Terapia con radiación para el cáncer uterino

Terapia con radiación para el cáncer uterino

Terapia con radiación

El objetivo de la terapia con radiación es eliminar las células cancerosas del útero con un máximo de probabilidades de curación o de paliación y un mínimo de efectos secundarios. La terapia con radiación puede usarse para prevenir la reincidencia local después de una cirugía (terapia adyuvante) o para el tratamiento del cáncer reincidente. Por lo general, la radiación se administra en forma de un haz de gran potencia que deposita las dosis de radiación dentro del organismo, donde es mayor el riesgo de las células cancerosas. La terapia con radiación, a diferencia de la quimioterapia, se considera como un tratamiento local. Las células cancerosas sólo pueden ser eliminadas en el lugar en que se administra la radiación en el organismo. Si el cáncer existe fuera del área de radiación, las células cancerosas no son eliminadas. Sin embargo, es común usar la terapia con radiación en las etapas tempranas del cáncer, cuando éste se encuentra bien localizado en una parte del organismo.

La radiación también puede localizarse en forma directa en el área del cáncer (braquiterapia) o en el área donde se sospecha la presencia del cáncer. Para el cáncer uterino es la zona del “muñón vaginal” donde se hace la incisión cuando se extirpa el útero. La braquiterapia no penetra muy profundo y casi siempre se combina con la radioterapia con haz externo para el tratamiento del cáncer uterino.

Administración de la terapia con radiación para el cáncer uterino

La terapia con radiación moderna para el cáncer uterino se administra mediante una máquina llamada acelerador lineal, que produce un haz de radiación externo de gran potencia que penetra los tejidos y envía dosis de radiación profunda dentro de las áreas donde se encuentra el cáncer. Estas máquinas modernas, así como las técnicas más recientes, han permitido a los radio-oncólogos reducir de manera significativa los efectos secundarios, mientras mejoran su habilidad para administrar la dosis máxima de radiación en las áreas con cáncer, minimizando las dosis de radiación sobre los tejidos normales.

Simulación

Luego de la consulta inicial con un radio-oncólogo, la siguiente sesión por lo general se lleva a cabo para la planificación y se conoce como simulación. Esta sesión se usa para determinar las áreas del tratamiento con radiación y la mayor parte de la planificación del mismo. De todas las visitas al centro de radio-oncología, la sesión de simulación puede ser la de mayor duración. Durante la simulación, la paciente permanece acostada sobre una mesa similar a las usadas para una exploración de tomografía computarizada. La mesa cuenta con la posibilidad de subir, bajar y girar, sobre un eje central. Las dimensiones y los movimientos de la máquina de “simulación” corresponden de manera bastante aproximada a los de un acelerador lineal verdadero. En lugar de administrar un tratamiento con radiación, el simulador permite al radio-oncólogo y a los tecnólogos observar el área a tratar.

La simulación es, por lo general, guiada mediante fluoroscopia, de forma que la anatomía interna de la paciente pueda ser observada (sobre todo el esqueleto, pero si se administra un material de contraste, el riñón, los intestinos, la vejiga o el esófago, también pueden visualizarse). El cuarto se oscurece por períodos mientras se establecen las áreas del tratamiento y se trazan marcas temporales en la piel de la paciente con marcadores mágicos. El radio-oncólogo es asistido por uno o más tecnólogos en radiación y, con frecuencia, por un dosimetrista que realiza los cálculos necesarios para la planificación del tratamiento.

La simulación puede durar entre quince minutos a una hora o más, dependiendo de la complejidad de lo que se planifica. Cuando se establecen de manera satisfactoria los aspectos de las áreas del tratamiento, se toman rayos X que representan estas áreas. En la mayoría de los centros, la paciente recibe varios “tatuajes” que indican las áreas de tratamiento y que reemplazan a las marcas hechas antes con marcadores mágicos. Estos tatuajes no son muy elaborados y son sólo pinchazos marcados con tinta que parecen pequeñas pecas. Mediante estos tatuajes, los tecnólogos en radiación establecen a diario las áreas del tratamiento con precisión, y la paciente puede lavarse y bañarse sin preocuparse por borrarlas.

Casi siempre, el tratamiento con radiación se realiza en un cuarto aparte del de simulación. La planificación y las áreas del tratamiento que resultan de la sesión de simulación, se llevan al cuarto de tratamiento, que cuenta con un acelerador lineal que apunta a una mesa similar a la del cuarto de simulación. Se verifica la planificación del tratamiento y sólo se inicia luego de que el oncólogo y los tecnólogos han revisado de nuevo las áreas del tratamiento y los cálculos, y se encuentren bien satisfechos con las “especificaciones”.

