Cirugía para el cáncer renal

Cirugía para el cáncer renal

Información general

La cirugía siempre se ha utilizado para el tratamiento de los pacientes con cáncer de células renales, a no ser que éstos se encuentren muy enfermos para tolerar el procedimiento. En la actualidad, la mayoría de los médicos opinan que el cáncer primario debe ser extirpado siempre y cuando la diseminación del cáncer esté presente en el diagnóstico. En los pacientes con cáncer de células renales en las etapas I y II, la cirugía sola es curativa en la mayoría de los pacientes. En los pacientes con cáncer de células renales en la etapa III, la cirugía puede ser curativa dependiendo de la extensión de la enfermedad. La extirpación quirúrgica de algún cáncer metastásico también puede ser curativa. La cirugía puede desempeñar un papel importante en el alivio de los síntomas causados por el cáncer en los pacientes con cáncer de células renales en las etapas III y IV y aquellos con reincidencia de la enfermedad. También existe el concepto general de que la inmunoterapia trabaja mejor si antes del tratamiento se extirpa tanto del cáncer como sea posible. Se utilizan además muchos enfoques quirúrgicos, dependiendo de la extensión de la enfermedad y de la condición del paciente.

Nefrectomía radical (extirpación quirúrgica del riñón): Durante la nefrectomía radical, que es la cirugía que se realiza con mayor frecuencia para tratar el cáncer de células renales, se hace una incisión a través de la piel, por debajo de la caja torácica, cerca de los músculos de la espalda. La incisión es, por lo general, de 10 a 20 pulgadas de longitud e incluye la extirpación de una costilla. Se extirpa todo el riñón en conjunto con el cáncer, la glándula suprarrenal adjunta y el tejido graso inmediato alrededor del riñón a través de la incisión. Con frecuencia, se extirpan los ganglios linfáticos alrededor del riñón y se examinan bajo el microscopio para determinar si contiene cáncer. Si es así, hay un cambio en la etapa del cáncer (etapa III ó IV) y afecta el tratamiento y el resultado. La extirpación de los ganglios linfáticos involucrados con cáncer también puede ser beneficiosa. No existe evidencia de que la extirpación de los ganglios linfáticos no involucrados con el cáncer sea beneficiosa. La nefrectomía radical se asocia con una supervivencia a 5 años mayor del 90% en los pacientes con cáncer en las etapas I y II.

Cirugía conservadora de nefronas (nefrectomía parcial): La nefrectomía parcial se realiza para preservar todo el tejido renal normal posible; sin embargo, la tasa de complicación puede ser un poco superior que la nefrectomía radical. Se considera una nefrectomía parcial abierta en cualquier paciente con un tumor renal localizado pequeño (lo ideal es que sea menor de 4 cm) y el riñón del lado opuesto normal. La nefrectomía parcial abierta suele ser el tratamiento de elección cuando la nefrectomía radical puede tener un resultado de diálisis inmediata o un riesgo alto de diálisis subsiguiente. Ésta ocurre cuando el paciente tiene funcionando un solo riñón, un funcionamiento renal en general deficiente, enfermedades médicas o genéticas que comprometen la función renal o tumores renales bilaterales. La nefrectomía parcial se recomienda menos en los pacientes que tienen tumores renales con alguna de las siguientes características: extensión dentro de la vena renal, proximidad a los vasos renales principales o factores que impidan la resección completa del tumor. Cuando no es seguro extirpar el tumor mediante una nefrectomía parcial se realiza una nefrectomía radical. Cuando los pacientes eligen someterse a una nefrectomía parcial siempre existe el riesgo de que se necesite extirpar todo el riñón. Es importante que los pacientes que están interesados en una nefrectomía parcial busquen un urólogo que tenga experiencia en esta técnica.

Las investigaciones recientes indican que la nefrectomía parcial es tan eficiente como la radical, sin los serios efectos secundarios. Según el seguimiento más reciente de los pacientes tratados en la Mayo Clinic, entre 1996 y 1999, el 79% de los pacientes que se sometieron a una nefrectomía parcial no tuvo cáncer, en comparación con el 77% de los pacientes que se sometieron a una nefrectomía radical. Aún más, la incidencia de insuficiencia renal fue de sólo el 11% en el grupo de pacientes que se sometió a una nefrectomía parcial, en comparación con el 22% en el grupo que se sometió a la nefrectomía radical. Estos resultados sugieren que la nefrectomía parcial es tan beneficiosa como la radical y reduce las posibilidades de fallas renales.

En la actualidad, los pacientes con cáncer de células renales en la etapa III deben analizar los riesgos y los beneficios de la nefrectomía parcial con sus médicos. Los pacientes a los que se les ofrece la nefrectomía parcial deben consultarle al cirujano que los atiende acerca de los resultados a largo plazo. A través del tiempo, el beneficio de la nefrectomía parcial en los pacientes con un segundo riñón normal ha sido teórico, ya que no hay estudios que documenten la superioridad en la función renal a largo plazo de los pacientes que se someten a la nefrectomía parcial en comparación con quienes reciben la radical.

