Terapia con radiación para el linfoma de Hodgkin

Terapia con radiación para el linfoma de Hodgkin

Información general

La terapia con radiación es una modalidad de tratamiento importante para los pacientes con la enfermedad de Hodgkin. Sin embargo, por lo general esta terapia no es el único tratamiento para la enfermedad de Hodgkin, excepto en casos especiales. Se utiliza la quimioterapia sola o una modalidad de tratamiento combinado con quimioterapia y terapia con radiación aún para la enfermedad en una etapa temprana. Por lo tanto, es fundamental que los pacientes con la enfermedad de Hodgkin acudan a un centro médico donde médicos oncólogos, radio-oncólogos y cirujanos trabajen en conjunto.

El objetivo de la terapia con radiación es eliminar las células del cáncer para una máxima probabilidad de curación con un mínimo de efectos secundarios. La radiación se suele administrar en forma de un haz de gran potencia que deposita la dosis de radiación dentro del organismo, donde se localizan las células del cáncer. A diferencia de la quimioterapia, la terapia con radiación se considera como un tratamiento local. Sólo se pueden eliminar las células cancerosas en el área donde se administra la radiación en el organismo. Si el cáncer existe fuera del campo de radiación, no se destruirán las células cancerosas. También es importante tener en cuenta que el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin con terapia de radiación y quimioterapia aún se halla en progreso, con tendencia al empleo, en un futuro, de menos terapia con radiación y más quimioterapia, con el fin de reducir los efectos secundarios a largo plazo de la radiación.

Administración de la terapia con radiación para el linfoma de Hodgkin

La terapia con radiación moderna para el linfoma de Hodgkin se administra mediante máquinas conocidas como aceleradores lineales, las cuales producen un haz de radiación externa de gran potencia que penetra los tejidos y administra las dosis de radiación de manera profunda dentro de las áreas donde el cáncer reside. Estas modernas máquinas y otras novedosas técnicas, permiten a los radio-oncólogos reducir de manera significativa los efectos secundarios, mientras mejoran la habilidad para administrar radiación a las áreas con linfoma de Hodgkin.

Simulación

Luego de la consulta inicial con un radio-oncólogo, por lo general la siguiente es una sesión de planificación que se conoce como simulación. Durante esta sesión se determinan las áreas del tratamiento con radiación y la mayor parte de la planificación del mismo. De todas las visitas al centro de radio-oncología, la sesión de simulación puede ser la de mayor duración. Durante la simulación, los pacientes permanecen acostados sobre una mesa similar a las usadas para una exploración de tomografía computarizada. La mesa cuenta con la posibilidad de subir, bajar y girar, sobre un eje central. Las dimensiones y movimientos de la máquina de “simulación” corresponden de manera bastante aproximada a los de un acelerador lineal verdadero. En lugar de administrar un tratamiento con radiación, el simulador permite al radio-oncólogo y a los tecnólogos observar el área a tratar. La simulación es, por lo regular, guiada mediante fluoroscopia, de forma que la anatomía interna del paciente pueda ser observada (sobre todo el esqueleto. Pero si se administra un material de contraste, el riñón, los intestinos, la vejiga o el esófago, también pueden visualizarse). El cuarto se oscurece por períodos mientras se establecen las áreas de tratamiento y se trazan marcas temporales en la piel del paciente con marcadores mágicos. El radio-oncólogo es asistido por uno o más tecnólogos en radiación y, con frecuencia, por un dosimetrista que realiza los cálculos necesarios para la planificación del tratamiento.

La simulación puede durar entre quince minutos a una hora o más, dependiendo de la complejidad de lo que se planifica. Cuando se establecen de manera satisfactoria los aspectos de las áreas del tratamiento, se toman rayos X que representan estas áreas. En la mayoría de los centros, el paciente recibe varios “tatuajes” que indican las áreas de tratamiento y que reemplazan a las marcas hechas antes con marcadores mágicos. Estos tatuajes no son muy detallados y son tan sólo pinchazos marcados con tinta que parecen pequeñas pecas. Mediante estos tatuajes, los tecnólogos en radiación establecen a diario las áreas del tratamiento con precisión y el paciente puede lavarse y bañarse sin preocuparse por borrarlas.

