evidencia del cáncer reincidente después del tratamiento con sólo cirugía. El procedimiento quirúrgico estándar usado para extirpar al cáncer rectal en la etapa III incluye una resección anterior inferior (LAR, por sus siglas en inglés ) o una resección abdominoperineal (APR, por sus siglas en inglés). La elección de la operación depende de la localización del cáncer rectal con respecto al esfínter rectal o ano. Para los cánceres que se localizan bien por encima del ano, se puede realizar un procedimiento LAR. Después del procedimiento LAR, el extremo final cortado del recto se une de nuevo y se preserva la función anal. Para los cánceres cercanos al ano, es necesario, con frecuencia, un procedimiento APR. Después del procedimiento APR, el ano se extirpa con el cáncer y el corte final del intestino grueso se une a la pared abdominal para formar una colostomía permanente. La colostomía se recubre con una bolsa, la cual recolecta las heces evacuadas del intestino. Debido a la inconveniencia de la colostomía , los médicos intentan utilizar, si es posible, tratamientos preservadores del esfínter que permitan al paciente conservar el ano.

Terapia adyuvante

A pesar de someterse a una extirpación quirúrgica completa del cáncer, del 60 al 70% de los pacientes con cáncer rectal en la etapa III experimenta reincidencia del cáncer. Es importante tener en cuenta que muchos pacientes con enfermedad en la etapa III presentan pequeñas cantidades del cáncer diseminado fuera del recto donde no se puede extirpar con cirugía. Estas células del cáncer se conocen como micrometástasis y no se pueden detectar con ninguna de las pruebas disponibles en la actualidad. La presencia de las micrometástasis causa la reincidencia después del tratamiento con sólo cirugía. Se necesita de un tratamiento efectivo para limpiar al organismo de las micrometástasis para mejorar las tasas de curación logradas con la extirpación quirúrgica del cáncer. La administración de un tratamiento para el cáncer después del tratamiento local con cirugía se conoce como terapia “adyuvante” y puede incluir quimioterapia, terapia con radiación y/ o terapia biológica. La terapia adyuvante se administra con el objetivo de reducir las reincidencias del cáncer.

La terapia adyuvante para el cáncer rectal involucra, por lo general, terapia con radiación y/ o quimioterapia. Con frecuencia se administra una combinación de quimioterapia y terapia con radiación después de la cirugía para limpiar el área de la operación de las células cancerosas microscópicas que pudieron haber subsistido. La decisión de tratar con quimioterapia y terapia con radiación después de la escisión se basa en la profundidad de la invasión del cáncer y el grado de agresividad del cáncer bajo el microscopio. La quimioterapia adyuvante 5-fluorouracil y la terapia con radiación se han utilizado como tratamiento para los pacientes con cáncer rectal en la etapa II para reducir las reincidencias del cáncer. Experimentos clínicos han demostrado que el tratamiento con quimioterapia adyuvante 5-fluorouracil y la terapia con radiación mejora la supervivencia de los pacientes en comparación con el tratamiento con sólo cirugía.

En un experimento clínico realizado por los médicos del Gastrointestinal Tumor Study Group (GITSG) se comparó de forma directa la cirugía con la cirugía seguida por la quimioterapia y la terapia con radiación en los pacientes con cáncer rectal en las etapas II y III. Los resultados de este experimento demostraron mejoría en la supervivencia de los pacientes tratados con quimioterapia 5-fluorouracil y terapia con radiación después de la cirugía, en comparación con los pacientes tratados con sólo cirugía. Los pacientes se trataron con terapia con radiación de haz externo a la pelvis y se administró quimioterapia 5-fluorouracil antes, durante y después de la terapia con radiación, para un total de 18 meses de terapia. Cerca del 54% de los pacientes tratados con este enfoque de quimioradiación adyuvante presentó una supervivencia a 6 años en comparación con la tasa de supervivencia del 27% en los pacientes tratados con sólo cirugía.

Otro experimento clínico dirigido por el North Central Cancer Treatment Group (NCCTG) comparó de forma directa la terapia con radiación adyuvante sola frente a la terapia con radiación y quimioterapia adyuvante después de la cirugía para el cáncer rectal en la etapa II. La adición de la quimioterapia a la terapia con radiación disminuye la posibilidad de reincidencia del cáncer. El uso de quimioradiación adyuvante combinado mejoró la supervivencia a 7 años en los pacientes, de un 38% al usar la terapia con radiación sola a un 49% cuando se usó la quimioterapia y la radiación. Éstos y otros experimentos clínicos juntos demostraron que la quimioterapia 5-fluorouracil por 6 meses y la terapia con radiación después de la resección quirúrgica de los pacientes con cáncer rectal en la etapa III (C) mejora la posibilidad de curación y la supervivencia en general.

