Cáncer renal en la etapa IV

Información general

Los pacientes con cáncer de células renales en la etapa IV padecen de un cáncer diseminado a lugares distantes, que afecta de forma directa las estructuras locales o que afecta más de un ganglio linfático.

Existe una gran variedad de factores que influyen en la decisión de los pacientes para recibir un tratamiento para el cáncer. El propósito del tratamiento puede ser mejorar los síntomas mediante el control local del cáncer, incrementar las posibilidades de curación del paciente o prolongar su vida. Los beneficios que se esperan del tratamiento para el cáncer deben sopesarse con cuidado con respecto a sus riesgos potenciales.

A continuación presentamos información general sobre el tratamiento para el cáncer de células renales en la etapa IV. Las circunstancias individuales de su situación y los factores de pronóstico de su tipo de cáncer son lo que influye, a fin de cuentas, en la manera en que estos principios generales de tratamiento se aplican a su situación. La información en este sitio web es una ayuda educativa para usted acerca de las opciones de tratamiento y facilita el proceso de toma de decisión, mutuo o compartido, con el médico oncólogo que lo atiende.

La mayoría de los nuevos tratamientos surge de experimentos clínicos, es decir, de estudios que evalúan la efectividad de los nuevos medicamentos o las estrategias de tratamiento. El progreso de los tratamientos más efectivos para el cáncer requiere la evaluación de nuevas e innovadoras terapias en los pacientes con cáncer. La participación en un experimento clínico puede ofrecerle acceso a mejores tratamientos y a posibilitar el avance de los conocimientos existentes en relación con el tratamiento de este cáncer. Los experimentos clínicos están disponibles para la mayoría de las etapas del cáncer. Los pacientes interesados en participar en estos experimentos deberán evaluar sus riesgos y sus beneficios en conjunto con sus médicos. Para asegurarse de que usted está recibiendo el mejor tratamiento para su cáncer, es importante estar al tanto de las últimas noticias sobre el cáncer, de forma que tenga conocimiento acerca de los nuevos tratamientos y de los resultados de los experimentos clínicos.

A los pacientes con el cáncer de células renales en la etapa IV se les puede ofrecer un tratamiento que consista de quimioterapia o terapia biológica usando alfa interferón o Proluekin®, la extirpación quirúrgica del cáncer seguido de una terapia biológica o quimioterapia o la participación en un experimento clínico. Estudios recientes sugieren que la cirugía seguida de una terapia biológica puede producir mejores resultados.

La nefrectomía radical es el procedimiento quirúrgico empleado para tratar al cáncer de células renales en la etapa IV, el cual involucra la extirpación del riñón, grasa adyacente, glándula suprarrenal y cualquier ganglio linfático del área involucrado con cáncer. La cirugía se extiende para incluir la extirpación de todo el cáncer local, sobre todo cuando se involucran las venas renales y la vena cava. A los pacientes en la etapa IV que sólo presentan diseminación local del cáncer de células renales se les realizará una cirugía con intenciones curativas. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con este cáncer tiene metástasis distante y se realiza la cirugía local para prevenir complicaciones locales y mejorar los síntomas. Existe el consenso de que, si es posible, el cáncer primario debe extirparse a pesar de no existir un efecto directo sobre la diseminación distante del cáncer.

Muchos experimentos clínicos muestran que la nefrectomía radical antes del tratamiento con interferón parece retardar significativamente la progresión del cáncer y mejorar la supervivencia en comparación con el interferón solo, en los pacientes con metástasis del cáncer de células renales. Recientemente, el New England Journal of Medicine publicó los resultados de un experimento clínico realizado en varios centros dirigidos por los investigadores del Grupo de Oncología del Suroeste ( Southwest Oncology Group, SWOG). El estudio comparó el tratamiento con cirugía e interferón frente al interferón solo en los pacientes con el cáncer avanzado de células renales. En este estudio, casi 200 pacientes se trataron ya sea con nefrectomía radical antes del tratamiento con interferón o con un tratamiento con interferón solo. Al año después del tratamiento, el 50% de los pacientes tratados con cirugía e interferón sobrevivió, en comparación con sólo el 37% de los tratados con interferón solo. El promedio de supervivencia de los pacientes tratados con la combinación de cirugía e interferón fue de 11,1 meses, en comparación con 8,1 meses de los pacientes tratados con interferón solo. A pesar de que la cirugía es parte del tratamiento para los pacientes con carcinoma avanzado de células renales, su uso ha sido controversial. Los resultados de este experimento indicaron una mejoría en la duración de la supervivencia en los pacientes con cáncer avanzado de células renales tratados con cirugía antes del interferón en comparación con el interferón solo.