Casi siempre, el tratamiento con radiación se realiza en un cuarto aparte del de simulación. La planificación y las áreas del tratamiento que resultan de la sesión de simulación, se llevan al cuarto de tratamiento, que cuenta con un acelerador lineal que apunta a una mesa similar a la del cuarto de simulación. Se verifica la planificación del tratamiento y sólo se inicia luego de que el radio-oncólogo y los tecnólogos han revisado de nuevo las áreas de tratamiento y los cálculos, y se encuentren bien satisfechos con las “especificaciones”.

“Campos” de radiación usados para tratar la enfermedad de Hodgkin

Campos de radiación involucrados: Los pacientes con la enfermedad de Hodgkin tratados con radiación siempre reciben tratamiento en el área donde se localiza el linfoma, incluidos los ganglios linfáticos adyacentes. Por lo general, se administra una “carga” o una dosis extra de radiación al área donde se localizó el linfoma primario.

Manto del campo de radiación: El manto del campo de radiación se administra a los pacientes con linfoma de Hodgkin en el mediastino (detrás del esternón) y en los ganglios linfáticos en el cuello o bajo las axilas, y se diseña para cercar el área del cáncer y el drenaje común de los ganglios linfáticos. Las áreas irradiadas incluyen el mediastino, algo del tejido pulmonar y las áreas del drenaje linfático del cuello y las axilas. Los radio-oncólogos tratan de evitar, tanto como sea posible, la radiación a los pulmones y al tórax, los cuales son más sensibles a la lesión.

“Y” invertida: Ésta describe la radiación a los ganglios linfáticos frente a la columna inferior (para-aórtica) y las ingles. Cada ingle representa un brazo de la Y invertida.

Tratamiento del bazo: Con frecuencia, el bazo se involucra en el linfoma de Hodgkin. En el pasado, cuando la terapia con radiación era el tratamiento primario, a los pacientes había que extirparles el bazo y tratar con radiación el área donde los vasos sanguíneos se suturaron. En algunas instancias, se administra la terapia con radiación al bazo sin extirparlo. Sin embargo, la mayoría de estos tipos de radiación se han abandonado con la evolución de combinaciones sistemáticas efectivas de quimioterapia.

Periodicidad del tratamiento

El curso típico de radiación para el linfoma de Hodgkin debe contemplar tratamientos con radiación diaria, de lunes a viernes durante 3 a 5 semanas. En la actualidad, el tratamiento con radiación no suele tardar más de unos pocos minutos, en los cuales el paciente no siente ninguna molestia. La anestesia no es necesaria para los tratamientos con radiación y por lo general los pacientes tienen pocas restricciones en sus actividades. Muchos pacientes continúan trabajando durante las semanas del tratamiento. Sin embargo, se anima a los pacientes a controlar su estado de salud y a no excederse en las actividades.

Efectos secundarios y complicaciones

A una gran mayoría de los pacientes les es posible completar la terapia con radiación para el linfoma de Hodgkin sin dificultades importantes. Los efectos secundarios y las complicaciones potenciales de la terapia con radiación son poco frecuentes y cuando se presentan, a menudo se limitan a las áreas que reciben el tratamiento con radiación. Sin embargo, es muy variable la posibilidad de que un paciente experimente efectos secundarios. La dosis que le puede causar molestia a un paciente puede no cau
sarle efectos secundarios a otro paciente. Si éstos se presentan, el paciente debe informarlo al tecnólogo y radio-oncólogo, ya que siempre hay un tratamiento disponible y efectivo.

La terapia con radiación en el área abdominal/ pélvica puede causar diarrea, calambres abdominales o incrementar la frecuencia de los movimientos del intestino o micción. Estos síntomas suelen ser temporales y desaparecen una vez terminada la radiación. En ocasiones, los calambres abdominales pueden estar acompañados de náuseas.

La terapia con radiación puede afectar el conteo sanguíneo, pero esto no es un caso común en los pacientes con linfoma de Hodgkin. Sin embargo, muchos institutos de terapia con radiación tienen la política de verificar, por lo menos una vez, el conteo sanguíneo durante el tratamiento. No es raro para algunos pacientes notar cambios en el sueño o en los patrones de descanso durante el tiempo que están recibiendo la terapia con radiación y algunos pacientes experimentan una sensación de cansancio y de fatiga.

