Cáncer rectal reincidente

Cáncer rectal reincidente

Información general

El cáncer rectal reincidente es aquel que retorna o progresa después del tratamiento inicial con cirugía, de la terapia con radiación y/ o de la quimioterapia.

Existe una gran variedad de factores que influyen en la decisión de los pacientes para recibir un tratamiento para el cáncer. El propósito del tratamiento puede ser mejorar los síntomas mediante el control local del cáncer, incrementar las posibilidades de curación del paciente o prolongar su vida. Los beneficios que se esperan del tratamiento para el cáncer deben sopesarse con cuidado con respecto a sus riesgos potenciales.

A continuación presentamos información general sobre el tratamiento para el cáncer rectal reincidente. Las circunstancias individuales de su situación y los factores de pronóstico de su tipo de cáncer son lo que influye, a fin de cuentas, en la manera en que estos principios generales de tratamiento se aplican a su situación. La información en este sitio web es una ayuda educativa para usted, acerca de las opciones de tratamiento, y facilita el proceso de toma de decisión, mutuo o compartido, con el médico oncólogo que lo atiende.

La mayoría de los nuevos tratamientos surge de experimentos clínicos, es decir, de estudios que evalúan la efectividad de los nuevos medicamentos o las estrategias de tratamiento. El progreso de los tratamientos más efectivos para el cáncer requiere la evaluación de nuevas e innovadoras terapias en los pacientes con cáncer. La participación en un experimento clínico puede ofrecerle acceso a mejores tratamientos y a posibilitar el avance de los conocimientos existentes en relación con el tratamiento de este cáncer. Los experimentos clínicos están disponibles para la mayoría de las etapas del cáncer. Los pacientes interesados en participar en estos experimentos deberán evaluar sus riesgos y sus beneficios en conjunto con sus médicos. Para asegurarse de que usted está recibiendo el mejor tratamiento para su cáncer, es importante estar al tanto de las últimas noticias sobre el cáncer, de forma que tenga conocimiento acerca de los nuevos tratamientos y de los resultados de los experimentos clínicos.

Los pacientes que han experimentado una reincidencia del cáncer rectal, han tenido pocas opciones de tratamiento. Ciertos pacientes, sin embargo, pueden ser curados de su cáncer y otros pueden recibir magníficos beneficios paliativos con un tratamiento adicional. Los pacientes con reincidencia del cáncer rectal se pueden dividir en dos grandes grupos: aquellos con cáncer reincidente limitado que puede ser extirpado con cirugía con intención curativa y aquellos con mayor diseminación del cáncer.

Tratamiento del cáncer rectal localizado progresivo o reincidente

Los pacientes tratados para el cáncer rectal pueden experimentar una reincidencia o una progresión aislada del cáncer dentro de la pelvis o en cualquier lugar del organismo. Estudios clínicos han reportado que ciertos pacientes con reincidencia del cáncer localizado en la pelvis pueden someterse a una extirpación quirúrgica de la enfermedad y curarse cerca del 10 al 20% de los casos. Dependiendo de la extensión de la reincidencia del cáncer, la cirugía puede involucrar a la escisión local con o sin resección del intestino, a la resección abdominoperineal o a la excenteración pélvica (extirpación de la mayoría de las estructuras en la pelvis). El control de la enfermedad se puede mejorar con la adición de la terapia con radiación, ya sea con la radiación de haz externo para aquellos sin tratamientos previos o en forma de terapia con radiación intraoperatoria (IORT). La IORT se administra durante la cirugía después de la extirpación de todo el cáncer visible para limpiar al organismo de las células microscópicas del cáncer.

El cáncer rectal puede hacer metástasis al hígado, pulmones u otros lugares. Cuando el sitio de la metástasis es un órgano individual, como el hígado y el cáncer se confina a un área dentro del órgano, los pacientes se pueden beneficiar de un tratamiento local dirigido al lugar de la reincidencia o la metástasis. La localización más común de la metástasis para los pacientes con cáncer rectal es el hígado. Muchos experimentos clínicos han reportado que los pacientes con áreas aisladas de cáncer rectal en el hígado o los pulmones que se extirpa mediante cirugía, se curan en casi el 25% de los casos. La extirpación quirúrgica del cáncer se puede realizar con efectos secundarios aceptables en la mayoría de los centros comunitarios del cáncer, con unas tasas de mortalidad de casi el 2%.