Tratamiento postoperatorio

Después de una cirugía completa o incompleta de extirpación del cáncer, la mayoría de los pacientes experimentará a fin de cuentas una reincidencia del cáncer. Esto se debe a que áreas microscópicas del cáncer que no pueden detectarse persisten después de la cirugía y son responsables de la reincidencia del cáncer. Los tratamientos postoperatorios con quimioterapia, terapia biológica o combinaciones de estos agentes se administran para disminuir los riesgos de la reincidencia del cáncer.

En general, la terapia biológica para el cáncer de células renales ha dado mejores resultados que la quimioterapia. Los agentes de quimioterapia más activos son Velban® y floxuridina. Sin embargo, las respuestas clínicas a los agentes simples o combinados con la quimioterapia disponible en la actualidad no exceden del 10 al 15%.

Terapia de modificadores biológicos: Los modificadores de respuesta biológica son sustancias que se presentan de forma natural o sintetizadas que dirigen, facilitan o mejoran las defensas inmunológicas normales del organismo. Estos modificadores de respuesta biológica incluyen los interferones, las interleucinas, las vacunas y los anticuerpos monoclonales. En un intento por mejorar las tasas de supervivencia, éstos y otros agentes se prueban en estudios clínicos.

Los dos agentes utilizados con más frecuencia son el Proleukin® y el alfa interferón. El Proleukin® trabaja mediante la estimulación del sistema inmunológico para reaccionar contra el cáncer de células renales. El interferón también estimula al sistema inmunológico, causando así la destrucción de las células cancerosas.

Proleukin®: El Proleukin® ha sido aprobado para el tratamiento del cáncer de células renales en la etapa IV. El Proleukin® se ha suministrado tradicionalmente en dosis altas a los pacientes con el cáncer de células renales, administrado por vía intravenosa en una infusión rápida o por una continua. Aunque las dosis altas del Proleukin® se han asociado durante mucho tiempo con efectos secundarios severos, análisis de datos demostraron que la seguridad en las dosis altas del Proleukin® mejoró de manera significativa durante la década pasada y los efectos secundarios son menos severos.

En tiempo reciente, se reportaron los resultados de un experimento clínico a largo plazo que evaluó las dosis altas del Proleukin® en 225 pacientes con metástasis de carcinoma de células renales. En este experimento, el 15% de los pacientes logró una desaparición total o parcial de su cáncer después del tratamiento con las dosis altas del Proleukin®. El promedio de duración de las respuestas anticancerígenas en los pacientes quienes lograron una desaparición parcial de su cáncer fue de 20 meses. Para los pacientes quienes lograron una desaparición total de su cáncer después del tratamiento, el promedio de duración de respuesta aún no se ha establecido. De cinco a diez años después de la terapia, las tasas de supervivencia son casi del 10 al 20%.

Los investigadores también condujeron un experimento clínico para evaluar diferentes dosis y formas para administrar el Proleukin® con el fin de establecer la periodicidad óptima del tratamiento de Proleukin®. En un experimento clínico, investigadores del Beth Israel Deaconess Medical Center compararon de forma directa las dosis altas del Proleukin® frente a las dosis bajas de éste más interferón. Las tasas de respuesta anticancerígena fueron de 12% para los pacientes tratados con Proleukin®/interferón y de 25% para los pacientes tratados con las dosis altas del Proleukin®. El promedio de duración de la supervivencia fue de 7 meses para los pacientes tratados con Proleukin®/interferón y de 10 meses para los tratados con dosis altas del Proleukin®.