Como una importante complicación tardía después del tratamiento con radiación para la enfermedad de Hodgkin, se encuentra la lesión pulmonar con fibrosis y la dificultad respiratoria. En un estudio, 36 pacientes con linfoma de Hodgkin en etapas las etapas I – IIA, fueron tratados con terapia con radiación, y se notó una disminución de la función pulmonar en todos los pacientes. Sin embargo, esta disminución de la función pulmonar parece mejorar con el tiempo y se considera reversible.

El hipotiroidismo (niveles bajos anormales de la hormona tiroidea), es una de las complicaciones tardías halladas con más frecuencia en la terapia con radiación para el linfoma de Hodgkin. Ésta se presenta cerca de una tercera parte de los pacientes que reciben sólo terapia con radiación o combinada con quimioterapia. Esta complicación no se presenta cuando se usa sólo quimioterapia para tratar el linfoma de Hodgkin. Es importante para los pacientes que reciben terapia con radiación el ser atendidos con regularidad debido a que los signos y los síntomas del hipotiroidismo se presentan tarde y son sutiles. La enfermedad cardíaca también es una complicación tardía de la radiación al mediastino. En un grupo de 157 pacientes que recibieron tratamiento primario con radiación al mediastino, 8.3% murió de enfermedad cardíaca, lo cual es 5 veces más de lo esperado para este grupo de edad. El riesgo de una enfermedad cardíaca se asocia con altas dosis de radiación y campos de radiación mayores.

Entre los mayores efectos secundarios del tratamiento del linfoma de Hodgkin está la manifestación de un segundo cáncer que es inducido por la radiación, la quimioterapia, o la combinación de radiación y quimioterapia empleada para tratar el linfoma de Hodgkin. En un estudio de más de 5.500 pacientes tratados para el linfoma de Hodgkin, se presentaron 322 segundos cánceres. Por lo tanto, el 6% de todos los pacientes tratados para la enfermedad de Hodgkin exhibió un segundo cáncer. Estos incluyen el cáncer del tracto gastrointestinal, del pulmón, del seno, del hueso, del tejido blando y la leucemia. La incidencia fue más alta en las personas de mayor edad, pero muchos de los que recibieron tratamiento a menor edad aún no han alcanzado el período de riesgo. En otro estudio con 1.120 pacientes con linfoma de Hodgkin, el riesgo de manifestar un segundo cáncer a los 15 años, fue de 11.7%. El riesgo de exhibir leucemia fue de 1%, el riesgo de un linfoma diferente al Hodgkin fue de 3% y el riesgo de cáncer sólido fue de 7.7%. El tratamiento en los jóvenes resultará a fin de cuentas en una incidencia alta de segundos cánceres después del tratamiento del linfoma de Hodgkin.

La mayoría de los pacientes diagnosticados con la enfermedad de Hodgkin puede esperar curarse de su cáncer si se utilizan en forma apropiada las modernas estrategias de tratamiento. Muchas estrategias diferentes de tratamiento pueden curar a los pacientes con linfoma de Hodgkin en la etapa I ó IIA. El objetivo actual del tratamiento es curar a los pacientes produciendo los menores efectos secundarios posibles relacionados con el tratamiento.

Terapia con radiación para el linfoma de Hodgkin en las etapas IA y IIA

Históricamente, la terapia con radiación ha sido la forma primaria de tratamiento con altas tasas de curación para pacientes con enfermedad de Hodgkin en etapas I – IIA. Un aspecto negativo del uso de la terapia con radiación en el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin es el pretratamiento de clasificación (determinar la extensión o diseminación de la enfermedad) la cual involucra una extensa cirugía. Debido a que la radiación es una terapia localizada, el efecto de eliminación del cáncer se da solo en el lugar donde se sitúa y no a través del organismo. Por lo tanto, el conocer con exactitud la localización del cáncer a través de la cirugía exploratoria y extirpación del bazo, parece imperativo obtener la ubicación precisa de la radiación a fin de obtener óptimos resultados. Algunos factores de riesgo involucrados con recibir el tratamiento, incluyen, pero no se limitan a la ocurrencia de un segundo cáncer, esterilidad, quemaduras de piel y cataratas. Sin embargo, investigadores de Nueva York reportaron recientemente promisorios resultados de pacientes con linfoma de Hodgkin clínicamente clasificado tratados inicialmente solo con terapia con radiación. “Clínicamente clasificado” significa que se usan métodos indirectos, sin cirugía, para determinar la extensión (o etapa) del linfoma.