Terapia dirigida al hígado

Para los pacientes con la enfermedad confinada al hígado y que no son candidatos a cirugía, se han creado otros enfoques de tratamiento dirigidos al hígado. El objetivo de estas terapias dirigidas al hígado es tratar el cáncer de forma exclusiva al hígado, muchas veces con grandes dosis de terapia cerca del hígado y minimizando los efectos secundarios sistémicos. Hay un tipo de terapia dirigida al hígado que involucra una inyección de quimioterapia directa dentro del suministro de la sangre del hígado, por lo tanto, se administra quimioterapia directa al cáncer y/ o se bloquea el flujo de la sangre al hígado, para así “secar” las células cancerosas al impedir que exista el flujo necesario de la sangre. Estos enfoques de tratamiento dirigidos al hígado son procedimientos muy especializados y cuando se realizan por personas experimentadas en los pacientes muy seleccionados han producido algunos resultados alentadores del tratamiento. Con el fin de que estos procedimientos adquieran un mayor uso, el riesgo y el beneficio de la terapia dirigida al hígado debe exceder al riesgo y al beneficio de la extirpación quirúrgica estándar de las lesiones aisladas del hígado y la quimioterapia sistémica.

Infusión arterial hepática: La infusión arterial hepática (HAI) se refiere a la quimioterapia que se inyecta directa dentro de la arteria hepática (la arteria que suple de sangre al hígado). Este procedimiento presenta la ventaja potencial de administrar dosis altas de terapia anticancerígena directo a las células del cáncer en el hígado, mientras previene los efectos secundarios de la quimioterapia administrada de forma sistemática. Las técnicas que interrumpen el flujo de la sangre a las células cancerosas en el hígado pueden simplemente bloquear (quimioembolización) o cerrar la arteria hepática (ligadura de la arteria hepática).

La infusión arterial hepática ha sido la estrategia de tratamiento dirigida al hígado más evaluada. El agente de quimioterapia usado con más frecuencia en la infusión de la arteria hepática es el FUdR. En un estudio clínico en los pacientes con cáncer confinado al hígado, se comparó la infusión arterial hepática con el FudR, frente a no realizar el tratamiento adicional. El estudio demostró que los pacientes tratados con la infusión arterial hepática sobrevivieron en promedio 13,5 meses, en comparación con 7,5 meses para los pacientes que no recibieron tratamiento adicional.

Infusión arterial hepática y quimioterapia sistémica: Cuando el cáncer rectal se ha diseminado al hígado, es posible que el cáncer exista en otra parte del organismo, por tal razón, muchos médicos prefieren la administración de la quimioterapia sistémica sobre la quimioterapia con infusión arterial hepática. Se han realizado muchos estudios clínicos en los pacientes con metástasis de cáncer al hígado para comparar la infusión arterial hepática con FudR, frente al tratamiento con quimioterapia sistémica a base de 5-fluorouracil. El análisis de todos los experimentos juntos demostró que la infusión arterial hepática produce mayores tasas de remisión que la quimioterapia sistémica; sin embargo, el promedio general de supervivencia no mejoró de forma significativa. Los pacientes tratados con infusión arterial hepática
sobrevivieron 16 meses en promedio, en comparación con los 12 meses para los tratados con quimioterapia sistémica con 5-fluorouracil.

En un experimento clínico se comparó la efectividad de la infusión arterial hepática más la infusión sistémica de quimioterapia frente a la infusión sistémica sola de quimioterapia. Los médicos asignaron, de manera aleatoria, a 156 pacientes con cáncer colorrectal en dos grupos. En un grupo se recibió 6 ciclos de quimioterapia dentro de la arteria hepática y quimioterapia sistémica, mientras que el otro grupo sólo recibió quimioterapia sistémica. Dos años después del tratamiento, el 86% de los pacientes que recibió la combinación del tratamiento con HAI y quimioterapia sistémica sobrevivió, en comparación con el 72% de los pacientes que recibió sólo quimioterapia sistémica. El promedio de supervivencia fue de 72 meses para el tratamiento combinado y de 59 para el tratamiento con sólo quimioterapia sistémica. Sólo el 10% de los pacientes que recibió el tratamiento combinado exhibió reincidencia del cáncer, en comparación con el 60% de los tratados con sólo quimioterapia sistémica. La terapia combinada no condujo a un incremento de la mortalidad.

En resumen, para los pacientes con cáncer rectal aislado en el hígado que no pueden someterse a una extirpación quirúrgica del cáncer, la infusión arterial hepática mejora las tasas de respuesta y prolonga la supervivencia cuando se compara a no recibir tratamiento, además, puede producir una ventaja de supervivencia mínima comparada con el tratamiento de quimioterapia sistémica con 5-fluoruoracil. También, la combinación de HAI más la quimioterapia sistémica parece ofrecer beneficios adicionales comparado con cualquier otro tratamiento solo.