Alfa interferón: El interferón es una sustancia producida de forma natural en el organismo para estimular al sistema inmunológico. El alfa interferón es un compuesto producido en el laboratorio que simula la estructura y la acción del interferón natural. El uso del interferón produce resultados prometedores en algunos tipos del cáncer estimulando al sistema inmunológico a reconocer y a eliminar a las células cancerosas. Sin embargo, el interferón usado sólo como tratamiento adyuvante para el cáncer de células renales aún es controversial, ya que los efectos secundarios pueden ser severos y no se han establecido conclusiones definitivas sobre si mejoran la supervivencia después del tratamiento.

Cerca del 15 al 25% de los pacientes con cáncer de células renales responderá a varias dosis y periodicidad del alfa interferón. En general, las respuestas se presentan en los pacientes sin metástasis voluminosas de células pulmonares o de células renales del tejido blando. La duración de la respuesta al alfa interferón parece que no es tan prolongada como las respuestas al Proleukin®. La respuesta al alfa interferón en los pacientes que no tuvieron éxito con el Proleukin® son escasas, sobre todo cuando la progresión fue documentada de manera clara.

Terapia combinada

Por lo regular, los intentos para añadir otros medicamentos a los regímenes del Proleukin® han sido infructuosos y la combinación del alfa interferón y el Proleukin® no se ha asociado a mejores resultados que el tratamiento con el Proleukin® solo.

La quimioterapia con el Proleukin® se combinó para tratar de mejorar los resultados del tratamiento. En varios centros médicos se realizó un experimento que evaluó la combinación del Proleukin®, el alfa interferón y el ácido retinoico en 48 pacientes. Respondieron ocho de los 47 pacientes evaluados (17%). Otros tres pacientes tuvieron una respuesta lo suficientemente buena como para someterlos a una cirugía de extirpación del cáncer remanente, con una tasa general de respuesta completa de 4 de 48 o el 10%. Otros experimentos clínicos no han confirmado la efectividad del tratamiento con ácido retinoico, por lo que se encuentran en progreso otros experimentos clínicos para evaluar este tratamiento.

Con frecuencia, cuando no se puede realizar la nefrectomía radical en los pacientes de mayor edad o débiles, entonces se emplean otros tratamientos para controlar el cáncer primario. Algunas veces se utiliza la embolización arterial preoperatoria antes de la operación para facilitar la cirugía. Durante la embolización arterial se inyectan pequeñas partes de una esponja de gelatina especial u otro material a través del catéter para obstruir el vaso sanguíneo renal principal. Este procedimiento encoge el tumor al privarlo del oxígeno transportado en la sangre, el cual es necesario para su crecimiento. La embolización arterial también se puede utilizar para aliviar el dolor o el sangrado cuando no se puede extirpar el cáncer.

Extirpar el cáncer de otros lugares puede ser beneficioso. Algunos pacientes pueden experimentar largos períodos de supervivencia sin cáncer después de una resección quirúrgica de metástasis del cáncer. Estos pacientes, por lo general, presentan una o un número limitado de metástasis distantes. En algunos estudios clínicos, hasta un 50% de los pacientes sobrevivió 5 años o más después del tratamiento del cáncer primario con nefrectomía radical y con cirugía de extirpación de un ganglio solitario con metástasis.

La combinación de la terapia biológica y la cirugía puede producir remisiones completas a largo plazo en algunos pacientes con metástasis del cáncer de células renales. Los pacientes que logran una respuesta parcial a la terapia biológica deben considerarse para una cirugía con el fin de obtener una respuesta completa.

Estrategias para mejorar el tratamiento

El progreso que se ha logrado en el tratamiento del cáncer renal es el resultado de mejorar las técnicas quirúrgicas, el surgimiento de tratamientos biológicos y la participación en experimentos clínicos. En el futuro, el progreso en el tratamiento del cáncer renal se conseguirá de la continua participación en experimentos clínicos apropiados. Hoy en día existen muchas áreas de exploración activa encaminadas a mejorar el tratamiento del cáncer de células renales.