Investigadores del Hospital Presbiteriano en Nueva York evaluaron 94 pacientes con linfomas de Hodgkin en etapas I y IIA. A todos estos pacientes se les determinó la etapa de su linfoma mediante rayos X y exploración. Su tratamiento consistió de terapia con radiación dirigida a las áreas con linfoma detectadas mediante estas pruebas. El diez por ciento de estos pacientes recayó (el cáncer retornó) en menos de 38 meses en promedio después del tratamiento. Sin embargo todos los pacientes que recayeron se trataron con quimioterapia y radiación y lograron una completa desaparición de su cáncer. Todos los pacientes involucrados en este estudio en la actualidad sobreviven sin linfoma de Hodgkin. Estos hallazgos indican que una cuidadosa clasificación clínica y tratamiento inicial con sólo terapia con radiación es una opción de tratamiento viable para pacientes con linfoma de Hodgkin en etapa temprana. El tratamiento con quimioterapia para los pacientes que recaen permite que la mayoría de ellos se cure. Hace poco se empezaron a utilizar combinaciones de bajas dosis de quimioterapia y radiación como modalidades de tratamiento primario las cuales pueden reducir algunos de los efectos secundarios de la terapia con radiación.

Terapia con radiación y quimioterapia para el linfoma de Hodgkin en etapas I-IIA

A través del tiempo se han tratado con éxito a los pacientes con la enfermedad en las etapas I ó IIA sólo con terapia con radiación. La terapia con radiación es una terapia “local” incapaz de eliminar las células cancerosas fuera del campo de administración. Por lo tanto, los pacientes con linfoma de Hodgkin tuvieron que someterse a extensivas clasificaciones con cirugía y extirpación de bazo (laparotomía de clasificación) para asegurase de que el cáncer podía tratarse de forma adecuada sólo con terapia con radiación. En muchos pacientes, las dosis plenas de terapia con radiación causan importantes efectos secundarios a largo plazo.

La quimioterapia también tiene la capacidad de curar linfomas de Hodgkin en las etapas tempranas y avanzadas.

La quimioterapia tiene una ventaja sobre la terapia con radiación debido a que ésta elimina células cancerosas en cualquier parte del organismo. La quimioterapia también presenta efectos secundarios a largo plazo que pueden ser menos severos que los producidos por la terapia con radiación. Recientemente se trató a los pacientes con enfermedades en
las etapas I ó IIA fueron tratado con una combinación de quimioterapia y terapia con radiación en dosis reducidas. Con la utilización de la terapia combinada, se pueden lograr tasas altas de curación y pueden disminuir los efectos secundarios a largo plazo de cada tratamiento. Además, se puede evitar la extensa cirugía de clasificación.

En la actualidad, una quimioterapia de corta duración con ABVD (dexorubicina,bleomicina, Velban®, y decarbacina), seguido de un tratamiento local de radiación, cura más del 95% de los pacientes con linfoma de Hodgkin en las etapas I ó IIA.

Médicos en Alemania diseñaron y dirigieron un experimento clínico que combina la quimioterapia con la terapia con radiación y compara este tratamiento con la terapia con radiación sola. En este estudio clínico, 640 pacientes con linfoma de Hodgkin en las etapas I ó II que presentaban bajo riesgo de reincidencia del cáncer, se trataron con terapia con radiación sola o con dos ciclos de quimioterapia con ABVD (dexorubicina,bleomicina, Velban®, y decarbacina), seguida de tratamiento con radiación.

El primer análisis provisional de este experimento se realizó en alrededor de 400 pacientes con un mínimo de 2 años de seguimiento posterior al tratamiento. Este análisis muestra que los pacientes que recibieron la combinación de quimioterapia y de terapia con radiación fueron menos propensos a experimentar reincidencia del cáncer que los tratados sólo con terapia con radiación. Sólo un paciente tratado con la combinación de quimioterapia y terapia con radiación experimentó la reincidencia del cáncer y el 96% de los pacientes sobrevivió 2 años después del tratamiento sin evidencia de reincidencia del cáncer. Esto, en comparación con 17 pacientes tratados con sólo terapia con radiación, que experimentaron reincidencia del cáncer, y 87% que sobrevivieron 2 años después del tratamiento sin evidencia de reincidencia del cáncer. En un futuro cercano, un análisis comparará los efectos secundarios; sin embargo ambas aproximaciones de tratamiento parecen ser bien toleradas.