Tratamiento del cáncer rectal metastásico reincidente

Aunque algunos pacientes presentan una reincidencia del cáncer en un solo lugar que se puede tratar con intención curativa, la mayoría de los pacientes presenta un cáncer inoperable o muy diseminado. Durante mucho tiempo, a estos pacientes se les consideraba incurables y se les ofrecía tratamiento paliativo con quimioterapia con el fin de prolongar la supervivencia y aliviar los síntomas del cáncer progresivo.

El agente individual de quimioterapia 5-fluorouracil con o sin leucovorin ha sido el enfoque de tratamiento estándar por más de 30 años. El tratamiento con el régimen de quimioterapia con 5-fluorouracil induce a una remisión o reducción del cáncer del 15 al 45% de los pacientes y el promedio de supervivencia es de casi un año a partir del tratamiento. La infusión de 5-fluorouracil continua parece tener menos toxicidad y provee mayores beneficios que la terapia intermitente de infusión de bolos rápidos intravenosos de 5-fluorouracil. El agente biológico interferón también se ha combinado con 5-fluorouracil y leucovorin y se ha evaluado en experimentos clínicos. La adición del interferón no prolonga la supervivencia de los pacientes y puede disminuir la calidad de vida.

Los pacientes que eligen recibir el tratamiento con 5-fluorouracil deben analizar los efectos secundarios potenciales del tratamiento, ya que éstos varían de forma considerable a través de los muchos regímenes diferentes de quimioterapia con 5-fluorouracil. En tiempo reciente, muchos medicamentos quimioterapéuticos nuevos han demostrado una capacidad sustancial para eliminar a las células del cáncer rectal en los pacientes con cáncer reincidente. El surgimiento y la exploración de agentes de quimioterapia, múltiples o individuales, como enfoque de tratamiento para los pacientes con cáncer rectal muy diseminado, constituye un área activa de investigación.

Se reportó el resultado de un experimento clínico que comparó de forma directa el nuevo medicamento de quimioterapia Camptosar® con la mejor atención de apoyo disponible en los pacientes con cáncer rectal que no lograron responder a la quimioterapia con 5-fluorouracil. En esta comparación directa, los pacientes que recibieron el tratamiento con Camptosar® presentaron 2,6 veces más posibilidades de sobrevivir después de un año del tratamiento. Más aún, los pacientes que recibieron Camptosar® se sintieron mejor y tuvieron una mejoría en la calidad de vida. El Camptosar® se considera ahora como un tratamiento estándar para los pacientes con cáncer rectal.

Estrategias para mejorar el tratamiento

Aunque se ha logrado algún progreso en el tratamiento del cáncer rectal reincidente o progresivo, la mayoría de los pacientes aún sucumbe al cáncer, por lo que se necesitan mejores estrategias de tratamiento. En el futuro, el progreso en el tratamiento del cáncer rectal se conseguirá de la continua participación en experimentos clínicos apropiados. Los pacientes con cáncer rectal reincidente o progresivo son incluidos, por lo general, en los experimentos clínicos del cáncer del colon. Hoy en día existen muchas áreas de exploración activa encaminadas a mejorar el tratamiento del cáncer rectal.

Nuevos regímenes de quimioterapia: El surgimiento de los nuevos regímenes de tratamiento de la quimioterapia con múltiples medicamentos, que incorpora terapias nuevas o adicionales para usarse como tratamiento contra el cáncer, constituye un área activa de la investigación clínica. Muchos medicamentos nuevos de quimioterapia presentan una actividad promisoria para el tratamiento del cáncer colorrectal. Se están evaluando en experimentos clínicos el Camptosar® y el Oxaliplatin en combinación con otros medicamentos de quimioterapia y con otras dosis y programas de administración, con la esperanza de mejorar el tratamiento de los pacientes con cáncer rectal.

Agentes orales de quimioterapia: Se están creando muchos agentes nuevos para la quimioterapia que pueden tomarse en forma oral. Los más comunes son las fluoropiramidinas que pueden proporcionar un beneficio igual o mayor que el 5-fluorouracil intravenoso sin requerir administración intravenosa.

Angiogénesis: La angiogénesis, un término científico para la formación de vasos sanguíneos, es crucial en la manifestación del cáncer y otras enfermedades que requieren de la creación de nuevos vasos sanguíneos para suministrarles los nutrientes esenciales para crecer. Las enfermedades que dependen de la angiogénesis forman nuevos vasos sanguíneos mediante el envío de ciertas proteínas, como el VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial), que causa la proliferación y la migración de las células endoteliales que se encuentran dentro de los vasos sanguíneos existentes cercanos y secretan enzimas llamadas metaproteinasas de la sustancia intracelular o MMP, las cuales crean una abertura alrededor de la sustancia intracelular, permitiendo que estas células endoteliales formen nuevos vasos sanguíneos que lleguen a la enfermedad.