Atención de apoyo: La atención de apoyo se refiere a los tratamientos diseñados para prevenir y controlar los efectos secundarios del cáncer y su tratamiento. Los efectos colaterales no sólo causan molestias a los pacientes, sino que pueden obstaculizar la administración óptima de la terapia en las dosis y la periodicidad adecuadas. Para lograr un resultado óptimo del tratamiento y para mejorar la calidad de vida, es imperativo que los efectos secundarios del cáncer y su tratamiento se manejen de forma adecuada. Para obtener mayor información, diríjase a Atención de apoyo.

Nuevos regímenes combinados: El surgimiento de los nuevos regímenes de tratamiento con múltiples agentes, que incorpora agentes biológicos y de quimioterapia nuevos o adicionales para usarse como tratamiento, constituye un área activa de la investigación clínica que se lleva a cabo en la fase II de los experimentos clínicos. Estos intentos también se encaminan a crear regímenes que combinen la quimioterapia con la inmunoterapia.

Agentes biológicos: También se encuentra en evolución otros agentes biológicos distintos al Proleukin® y al interferón. La Interleucina-12 es relativamente nueva y actúa, en parte, estimulando al organismo para producir Proleukin®. En la fase I del experimento se observó una respuesta completa en 34 pacientes con el cáncer de células renales. La fase II del experimento está en progreso hoy en día para probar este medicamento en los pacientes con el cáncer de células renales.

Proleukin®: El Proleukin® es un modificador de respuesta biológica aprobado para el tratamiento del cáncer de células renales en la etapa IV. Experimentos clínicos han demostrado que casi el 15 % de los pacientes tratados con dosis altas del Proleukin® logra una desaparición total o parcial de su cáncer. El promedio de duración de las respuestas anticancerígenas en los pacientes que logran una desaparición parcial de su cáncer es de 20 meses. Para los pacientes que logran una desaparición total de su cáncer después del tratamiento, el promedio de duración de la respuesta aún no se ha establecido. De cinco a diez años después de la terapia, las tasas de supervivencia son de casi 10 a 20%. Estas respuestas anticancerígenas a largo plazo así como la supervivencia muestran que las dosis altas del Proleukin® aún es una opción de tratamiento muy efectiva para un subgrupo de pacientes con metástasis del carcinoma de células renales.

Los investigadores también condujeron un experimento clínico para evaluar diferentes dosis y formas para administrar el Proleukin® con el fin de establecer la periodicidad óptima del tratamiento de Proleukin®. En un experimento clínico, investigadores del Beth Israel Deaconess Medical Center compararon de forma directa las dosis altas del Proleukin® frente a las dosis bajas de éste más interferón. Las tasas de respuesta anticancerígena fueron de 12% para los pacientes tratados con Proleukin®/interferón y de 25% para los pacientes tratados con las dosis altas del Proleukin®. El promedio de duración de la supervivencia fue de 7 meses para los pacientes tratados con Proleukin®/interferón y de 10 meses para los tratados con dosis altas del Proleukin®. Se encuentran en curso experimentos clínicos adicionales para tratar de establecer las dosis y la periodicidad óptima con los menores efectos secundarios.

Trasplante alogénico de células madre: Otra forma de utilizar el sistema inmunológico para tratar al cáncer es mediante el trasplante de un nuevo sistema inmunológico dentro del paciente. Esto se conoce como un trasplante alogénico de células madre y las células inmunes (el injerto) se trasplantan de una persona sana al paciente. Antes de recibir el trasplante, el paciente recibe dosis altas de quimioterapia o radiación, lo cual “prepara” al paciente para recibir el injerto del donante. Es conocido que esta terapia cura a los pacientes con leucemia, linfomas y otros cánceres. Hace poco, los médicos del Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre ( National Heart, Lung and Blood Institute) reportaron un tratamiento exitoso de un paciente con carcinoma de las células renales metastásico empleando un régimen de tratamiento relativamente no tóxico y de dosis bajas para facilitar el trasplante.

