Linfoma de Hodgkin en la etapa III, IVA, y IVB

Linfoma de Hodgkin en la etapa III, IVA, y IVB

Información general

Se considera que presentan el linfoma de Hodgkin avanzado aquellos pacientes cuyas enfermedades se clasifican en las etapas III ó IV con síntomas “A” o “B”, en la etapa II con síntomas “B” o en la enfermedad voluminosa (de más de 10 centímetros).

Existe una gran variedad de factores que influyen en la decisión de los pacientes para recibir un tratamiento para el cáncer. El propósito del tratamiento puede ser mejorar los síntomas mediante el control local del cáncer, incrementar las posibilidades de curación del paciente o prolongar su vida. Los beneficios que se esperan del tratamiento para el cáncer deben sopesarse con cuidado con respecto a sus riesgos potenciales.

A continuación presentamos información general del tratamiento para el linfoma de Hodgkin en la etapa avanzada. Las circunstancias individuales de su situación y los factores de pronóstico de su cáncer son lo que influye, a fin de cuentas, en la forma en que estos principios generales de tratamiento se aplican a su situación. La información en este sitio web es una ayuda educativa para usted acerca de sus opciones de tratamiento y facilita el proceso de toma de decisión, mutuo o compartido, con el médico oncólogo que lo atiende.

La mayoría de los nuevos tratamientos surge de experimentos clínicos, es decir, de estudios que evalúan la efectividad de los nuevos medicamentos o las estrategias de tratamiento. El progreso de los tratamientos más efectivos para el cáncer requiere de la evaluación de nuevas e innovadoras terapias en los pacientes con cáncer. La participación en un experimento clínico puede ofrecerle acceso a mejores tratamientos y a posibilitar el avance de los conocimientos existentes en relación con el tratamiento de este cáncer. Los experimentos clínicos están disponibles para la mayoría de los tipos de cáncer. Los pacientes interesados en participar en un experimento clínico deberán evaluar sus riesgos y sus beneficios en conjunto con sus médicos. Para asegurarse de que usted está recibiendo el mejor tratamiento para su cáncer, es importante estar al tanto de las últimas noticias sobre el cáncer, de forma que tenga conocimiento acerca de los nuevos tratamientos y de los resultados de los experimentos clínicos.

El linfoma de Hodgkin en la etapa avanzada es un cáncer curable debido a que es muy susceptible al tratamiento con quimioterapia y a la terapia con radiación. En los años 60, médicos del Instituto Nacional del Cáncer ( National Cancer Institute) crearon el régimen de quimioterapia combinada MOPP (metotrexato, mostaza nitrogenada, procarbazina y prednisona), que hace posible la curación de casi la mitad de todos los pacientes con linfoma de Hodgkin en la etapa avanzada. En los años 70, se halló que un nuevo régimen de quimioterapia ABVD con 4 medicamentos (doxorrubicina, bleomicina, Velban®, dacarbazina) es superior al MOPP y con menos efectos secundarios a largo plazo. En experimentos clínicos se han comparado muchas variaciones de combinaciones de medicamentos para la quimioterapia MOPP y ABVD y ninguna ha mostrado ser superior al ABVD. Además, el régimen de quimioterapia ABVD parece producir menos efectos secundarios, en especial en los pacientes mayores de 55 años. El ABVD también puede producir menores efectos secundarios a largo plazo frente a los regímenes de quimioterapia que utilizan MOPP o combinaciones similares.

La terapia con radiación también puede jugar un papel en el tratamiento del linfoma de Hodgkin en la etapa avanzada; sin embargo, éste no está bien definido. La razón para usar la terapia con radiación en el linfoma de Hodgkin es que ésta es muy activa en la eliminación de células cancerosas y en muchos pacientes en quienes el cáncer progresa después del tratamiento experimentan una recaída en el mismo lugar del linfoma de Hodgkin anterior. La radiación es un tratamiento local capaz de eliminar las células cancerosas dentro de un campo de radiación definido. Administrar la radiación con haz a las áreas con grandes cantidades de cáncer o con un tumor “voluminoso” puede prevenir de manera efectiva la reincidencia local del cáncer. Sin embargo, la terapia con radiación se asocia con los efectos secundarios adicionales.

En un experimento clínico se realizó la comparación directa de la quimioterapia combinada moderna frente a la quimioterapia combinada más el tratamiento con radiación. El número de pacientes vivos sin reincidencia del cáncer a 5 años del tratamiento no se incrementó en los pacientes que recibieron radiación además de la quimioterapia. En la actualidad, el tratamiento estándar para el linfoma de Hodgkin en la etapa avanzada es la típica quimioterapia combinada con ABVD con o sin terapia con radiación para los sitios de la enfermedad voluminosa.