El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF, por sus siglas en inglés) desempeña una función crucial en el progreso del cáncer estimulando el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos. En esencia, el VEGF estimula al organismo para que proporcione un suministro de sangre al cáncer de reciente manifestación. Los investigadores también crearon un tipo de anticuerpo, una recombinación de anticuerpos monoclonales humanizados llamados rhuMAb VEGF, los cuales inhiben los efectos del VEGF en el organismo. Este anticuerpo monoclonal se está estudiando en los pacientes con cáncer rectal metastásico.

Los investigadores asignaron a 104 pacientes con cáncer metastásico del colon o recto para recibir un tratamiento con sólo fluorouracil y leucovorin o fluorouracil, leucovorin y rhuMAb VEGF. Los resultados indicaron que el 34% de los pacientes que recibió rhuMAb VEGF respondió al tratamiento, en comparación con sólo el 21% que recibió sólo quimioterapia. El tiempo promedio para que el cáncer comenzara a crecer de nuevo (llamado tiempo de progresión) fue de 6,8 a 7,3 meses en los pacientes que recibieron rhuMAb VEGF y de 5,4 meses en aquellos que recibiero
n sólo quimioterapia.

El RhuMAb VEGF y otros compuestos de antiangiogénesis se evalúan solos o en combinación con la quimioterapia.

Terapias dirigidas al hígado: Continúa la evolución y el refinamiento de la infusión arterial hepática, quimioembolización y de otras terapias dirigidas al hígado. Para los pacientes con la enfermedad dominante en el hígado, estas estrategias se están utilizando para disminuir el cáncer y aumentar el número de pacientes elegibles para una extirpación quirúrgica del cáncer.

La ablación con radiofrecuencia implica el uso de ondas de radio de alta energía que pueden administrarse a través de la piel usando una sonda, casi del tamaño de una aguja, dentro del tumor(es) en el hígado. El médico usa una exploración de imagen como un ultrasonido o una tomografía computarizada TC para guiar la sonda al punto(s) correcto en el hígado. La alta energía de las ondas de radio calientan las células del cáncer de forma que, más tarde, éstas se coagulan y se destruyen. Las ondas de radio también se pueden administrar dentro del tumor como parte del procedimiento quirúrgico. Los investigadores han demostrado que la ablación con radiofrecuencia es segura y efectiva en los tumores del hígado primarios y, en la actualidad, se evalúa esta técnica en los pacientes con metástasis al hígado.

Terapia de modificadores biológicos: Los modificadores de respuesta biológica son sustancias que se presentan de forma natural o sintetizadas que dirigen, facilitan, o mejoran, las defensas inmunológicas normales del organismo. Dentro de éstos, se incluyen los interferones, las interleucinas, las vacunas y los anticuerpos monoclonales. En un intento por mejorar las tasas de supervivencia, se prueban éstos y otros agentes en experimentos clínicos, ya sean solos o en combinación con la quimioterapia.

Anticuerpos monoclonales: Otro enfoque es la administración de un tratamiento adicional dirigido de forma específica a las células cancerosas y así evitar el daño a las células normales. Los anticuerpos monoclonales son un tratamiento que puede localizar las células cancerosas y eliminarlas de forma directa. Se están evaluando los anticuerpos monoclonales, solos o en combinación con la quimioterapia, para determinar si éstos pueden mejorar las tasas de curación.

Vacunas: El uso de vacunas es una estrategia para estimular al sistema inmunológico a atacar a las células cancerosas. Estas células presentan, con frecuencia, ciertas proteínas pequeñas y/ o carbohidratos (antígenos) en su superficie que no presentan las células saludables. En muchas ocasiones, las vacunas están compuestas de estos antígenos específicos que se pueden tomar directo de las células cancerosas del paciente, de las células de otros pacientes o producirlas en el laboratorio. Si estos antígenos se inyectan al paciente, el sistema inmunológico las reconoce como extrañas y atacará a las células cancerosas que presenten el antígeno. Los investigadores evalúan varias estrategias para mejorar la respuesta inmune contra los antígenos inyectados, incluida la combinación de las células inmunológicas del paciente con los antígenos específicos en el laboratorio antes de inyectarlas.

Experimentos Fase I: En la fase I de los experimentos clínicos se continúa la evolución y la evaluación de nuevos medicamentos para la quimioterapia en los pacientes con cáncer reincidente. El propósito de los experimentos en la fase I es evaluar a los nuevos medicamentos con el fin de determinar la mejor forma de administrarlos y determinar si estos medicamentos presentan alguna actividad anticancerígena en los pacientes.


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