Experimentos clínicos más recientes han investigado métodos más efectivos para administrar la quimioterapia adyuvante para mejorar la supervivencia. En un segundo experimento clínico dirigido por la NCCTG se comparó de forma directa la quimioradiación adyuvante usando 5-fluorouracil administrado cada pocas
semanas (bolos), con la quimioradiación adyuvante usando 5-fluorouracil, administrado de forma continua durante un período prolongado. El 5-fluorouracil continuo se administró utilizando una bomba para quimioterapia portátil unida a un catéter intravenoso permanente. Hubo un 10% de mejoría en la supervivencia en el grupo de pacientes tratados con infusión de quimioterapia 5-fluorouracil, en comparación con los pacientes tratados con quimioterapia 5-fluorouracil con bolos. Aunque la infusión con quimioterapia 5-fluorouracil continua produjo una tasa alta de curación se presentaron más efectos secundarios incluidos diarrea y conteo sanguíneo bajo.

Terapia neoadyuvante

El cáncer rectal no se puede diagnosticar hasta que éste haya crecido al punto en que la cirugía no podría lograr extirpar la totalidad del cáncer. Estos cánceres que se encuentran cerca del ano se pueden tratar antes de la cirugía para permitir la conservación del esfínter rectal o el ano. La terapia neoadyuvante es un tratamiento que se administra antes de la cirugía con el fin de ayudar a reducir el cáncer y así facilitar para una extirpación quirúrgica más completa. Cuando se utiliza el tratamiento preservador del esfínter en grandes cánceres rectales que se ubican cerca del esfínter rectal o el ano, es posible administrar una combinación de quimioterapia y terapia con radiación antes de la cirugía para ayudar a reducir el cáncer. La quimioterapia con 5-fluorouracilo y la terapia con radiación se administra de forma similar al tratamiento adyuvante luego de la cirugía. Si no se logra una reducción suficiente con la quimioterapia neoadyuvante y la radiación, puede realizarse una resección anterior inferior para extirpar el cáncer rectal y conservar el ano. Se están evaluando los beneficios de la terapia de quimioradiación neoadyuvante en comparación con la quimioterapia después de la resección quirúrgica en varios experimentos clínicos en curso.

En un estudio pequeño, 30 pacientes con cáncer rectal localmente avanzado recibieron una terapia neoadyuvante que consistía de quimioterapia y terapia con radiación. Los resultados demostraron que el 71% de los pacientes presentó una respuesta, de los cuales el 14% tuvo una respuesta completa. El cáncer “bajó de etapa” en el 53% de los pacientes, lo que permitió realizar un tipo de cirugía menos drástico.

En tiempo reciente, se terminó un experimento clínico grande de múltiples instituciones que comparó de forma directa el tratamiento de radiación neoadyuvante más la cirugía frente a la cirugía sola en más de 1.800 pacientes con cáncer rectal que no se había diseminado a lugares distantes. Después de dos años de tratamiento, no se encontró diferencia en la supervivencia de los dos grupos de pacientes. Sin embargo, la reincidencia del cáncer local se presentó sólo en el 2,4% de los pacientes que se trataron con radiación y cirugía frente al 8,2% de los pacientes que se trataron con cirugía sola.

Estrategias para mejorar el tratamiento

El progreso que se ha logrado en el tratamiento del cáncer rectal es el resultado de mejorar las técnicas quirúrgicas y la evolución de tratamientos de quimioterapia y de terapia con radiación adyuvante y neoadyuvante y la participación en experimentos clínicos. En el futuro, el progreso en el tratamiento del cáncer rectal se conseguirá de la continua participación en los experimentos clínicos apropiados. Hoy en día existen muchas áreas de exploración activa encaminadas a mejorar el tratamiento del cáncer rectal en la etapa III (C).