Nefrectomía laparoscópica: La nefrectomía radical laparoscópica es un nuevo tipo de cirugía que es menos extensa e invasiva que la nefrectomía radical típica. Durante la nefrectomía laparoscópica , el cirujano realiza incisiones pequeñas (“orificio en cerradura”) de un centímetro en el abdomen y en las áreas colaterales. Luego, se inserta a través de la incisión un tubo muy pequeño que sostiene una cámara de vídeo para crear una imagen real del interior del organismo del paciente. Esta imagen se proyecta en forma continua en la pantalla de un televisor, de manera que el cirujano pueda realizar toda la cirugía visualizando la pantalla. Al final, la incisión a través de la cual el riñón es extirpado se ensancha para permitir el paso de éste con un contacto mínimo.

Si se compara con la nefrectomía radical abierta, la nefrectomía radical laparoscópica involucra más tiempo de operación, menos dolor postoperatorio, una hospitalización más corta y menos tiempo de recuperación. Si un paciente elige someterse a una nefrectomía radical laparoscópica existe un riesgo menor (por lo general menos de 5%) de que el cirujano llegue a convertirla en una nefrectomía abierta (es decir convertir la incisión tipo “orificio en cerradura” en una incisión mucho más grande). No todos los pacientes son candidatos para una nefrectomía laparoscópica. Es mejor utilizar ésta en los tumores pequeños localizados que no han invadido a los ganglios linfáticos o la vena renal. Es preferible la nefrectomía abierta en los pacientes con cicatrices severas alrededor del riñón o con una historia extensa de cirugías abdominales.

Investigadores han evaluado los resultados de 100 pacientes con cáncer de células renales quienes se sometieron a cirugía laparoscópica en la Fundación Clínica de Cleveland ( Cleveland Clinic Foundation) desde agosto de 1997. Estos pacientes estaban en las etapas T1-T3a con cánceres de un tamaño promedio de 5,2 centímetros. El promedio de tiempo de la cirugía fue de 2,8 horas y el promedio de hospitalización de 1,6 días. Sólo hubo complicaciones significativas en tres pacientes y no hubo muertes durante la cirugía. No se detectó el cáncer en el margen externo de ninguna de las muestras quirúrgicas. En respuesta a estos resultados, los médicos de la Fundación Clínica de Cleveland y de otros centros del cáncer, han adoptado la nefrectomía laparoscópica como la atención estándar para los pacientes con etapas tempranas del cáncer en las células renales. Como este procedimiento es efectivo y bien tolerado, los pacientes quienes de otra manera serían excluidos para someterse a un nef
rectomía radical, pueden ahora recibir un tratamiento óptimo.

Ablación del tumor: La ablación del tumor es un proceso que destruye el tumor sin extirparlo. Como ejemplos de tecnologías de ablación están la crioterapia, la radiofrecuencia intersticial, el ultrasonido de intensidad alta enfocado, la terapia con microondas y la coagulación láser. La ablación se puede realizar durante la cirugía abierta, laparoscopia, retroperitoneoscopia o de forma percutánea (a través de la piel). Debido a que la ablación del tumor renal es un procedimiento relativamente nuevo se desconocen los resultados a largo plazo. Sin embargo, la ablación puede ser menos invasiva que la nefrectomía y puede ser útil en los pacientes que no toleran una cirugía más extensa. La ablación del tumor también puede permitir más posibilidades de conservar la función renal en situaciones en que se presentan múltiples tumores.

Embolización: Ésta no es una opción de tratamiento estándar, pero se puede considerar en los pacientes que no toleran una extirpación quirúrgica del tumor o una ablación. Ésta también se puede considerar como auxiliar de las formas estándar de tratamiento, sobre todo cuando el tumor sangra de forma continua. La embolización puede detener el sangrado y permitir al médico estabilizar al paciente antes de la cirugía. La embolización se realiza, por lo general, bajo anestesia, avanzando un catéter delgado y largo desde la arteria periférica (tal como en la ingle) dentro de la arteria del riñón. El catéter se utiliza para depositar partículas pequeñas en los vasos del riñón. Estas partículas bloquean el flujo sanguíneo al tumor y, por lo tanto, detiene el sangrado continuo. Aún más, sin el suministro de sangre, el tumor muere al fin y al cabo. Debido a que no está claro si la embolización elimina o no por completo el tumor, no se considera como una forma primaria de terapia para el cáncer renal.