Mejoramiento de los métodos para detectar el linfoma residual: La aparición de una masa residual después del tratamiento inicial del linfoma puede crear problemas para el manejo debido a que la masa puede representar un cáncer activo o sólo ser una cicatriz o un tejido muerto por una lesión de la quimioterapia. El método usual de evaluar estas masas residuales es con repetidas exploraciones de TC o con biopsia quirúrgica. La exploración TC no ha sido muy efectiva para reconocer el cáncer frente a la cicatriz o el tejido muerto ya que sólo reconoce masas anormales. Con frecuencia, es necesaria una biopsia quirúrgica para determinar la remanencia del cáncer. La exploración TEP (tomografía de emisión de positrones) puede ayudar a los médicos a determinar con mayor exactitud la presencia del cáncer residual después del tratamiento.

La exploración TEP es similar a la exploración TC; sin embargo, la exploración TEP puede detectar un tejido canceroso vivo. Antes de una exploración TEP, el paciente recibe una inyección de una sustancia que contiene un tipo de azúcar ligado a un isótopo radioactivo. Las células cancerosas “toman” el azúcar y el isótopo ligado, el cual emite radiación de baja energía con carga positiva (positrones). El positrón reacciona con los electrones en la célula cancerosa creando una producción de rayos gama. Los rayos gama son detectados por la máquina TEP, la cual transforma la información en una imagen. Si no se detectan los rayos gama en el área explorada, es poco probable que la masa en cuestión contenga células cancerosas vivas.

Hace poco, médicos en Bélgica informaron que una exploración TEP fue más efectiva en la detección del cáncer residual que la exploración TC. En los pacientes con la enfermedad de Hodgkin, la recaída se presenta en el 100% de los pacientes con una masa residual detectada en una exploración TEP, en comparación con sólo el 26% de los pacientes con una masa residual en una exploración TC. En el futuro, la exploración TEP debe ayudar a identificar a los pacientes que necesiten tratamiento adicional después del tratamiento inicial.

Complicaciones del tratamiento del linfoma de Hodgkin

La evolución de un segundo cáncer inducida por la radiación, la quimioterapia o por la combinación de radiación y quimioterapia empleadas para tratar el linfoma de Hodgkin es uno de los mayores efectos secundarios del tratamiento del linfoma de Hodgkin. En un estudio clínico que evaluó el riesgo de segundos cánceres en más de 5.500 pacientes tratados para el linfoma de Hodgkin, se presentaron 322 segundos cánceres. Por lo tanto, el 6% de todos los pacientes tratados manifestó un segundo cáncer. En otro estudio con 420 pacientes, el riesgo de exhibir un segundo cáncer 15 años después del tratamiento fue de 11.7%. Esto abarca los cánceres del tracto gastrointestinal, de pulmón, de seno, de hueso, de tejido blando y la leucemia.

Estrategias para mejorar el tratamiento

El progreso que se ha logrado en el tratamiento del linfoma de Hodgkin en la etapa avanzada es el resultado de mejorar e
l progreso de regímenes de quimioterapia combinada con múltiples medicamentos y de la participación en experimentos clínicos. En el futuro, el progreso se conseguirá de la continua participación en experimentos clínicos apropiados.

Hoy en día existen muchas áreas activas de la investigación encaminadas a mejorar el tratamiento del linfoma de Hodgkin en la etapa avanzada.

Continua evaluación del papel de la terapia con radiación en el manejo de pacientes con riesgo de falla en el tratamiento: Más del 70% de los pacientes con la enfermedad de Hodgkin avanzada logra una remisión completa después del tratamiento inicial de combinación de quimioterapia con o sin terapia con radiación. Sin embargo, del 20 al 30% de los pacientes que lograron una remisión completa termina por experimentar una reincidencia del cáncer. La tasa adecuada de curación para los pacientes con la enfermedad de Hodgkin avanzada se encuentra en un rango de 40 a 70%. Es controversial el papel de la terapia con radiación en el logro de un control óptimo del linfoma de Hodgkin en la etapa avanzada y se llevan a cabo intentos para tratar a tales pacientes con sólo quimioterapia.

En 1989, investigadores en Francia iniciaron un experimento clínico para comparar la quimioterapia sola con la quimioterapia más la terapia con radiación para el tratamiento de los pacientes con el linfoma de Hodgkin en la etapa avanzada. Se asignó de forma aleatoria a 559 pacientes con linfoma de Hodgkin en etapa avanzada para recibir quimioterapia más irradiación total de ganglios (terapia con radiación a los ganglios linfáticos de tórax, cuello y abdomen) o sólo quimioterapia. La supervivencia a 5 años sin la reincidencia del cáncer fue del 74% en los pacientes tratados con sólo quimioterapia y de 79% para aquéllos tratados con quimioterapia más radiación. La supervivencia general a 5 años fue de 94% para los pacientes tratados con sólo quimioterapia y de 78% para los tratados con quimioterapia y terapia con radiación. Estos resultados muestran que la quimioterapia más radiación no es superior a la quimioterapia sola. Estos investigadores aconsejaron que los pacientes con el linfoma de Hodgkin en la etapa avanzada recibieran un total de 8 ciclos de quimioterapia combinada cuando se logra una remisión completa con 6 ciclos de tratamiento.