Programación del tratamiento

El curso típico de un tratamiento con radiación para el cáncer uterino debe incluir radiaciones diarias, de lunes a viernes, durante 3 a 5 semanas. Por lo general, el tratamiento real con radiación no toma más que unos pocos minutos, durante los cuales es improbable que la paciente sienta alguna molestia. No es necesaria la anestesia para los tratamientos con radiación y por lo general durante los tratamientos las pacientes tienen muy pocas restricciones en sus actividades. Muchas pacientes continúan su trabajo durante las semanas de tratamiento. Sin embargo, se anima a las pacientes a que sean muy cuidadosas al juzgar cómo se sienten y a que no se esfuercen demasiado.

Efectos secundarios y complicaciones

A la mayoría de las pacientes les es posible completar la terapia con radiación para el cáncer uterino sin mayores dificultades. Los efectos secundarios y las complicaciones potenciales de la terapia con radiación son raros y, si ocurren, se limitan a las áreas que reciben la terapia con radiación. Sin embargo, la posibilidad de que una paciente experimente efectos secundarios es muy variable. Puede ser que una dosis que le cause algún malestar a una paciente, no le cause efectos secundarios a otras. Si ocurre un efecto secundario, la paciente debe informarlo al tecnólogo y al radio-oncólogo porque casi siempre hay un tratamiento disponible y efectivo.

La terapia con radiación en el área abdominal/ pélvica puede causar diarrea, calambres abdominales o incrementar los movimientos intestinales o la micción. Estos síntomas suelen ser temporales y desaparecen cuando se termina la radiación. En ocasiones, los calambres abdominales pueden estar acompañados por náusea.

La terapia con radiación puede afectar el conteo sanguíneo. Sobre todo, puede decrecer el conteo de glóbulos blancos y de plaquetas. Esto depende de la extensión de la medula ósea que se encuentra en el área del tratamiento y si la paciente ha recibido o está recibiendo quimioterapia. Estos cambios en el conteo de las células por lo general son insignificantes y desaparecen una vez termina la radiación. Sin embargo, muchos institutos de terapia con radiación tienen la política de realizar un conteo sanguíneo, por lo menos una vez, durante el tratamiento. Es común que algunas pacientes noten cambios en el sueño o en su descanso durante el tiempo que reciben la terapia con radiación y algunas podrán describir una sensación de cansancio y fatiga.

Son poco frecuentes las complicaciones tardías después del tratamiento con radiación para el cáncer uterino. Las posibles complicaciones incluyen obstrucción intestinal, úlceras o cáncer causado por la radiación. También se pueden ver afectadas estas complicaciones tardías por cirugías pélvicas o abdominales extensas hechas con anterioridad, por la terapia con radiación, y/ o por la quimioterapia concurrente.

Radioterapia adyuvante

La administración de un tratamiento para el cáncer después de un tratamiento local con cirugía se conoce como terapia “adyuvante” y puede incluir quimioterapia, terapia con radiación, terapia hormonal y/ o biológica. El objetivo de la terapia adyuvante con radiación es erradicar las células cancerosas remanentes después de la cirugía. La terapia adyuvante con radiación puede consistir de una braquiterapia y/ o una radiación de haz externo.

Cáncer uterino en la etapa I: Aunque todavía se encuentra en evaluación en experimentos clínicos, muchas pacientes con el cáncer uterino en la etapa IB y IC, reciben tratamiento con terapia adyuvante con radiación. Cuando el útero se extirpa con cirugía, las terminaciones de la vagina se unen quirúrgicamente formando un muñón vaginal, que es el sitio donde comúnmente se manifiesta la reincidencia local del cáncer luego de un tratamiento con la cirugía sola. La supervivencia a 5 años de las mujeres con el cáncer del útero en la etapa I que se trataron con cirugía y terapia con radiación postoperatoria es del 80 al 90%, y la tasa de reincidencia local del cáncer es del 4 al 8%.

En un experimento clínico extenso que involucró a 715 mujeres con cáncer de útero en la etapa I, se comparó el tratamiento con la cirugía sola y aquél con cirugía seguida de una terapia adyuvante con radiación de haz externo. Estas mujeres presentaban una profunda invasión de la pared muscular del útero y/ o de tipos de cáncer en las etapas avanzadas (más agresivo). Las tasas de reincidencia del cáncer fueron del 4% para las pacientes tratadas con cirugía y radiación, en comparación con el 14% para las pacientes tratadas con sólo cirugía. Sin embargo, las tasas de supervivencia fueron del 81% para el tratamiento con cirugía y terapia adyuvante con radiación y del 85% para el de sólo cirugía. Aunque las pacientes que se trataron con cirugía y radiación presentaron una menor reincidencia del cáncer, la supervivencia de las tratadas con sólo cirugía fue mayor. La razón es que los efectos secundarios son mayores en las mujeres tratadas con la terapia con radiación. Los médicos concluyeron que la terapia con radiación postoperatoria redujo la reincidencia local del cáncer luego de la cirugía en el cáncer del útero en la etapa I, pero no mejoró la supervivencia.