Además, investigadores del Instituto Nacional de la Salud ( National Institutes of Health, NIH) reportaron tasas altas de respuesta en los pacientes con cáncer avanzado de células renales que recibieron el trasplante alogénico de células madre. El estudio involucró a 19 pacientes con metástasis del cáncer de células renales que ya no respondían al tratamiento. Todos los pacientes del estudio se trataron con dosis estándar de quimioterapia seguida de una infusión de células madre del donante recolectada de los hermanos. Este procedimiento es conocido como un mini trasplante alogénico de células madre. Los pacientes que no experimentaron regresión de su cáncer recibieron una infusión adicional de glóbulos blancos del donante con el fin de aumentar los efectos inmunes contra las células cancerosas. En este estudio, diez pacientes experimentaron una respuesta al tratamiento y tres una respuesta completa. Casi un 50% de los pacientes sobrevivió más de un año después del tratamiento. Aunque un número significativo de pacientes sufrió de reacción del injerto frente al huésped, los investigadores aún están animados por las tasas altas de respuesta, sobre todo porque estos cánceres ya no respondían a otros tratamientos. Se están llevando a cabo más investigaciones para determinar la mejor estrategia de tratamiento. 

Vacunas: Las vacunas son substancias (antígenos) que, de forma específica, estimulan al sistema inmunológico a reaccionar y a eliminar a las células cancerosas. Las vacunas se producen a partir de una variedad de substancias que incluyen, con frecuencia, las células cancerosas extirpadas del paciente. Entre las dificultades de la preparación de las vacunas está el que las células cancerosas de los pacientes deben procesarse rápido después de la cirugía. Por consiguiente, los pacientes y sus cirujanos deben prepararse con anticipación para asegurarse de que las células cancerosas extirpadas puedan manejarse con propiedad para la preparación de la vacuna.

Las vacunas apenas están empezando a evaluarse en varios cánceres para observar si éstas producen respuestas a los cánceres existentes y para ver si previenen o si retardan la reincidencia de la enfermedad después del tratamiento. En un estudio, se incubaron células dendríticas con células de carcinoma renal y una KLH adyuvante. Cuando estas células se le inyectaron a los pacientes, se pudo detectar una inmunidad específica. En centros de cáncer seleccionados se están empezando a realizar experimentos clínicos con vacunas para los pacientes con el cáncer de células renales.

Terapia genética: La terapia genética se define como la transferencia de un material genético nuevo dentro de la célula para el beneficio terapéutico. Esto se puede conseguir mediante el reemplazo o la desactivación de un gen disfuncional, o mediante el reemplazo o la adición de un gen funcional dentro de la célula para que funcione con normalidad. La inyección de genes de citosina de mejoramiento inmunológico dentro de las células del cáncer ha demostrado incrementar la expresión de antígeno en la superficie de las células cancerosas. Esto hace posible que el sistema inmunológico reconozca y elimine el cáncer, induciendo respuestas al cáncer local así como a las metástasis distantes. Esta aproximación se ha tolerado bien y ha demostrado alguna eficacia en los pacientes con cáncer. También se encuentra en evaluación la inyección directa de genes de interleucina-2 en el cáncer de células renales para determinar las tasas de respuesta.

Anticuerpos monoclonales: Otro enfoque es la administración de un tratamiento adicional dirigido de forma específica a las células cancerosas y así evitar el daño a las células normales. Algunos anticuerpos monoclonales pueden localizar a las células cancerosas y eliminarlas de forma directa. Sin embargo, algunos anticuerpos tienen que estar asociados a un isótopo radioactivo o a una toxina para eliminar a las células. El anticuerpo sirve como un sistema distribuidor del agente asociado dentro de la célula. Los anticuerpos monoclonales pueden administrarse solos o con quimioterapia y se evalúan en otros cánceres para determinar si mejoran los resultados. Esta aún por determinar si esta tecnología puede o no ser utilizada para el tratamiento del carcinoma de células renales.

Inhibidores de resistencia a múltiples medicamentos: El carcinoma de células renales es resistente a los medicamentos fuera del tratamiento. Se están probando muchos medicamentos para determinar si éstos superan o previenen la manifestación de resistencia a los múltiples medicamentos del carcinoma de células renales y otros cánceres.

Fase I de los experimentos de quimioterapia: En la fase I de los experimentos se continúa con la evolución y la evaluación de nuevos agentes quimioterapéuticos. El propósito de los experimentos en la fase I es evaluar nuevos medicamentos con el fin de determinar la mejor forma de administrarlos y determinar si estos medicamentos presentan alguna actividad anticancerígena en los pacientes con cáncer de células renales.


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