Evolución de estrategias de múltiples modalidades: El tratamiento de la enfermedad de Hodgkin, por lo general, consiste de alguna combinación de quimioterapia con o sin terapia con radiación. Los medicamentos de uso común en la quimioterapia incluyen mostaza nitrogenada, Oncovin®, procarbazina y prednisona, combinados con dexorubicina, bleomicina, Velban®, y dacarbazina. El nuevo régimen conocido como Stanford V consiste en el uso de tales medicamentos por corto tiempo (12 semanas) para reducir de manera efectiva el total de dosis administradas de dexorubicina, bleomicina y mostaza nitrogenada.

Investigadores de muchos centros médicos trataron con el régimen de quimioterapia Stanford V a 47 personas con la enfermedad voluminosa de Hodgkin al mediastino (espacio entre la caja torácica y los pulmones), tanto para la etapa I a II, o las etapas avanzadas III ó IV de la enfermedad de Hodgkin. Después de la quimioterapia, se administró en forma directa la terapia con radiación a las áreas con la enfermedad voluminosa. Alrededor de 5 años después del tratamiento, sobrevivieron 45 pacientes (96%) y sólo 7 experimentaron una reincidencia (retorno) del cáncer. Seis de los siete pacientes que presentaron reincidencia recibieron dosis altas de quimioterapia con trasplante autólogo de células madre. Después de tres años, cinco de estos pacientes sobrevivieron sin la enfermedad. En el estudio se presentaron dos muertes, una por la enfermedad de Hodgkin y otra por la leucemia aguda.

Estos resultados indican que un programa general de tratamiento empleando en principio quimioterapia con el régimen de Stanford V, seguido de terapia con radiación para las enfermedades voluminosas y dosis altas de quimioterapia con trasplante para los pacientes con reincidencia del cáncer, es muy efectivo para el tratamiento de las personas con la enfermedad de Hodgkin avanzada o voluminosa.

Creación de regímenes menos tóxicos para niños: La enfermedad de Hodgkin en los niños es un cáncer relativamente raro con altas tasas de curaciónDebido a la alta tasa que se obtiene con la quimioterapia y la radiación, el principal objetivo de los investigadores en la pasada década fue intentar reducir a largo plazo los efectos secundarios de la terapia, a la vez que se mantenía el nivel alto de la tasa de curación. Entre los posibles efectos de la quimioterapia y la radiación están la esterilidad, las cataratas y la evolución de nuevos cánceres.

Médicos en Alemania y Austria realizaron un experimento clínico en varios centros para evaluar cambios en el régimen de quimioterapia combinada estándar con el propósito de disminuir los efectos secundarios a largo plazo. Este experimento se llevó a cabo en 319 niños y 259 niñas con la enfermedad de Hodgkin que recibieron su tratamiento entre los años 1990 y 1995. Basándose en la clasificación por etapas, el cáncer se clasificó como temprano, intermedio o avanzado. El programa de tratamiento consistió en quimioterapia con Oncovin®, prednisona, procarbazina y doxorubicina, o ciclofosfamida, Oncovin®, prednisona, y procarbazina, con o sin radiación. En los niños, se sustituyó un agente de uso común en la quimioterapia, la etoposida, por la procarbazina, con el fin de evitar el daño a los testículos. Además, se disminuyó tanto el campo como la dosis de radiación. Se esperaba que estos cambios disminuyeran los efectos secundarios sin afectar la tasa de curación.

Luego de cinco años de iniciado el tratamiento, el 91% de los niños sobrevivió sin evidencia de reincidencia del cáncer y el 98% de los niños seguía con vida. En el régimen de tratamiento hubo un hallazgo importante por los médicos, la etoposida se pudo sustituir por la procarbazina en el régimen de tratamiento sin incrementar la tasa de recaída del cáncer y la radioterapia se pudo centrar en los sitios involucrados con cáncer cuando se combinó con la quimioterapia. Con estos cambios, los niños fueron menos propensos a experimentar efectos secundarios en los testículos.

Estos médicos concluyeron que este régimen proporciona un adecuado tratamiento para todas las etapas de la enfermedad de Hodgkin en los niños, lo cual permite un excelente control de la enfermedad y una reducción de los efectos secundarios a largo plazo. Estudios adicionales de la enfermedad en las etapas tempranas se encuentran en curso con el fin de refinar más el tratamiento y determinar si la terapia con radiación puede omitirse por completo sin comprometer las tasas de curación a largo plazo.


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