El tratamiento con braquiterapia involucra la ubicación de un isótopo radioactivo dentro de la vagina y puede presentar menos efectos secundarios que la radiación de haz externo. La braquiterapia consiste en tratamientos de dosis altas de terapia con radiación, en el área de muñón vaginal, con una frecuencia de tres veces por semana. La braquiterapia sin la terapia con radiación de haz externo se usa para prevenir las reincidencias locales luego de la cirugía. En un experimento clínico en el que participaron 102 mujeres con el cáncer del útero en las etapas IB y IC que se trataron con braquiterapia luego de la cirugía, se presentó una reincidencia del cáncer en el 7% de las mujeres con un 4% de reincidencia local. De las 3 reincidencias locales, sólo una se presentó en el muñón vaginal. La tasa de supervivencia a 5 años fue del 84%. La braquietrapia sola parece ser muy efectiva para prevenir la reincidencia del cáncer local sin los efectos secundarios importantes que se asocian con la radicación de haz externo.

Investigadores en Florida también evaluaron los resultados de 396 mujeres con cáncer del útero en la etapa I que se trataron con histerectomía, disección de ganglios linfáticos y braquiterapia. La supervivencia a 5 años después del tratamiento fue del 100% para las pacientes con el cáncer en la etapa IA, 97% para las pacientes con el cáncer en la etapa IB y 93% para las pacientes con el cáncer en la etapa IC. Todas las reincidencias del cáncer se presentaron en lugares distantes que no fueron tratados dentro del campo de radiación de haz externo. Estos estudios sugieren que la braquiterapia sola es tan efectiva en el tratamiento del cáncer uterino en la etapa I como la terapia con radiación de haz externo.

Sin embargo, estos experimentos clínicos no comparan en forma directa la braquiterapia frente a la braquiterapia más la histerectomía, por lo que aún se desconoce si es que la histerectomía con braquiterapia definitivamente aumenta la supervivencia, en comparación con la cirugía sola. Esto se debe a que el tratamiento de la reincidencia del cáncer local en las pacientes que se trataron en un principio con cirugía puede lograrse con cirugía y/ o con radiación adicional. La estrategia que utiliza la cirugía sola seguida de una cirugía o una terapia con radiación adicional como tratamiento inicial, sólo del 5 al 20% de las pacientes que experimentan una reincidencia del cáncer local podría evitar el tratamiento con radiación a la mayoría de las mujeres con el cáncer uterino en las etapas IB y IC. Para las pacientes que no recibieron la terapia con radiación, son necesarios los exámenes frecuentes debido a que del 5 al 20% de las pacientes experimentará una reincidencia del cáncer local después del tratamiento con sólo cirugía. Es importante la detección temprana de la reincidencia.

Cáncer uterino en la etapa II: El cáncer uterino en la etapa II tratado con cirugía, seguida de braquiterapia y terapia con radiación de haz externo adyuvante, ha reportado una curación de un 60 a un 80% de las pacientes. La terapia con radiación postoperatoria consiste en la radiación de haz externo en la pelvis, braquiterapia o una combinación de ambas.

A pesar de la terapia adyuvante con radiación, de un 20 a un 40% de las pacientes experimenta una reincidencia del cáncer. En un 25% de las mujeres, las reincidencias se presentan fuera de la pelvis, sobre todo en las pacientes con el cáncer profundo en el útero y en las pacientes con menor diferenciación microscópica del cáncer. Es posible que se requiera un tratamiento adicional sistémico con hormonas y/ o con quimioterapia más terapia con radiación para prevenir las reincidencias en el 25% de las pacientes que fracasaron en el tratamiento del cáncer fuera de la pelvis.

Cáncer uterino en la etapa III: Las pacientes con el cáncer uterino en la etapa III que se han sometido a una extirpación quirúrgica de todo el cáncer son candidatas para una terapia adyuvante con radiación, cuyo objetivo es eliminar las células cancerosas que persisten después de la cirugía con un máximo de posibilidades de curación y un mínimo de efectos secundarios. El tratamiento con cirugía del cáncer uterino en la etapa III, seguido de una braquioterapia adyuvante, y/ o una terapia con radiación de haz externo, ha reportado una curación en casi un 50% de las pacientes.