Tumores que se extienden a las venas mayores: Cuando el tumor invade dentro de la vena renal o cava se recomienda la cirugía abierta para extirpar el riñón afectado y extraer el tumor de las venas. Es importante que usted busque un urólogo que tenga experiencia en este tipo de cirugía. La observación y la embolización se pueden considerar en los pacientes que no toleren una cirugía.

Tumores que se han diseminado a otros órganos: Cerca de una tercera parte de los pacientes diagnosticados con cáncer de células renales ya presenta diseminación metastásica del cáncer. Cuando la metástasis está presente existen cuatro opciones primarias de tratamiento:

Nefrectomía seguida por inmunoterapia: En los pacientes con metástasis, la mejor posibilidad de supervivencia se logra mediante la extirpación del riñón afectado antes de administrar inmunoterapia (figura 1). El riñón se puede extirpar mediante cirugía abierta o laparoscópica. Esta opción de tratamiento sólo se ofrece cuando el paciente es candidato para ambas nefrectomía e inmunoterapia. Por lo tanto, los pacientes no deben someterse a ningún tratamiento hasta que los hayan evaluado un oncólogo especialista en inmunoterapia y un cirujano urólogo. El tratamiento sólo se debe iniciar después de que el cirujano y el oncólogo se pongan de acuerdo en que el paciente es candidato para la nefrectomía y la inmunoterapia. La inmunoterapia se describe con más detalle en la próxima sección.

Tratamiento inicial con inmunoterapia: En algunos pacientes la cirugía puede ser de mucho riesgo. Estos pacientes se pueden tratar al inicio con inmunoterapia. Si ellos responden de forma adecuada y si su condición médica mejora, se pueden someter a la escisión quirúrgica del tumor remanente.

Investigación en experimentos clínicos: Los protocolos de investigación no están disponibles para todos los pacientes. Si usted está interesado en encontrar más información sobre estos protocolos pregunte a su médico, investigue en la institución académica local o busque en la Internet (consulte los enlaces abajo). Existen muchos estudios en curso sobre terapias que no son estándar en experimentos de investigación. Entre estas terapias están la terapia inmuno celular (terapia con células dendríticas, terapia autolinfocítica, infiltraciones linfocíticas del tumor, etc), las vacunas de tumor, la terapia genética, el trasplante de células madre, la terapia antiangiogenética y los inhibidores de factores de crecimiento, entre otras. Aunque estas terapias parecen promisorias, aún se encuentran en experimentación y no está claro si estas pueden o no ser tratamientos efectivos para el cáncer del riñón.

Observación: esta opción se reserva, por lo general, para los pacientes que no desean someterse a un tratamiento o a para los pacientes que no lo toleran.

La quimioterapia y la terapia hormonal no son tratamientos efectivos para el cáncer renal metastásico. La terapia con radiación no se utiliza para curar el cáncer renal, pero se utiliza como paliativo de la sintomatología de la metástasis. Por ejemplo, el dolor de la metástasis ósea se puede aliviar mediante radiación al hueso lesionado. Se puede usar sola o en combinación con otra terapia.

El programa de múltiples disciplinas es una forma particularmente efectiva para evaluar y tratar a los pacientes con cáncer renal metastásico. Los pacientes son evaluados por los urólogos cirujanos que se especializan en cáncer renal avanzado, por oncólogos que se especializan en inmunoterapia y por enfermeras especializadas en el cuidado de los pacientes con cáncer renal.

Inmunoterapia: La inmunoterapia estimula al sistema inmunológico a atacar al cáncer. Se espera que el sistema inmunológico elimine el cáncer de la misma forma que elimina la gripe. Los agentes de inmunoterapia usados con más frecuencia son la Interleucina-2 y el interferón. En la actualidad, la interleucina-2 (IL-2) es la única terapia efectiva aprobada por la FDA para el tratamiento del cáncer renal metastásico.

Cerca del 20% de los pacientes responde a la inmunoterapia con algunos grados de regresión del tumor. Casi un 7% de los pacientes presenta una regresión completa del cáncer. Están estudiándose muchos regímenes distintos de inmunoterapia. Entre los regímenes más efectivos se encuentran las dosis altas de bolos IL-2 que requiere de hospitalización del paciente. Durante la hospitalización inicial se administra IL-2 intravenoso por 5 días. Por lo general, se le permite al paciente ir a su casa para tener un período de descanso de 5 a 10 días. Después, se admite al paciente de nuevo en el hospital para otro ciclo de 5 días de IL-2 intravenoso. Los efectos secundarios más comunes de la inmunoterapia son similares a los síntomas de la gripe, incluidos fiebre, escalofrío, náusea, vómito, diarrea y fatiga. Otros efectos secundarios son la baja presión sanguínea, la acumulación de fluidos en los pulmones (edema pulmonar), el deterioro en la función hepática, el deterioro en la función renal, cambios en el estado mental (confusión, la agitación, patrones de sueño abruptos), palpitaciones rápidas y el ritmo cardiaco irregular. La mayoría de los efectos secundarios es temporal y se subsana al terminar la terapia.