Nuevos regímenes de quimioterapia adyuvante: Muchos medicamentos nuevos de quimioterapia muestran una actividad promisoria para el tratamiento del cáncer rectal reincidente o avanzado. El surgimiento de los nuevos regímenes de tratamiento de la quimioterapia con múltiples medicamentos, que incorpora terapias nuevas o adicionales para usarse como tratamiento adyuvante, constituye un área activa de la investigación clínica. Se están evaluando en experimentos clínicos el Camptosar® y el Oxaliplatin en varias combinaciones con 5-fluorouracil para el tratamiento adyuvante del cáncer rectal.

Terapia de modificadores biológicos: Los modificadores de respuesta biológica son sustancias que se presentan de forma natural o sintetizadas, que dirigen, facilitan o mejoran, las defensas inmunológicas normales del organismo. Estos modificadores incluyen interferones, interleucinas y anticuerpos monoclonales. En un intento por mejorar las tasas de supervivencia, éstos y otros agentes se encuentran en evaluación en forma individual o en combinación con la quimioterapia en experimentos clínicos.

Agentes cito-protectores: En los pasados 50 años, muchos medicamentos llamados protectores de radiación o agentes citoprotectores se han utilizado para prevenir los efectos de toxicidad de la radiación en las células normales. El Ethyol® es el único agente de esta categoría aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos para usarse en los pacientes que reciben terapia con radiación para el cáncer de la cabeza y el cuello. Este medicamento ha demostrado reducir los efectos secundarios de la quimioterapia en los pacientes con cáncer ovárico. En un estudio, se asignaron de forma aleatoria 30 pacientes con cáncer rectal localmente avanzado (etapas II a la III) para recibir radiación y quimioterapia con o sin Ethyol®. Los estudios mostraron que el Ethyol® se asoció con una reducción en los efectos secundarios en la piel, los intestinos y la sangre. En el futuro, el Ethyol® y, lo más posible, otros medicamentos, también pueden permitir la administración de dosis altas de quimioterapia y de terapia con radiación.

Mejora en los tratamientos preservadores del esfínter: Debido a la inconveniencia de la colostomía permanente, los médicos están utilizando unos tratamientos para preservar el esfínter que permiten a los pacientes con cáncer rectal con localización inferior conservar el esfínter rectal o el ano. Se encuentran en evolución mejores métodos para seleccionar a los pacientes que se pueden tratar con cirugía limitada, seguida por una quimioterapia y una terapia con radiación adyuvante. Además, el uso de quimioradiación preoperatoria más agresiva puede permitir que más pacientes con cáncer colorrectal con localización inferior tengan una posibilidad de mantener el control de la función intestinal.

Tratamiento neoadyuvante: Cuando el cáncer colorrectal no se puede extirpar de forma completa con la cirugía, las posibilidades de curación de los pacientes disminuyen de forma significativa. La radiación y/ o la quimioterapia preoperatoria se conoce como terapia neoadyuvante. Esta terapia puede disminuir algunos cánceres rectales y, por lo tanto, permitir la extirpación quirúrgica completa. El determinar la quimioterapia óptima y la terapia con radiación neoadyuvante, se está investigando en la actualidad.

Mejoras en la predicción de la necesidad de quimioterapia adyuvante: Aunque hoy en día es importante la clasificación por etapas para determinar el tratamiento adecuado y los resultados, las pruebas actuales no son tan confiables para predecir con exactitud cuáles pacientes recaerán si no reciben la quimioterapia adyuvante.

El ultrasonido Doppler es una técnica que podría ayudar a predecir el incremento en el riesgo del cáncer reincidente. Éste se ha utilizado para medir el flujo sanguíneo en la arteria del hígado (arteria hepática) y el flujo total del hígado en los pacientes con cáncer rectal. Esta medida puede ser útil debido a que las anormalidades que se presentan en el flujo de la arteria hepática se pueden usar para detectar temprano una metástasis del cáncer al hígado. En un estudio clínico reciente, 120 pacientes con cáncer colorrectal se sometieron a la cirugía curativa. Los pacientes con cáncer en las etapas I (A) o II (B) presentaron una tasa de supervivencia sin reincidencia del 57% y los pacientes co
n la etapa III (C) presentaron una supervivencia sin reincidencia del 39%. En los 47 pacientes que presentaron una perfusión Doppler normal antes de la cirugía, la supervivencia fue del 89% sin reincidencia del cáncer. De los 73 pacientes que presentaron un valor anormal, sólo el 22% sobrevivió sin reincidencia del cáncer. Este estudio sugiere que el ultrasonido Doppler puede identificar a los pacientes que necesitan tratamiento adyuvante adicional.


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