A pesar de la terapia adyuvante con radiación, muchas pacientes experimentan una reincidencia del cáncer. Es posible que se requiera un tratamiento adicional sistémico con hormonas y/ o con quimioterapia en vez, o además, de la terapia con radiación para disminuir aún más los riesgos de reincidencia en las pacientes con el cáncer en la etapa III.

Terapia con radiación para el cáncer uterino en la etapa IV: Para una enfermedad pélvica inflamatoria se emplea la terapia con radiación que consiste en una combinación de braquiterapia y de terapia con radiación de haz externo. La terapia con radiación proporciona un paliativo importante para las pacientes con el cáncer uterino inoperable.

Mujeres con cáncer de etapa temprana en quienes fracasa el tratamiento con sólo cirugía

Las mujeres que al inicio padecían de un cáncer en la etapa I ó IIB que reincide después de un tratamiento con sólo cirugía, se curan con frecuencia con una cirugía adicional más terapia con radiación. La terapia con radiación, por lo general, se administra como braquiterapia y terapia con radiación de haz externo. Esta terapia es casi siempre exitosa, puesto que las pacientes con las etapa I y IIB que en principio reciben sólo cirugía se someten con frecuencia a ex
ámenes de seguimiento, lo que permite la detección temprana de la reincidencia cuando todavía es curable. Para las pacientes con la enfermedad pélvica inflamatoria, la terapia con radiación consiste en una combinación de braquiterapia y de terapia con radiación de haz externo. La terapia con radiación puede disminuir los síntomas y mejorar la supervivencia de las pacientes con el cáncer uterino inoperable.

Mujeres en quienes fracasan la cirugía y la terapia con radiación

Por lo general, el tratamiento adicional de la terapia con radiación no se puede llevar a cabo en las mujeres que ya fueron sometidas a un tratamiento inicial con radiación sin éxito. Sin embargo, algunas mujeres en quienes falla el tratamiento con sólo braquiterapia podrían tratarse con radioterapia de haz externo si se presenta una reincidencia en la pelvis lejos del sitio de implantación del isótopo.

Tratamiento con radiación del cáncer uterino metastásico

El cáncer uterino metastásico, sobre todo el cáncer extenso, responde muy poco a la quimioterapia. Si es así, la terapia con radiación puede ser necesaria para mejorar las posibilidades de curación. En otras instancias, el cáncer puede haber invadido áreas críticas, como la médula espinal, presentando síntomas como dolor y debilidad. En este caso, la terapia con radiación también puede ser necesaria y por lo general resulta efectiva como paliativo de los síntomas. En algunas pacientes, el cáncer puede haberse diseminado de forma muy amplia y abarcar áreas muy difíciles de tratar con quimioterapia, como el cerebro. Sin embargo, la metástasis cerebral a menudo también puede tratarse con radioterapia. Los efectos secundarios ocasionados por la terapia con radiación para cada uno de estos casos por lo general se limitan al área tratada. El radio-oncólogo selecciona, por lo regular, una dosis que espera sea efectiva, pero al mismo tiempo por debajo de la tolerancia de los tejidos y los órganos cercanos normales. Además, toma en cuenta si se está administrando la quimioterapia.

Estrategias para mejorar el tratamiento

El progreso que se ha logrado en el tratamiento del cáncer uterino con terapia con radiación es el resultado del surgimiento de mejores técnicas de administración y la participación de los médicos y los pacientes en estudios clínicos. En el futuro, el progreso del tratamiento del cáncer del útero se conseguirá de la continua participación en los estudios apropiados. Hoy en día existen muchas áreas de exploración activas encaminadas a mejorar el tratamiento del cáncer uterino reincidente.

Atención de apoyo: La atención de apoyo se refiere a los tratamientos diseñados para prevenir y para controlar los efectos secundarios del cáncer y su tratamiento. Estos efectos no sólo causan molestias a las pacientes, sino que pueden obstaculizar la administración óptima de la terapia en las dosis y la periodicidad adecuadas. Para lograr un resultado óptimo del tratamiento y para mejorar la calidad de vida, es imperativo que los efectos colaterales del cáncer y su tratamiento se manejen de forma adecuada. Para obtener mayor información, diríjase a Atención de apoyo.

Mejoras en la administración de radiación: Los radio-oncólogos continúan evaluando los métodos para administrar la terapia con radiación, incluida la radiación conformada, donde se utilizan técnicas de imagen sofisticadas para definir el cáncer en tres dimensiones. Esta radiación permite administrar más radiación al cáncer y menos a los tejidos normales. Los radio-oncólogos también evalúan la colocación de diferentes isótopos con el fin de mejorar la braquiterapia. Los isótopos radiactivos también se unen a los anticuerpos monoclonales, los cuales ayudan a localizar la radiación en el área específica del cáncer.


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