Para ser candidato a la inmunoterapia, el paciente debe estar en buena condición general, tener una función adecuada de los órganos vitales (tales como corazón, pulmones y riñones) y no presentar metástasis cerebral. La inmunoterapia no es efectiva contra el cáncer cerebral. Antes de la inmunoterapia, los pacientes deben someterse a pruebas para determinar el funcionamiento de los órganos vitales y una exploración para determinar si hay metástasis cerebral.

Riesgos de la cirugía

Entre los riesgos de la cirugía están el sangrado, que puede requerir de transfusión de sangre; la infección de la herida, las lesiones de órganos internos y vasos sanguíneos (tales como bazo, páncreas, aorta, ve
na cava, intestino grueso y delgado) durante la cirugía; neumotórax (aire que ingresa en la caja torácica), la hernia en la incisión (brote de los órganos internos por debajo de la incisión quirúrgica) y la insuficiencia renal (en caso que el riñón restante no funcione bien).

Algunos pacientes no toleran la cirugía debido a sus precarias condiciones de salud (por ejemplo, problemas cardiacos o pulmonares) y pueden usarse, entonces, tratamientos alternativos. Los pacientes deben asegurarse de entender los riesgos asociados a la cirugía en su caso específico.

Qué esperar después de la cirugía

Después del tratamiento del cáncer de célula renal se necesita una rutina de observación de por vida. La observación consiste, por lo general, de evaluación periódica por un médico, pruebas de sangre y rayos X. No existe un protocolo de observación estándar, por lo tanto, el médico determinará las pruebas necesarias y el tiempo según la situación particular del paciente.

Función renal: Cuando el tejido renal se extirpa (por nefrectomía) o se destruye (por ablación o embolización) el resto del tejido renal por lo general trabaja de forma suficiente para evitar problemas. No obstante, la función renal debe evaluarse de forma periódica después del tratamiento. En un paciente que se somete a una nefrectomía radical o parcial en un lado y tiene un riñón normal en el otro lado, es muy poco frecuente la necesidad de diálisis. De hecho, las personas pueden vivir una vida normal con sólo un riñón en funcionamiento. Cuando un paciente tiene sólo un riñón (un riñón “solitario”) y parte del riñón debe extirparse, el riesgo de diálisis permanente es de 4 a 7%, el riesgo de diálisis temporal es de 3,5% y el riesgo de deterioro renal que no requiere diálisis es de 26 a 33%. En la mayoría de los casos la disfunción renal es temporal y mejora sin tratamiento. Cuando el tejido renal funcional remanente es menor a un riñón, existe el riesgo de que la función de ese tejido se deteriore con el tiempo. Este deterioro se denomina lesión de hiperfiltración y se puede presentar 10 años después de la cirugía. En algunos casos, la lesión de hiperfiltración se puede prevenir mediante un monitoreo cuidadoso. Por lo tanto, en los pacientes con menos de un riñón entero remanente es importante que se observe de cerca la función renal y debe incluir la medida de la presión sanguínea, el nivel de creatinina en suero, la proteína urinaria y el examen de orina de 24 horas para evaluar la proteína, la creatinina y la tasa de filtración glomerular.

Pronóstico: Existen muchos factores que afectan los resultados después del tratamiento del cáncer renal. Sin embargo, los dos factores de pronóstico más importantes son la etapa y el grado del tumor. El concepto básico es que a más extensión del tumor (y, por lo tanto, la etapa más alta) es menor la posibilidad de que el tratamiento logre una curación. El grado alto también implica una menor posibilidad de curación. Debido a que existen pocos datos sobre la ablación del tumor, la embolización, la nefrectomía retroperitoneoscópica y la nefrectomía laparoscópica parcial a largo plazo, las tasas de curación de estas técnicas son desconocidas. La posibilidad de curación (con seguimiento a largo plazo) está bien definida para la nefrectomía abierta parcial o radical. Además, se han acumulado los seguimientos a largo plazo para la nefrectomía laparoscópica radical. Las tablas abajo muestran los resultados aproximados después de la cirugía del cáncer renal.

1997 AJCC etapa patológica

Posibilidad de curación a 5 años después de la cirugía

Nefrectomía abierta parcial

Nefrectomía abierta radical

Nefrectomía laparoscópica radical

T1 N0 M0 (< 4 cm tumor)

91-100%

96-97%

89-100%

T1 N0 M0

95-96%

 

T2 N0 M0

88%

 

1997 AJCC etapa patológica

Posibilidad de supervivencia a 5 años con nefrectomía radical abierta

T3 N0 M0

40-70%

T4 N0 M0

0-28%

N+

0-33%

M1

0-20%


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