En resumen, los resultados de este estudio clínico sugieren firmemente que los pacientes con la enfermedad de Hodgkin en la etapa temprana tienen probabilidades de experimentar una mayor tasa de curación si se tratan con dos ciclos de quimioterapia seguido por una terapia con radiación en comparación al estándar histórico del tratamiento con sólo terapia con radiación.

Terapia con radiación para el linfoma de Hodgkin avanzado (etapas IIB-IV)

Más de un 70% de los pacientes con la enfermedad de Hodgkin avanzada logra una completa remisión después del tratamiento inicial, consistente en quimioterapia combinada con o sin terapia con radiación. Sin embargo, del 20 al 30% de los pacientes que logran una completa remisión termina por experimentar una reincidencia del cáncer. La función de la terapia con radiación en controlar óptimamente el linfoma de Hodgkin avanzado ha sido controversial y se han hecho intentos de tratar tales pacientes con sólo quimioterapia. El objetivo del tratamiento es lograr la mayor tasa de curación ligada a los menores efectos secundarios, por lo tanto, se exploran todo el tiempo nuevas combinaciones, dosis y opciones.

En 1989, investigadores en Francia iniciaron un experimento clínico para comparar la quimioterapia sola con la quimioterapia más radiación para el tratamiento de los pacientes con el linfoma de Hodgkin avanzado. Ellos asignaron de manera aleatoria a 559 pacientes con linfoma de Hodgkin avanzado para recibir la quimioterapia más irradiación total de ganglios (terapia con radiación para los ganglios linfáticos del pecho, cuello y abdomen), o sólo quimioterapia. La supervivencia a 5 años sin reincidencia fue del 74% para los pacientes tratados con sólo quimioterapia y de 79% para los tratados con quimioterapia más radiación. La supervivencia general a 5 años fue de 94% para los pacientes tratados con sólo quimioterapia y de 78% para los tratados con quimioterapia y terapia con radiación.

Estos resultados sugieren que la quimioterapia sola es superior a la quimioterapia más radiación para el tratamiento de los pacientes con la enfermedad de Hodgkin avanzada. Los resultados de este estudio pueden evitar que muchos pacientes reciban tratamientos con radiación innecesarios y sus efectos secundarios asociados.

Tratamiento con radiación para la recaída del linfoma de Hodgkin

Para las reincidencias, se puede emplear la terapia con radiación con intención curativa o paliativa. Si las reincidencias se localizan y pueden incluirse dentro de un campo de radiación tolerable, se puede lograr un buen resultado. Con mucha frecuencia, los pacientes con reincidencia del linfoma de Hodgkin reciben radiación como paliativo de los síntomas locales.

Estrategias para mejorar el tratamiento

El progreso que se ha logrado en el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin es el resultado del surgimiento de mejores métodos de administración de radiación, de combinaciones de radiación y quimioterapia y de la participación de los médicos y los pacientes en experimentos clínicos. En el futuro, el progreso en el tratamiento del linfoma de Hodgkin se conseguirá de la continua participación en experimentos clínicos apropiados. Hoy en día existen muchas áreas de exploración activa encaminadas a mejorar el tratamiento del linfoma de Hodgkin.

Conformación tridimensional de radiación: La terapia de conformación tridimensional de radiación es un enfoque prometedor del tratamiento con radiación que disminuye la cantidad de células normales expuestas a la radiación. Mediante una exploración de tomografía computarizada (TC) y otras exploraciones, los radio-oncólogos pueden crear métodos para determinar el tamaño del tumor y su forma en tres dimensiones. Esto permite que altas dosis de terapia con radiación de haz externo se administren principalmente al cáncer con un menor daño a las células normales del hígado. Por ejemplo, la conformación tridimensional de radiación permitió a los radio-oncólogos disminuir en un 50% la cantidad de radiación a los tejidos circundantes.

Tratamiento con isótopos radioactivos: Actualmente se intenta enlazar isótopos radioactivos a sustancias que se localizan en las áreas con linfoma de Hodgkin. No se han identificado anticuerpos monoclonales que se localicen en estas áreas. Sin embargo, se está probando la antiferritina marcada con radiación, que localiza las áreas con linfoma de Hodgkin. Los anticuerpos de la antiferritina se enlazan al radioisótopo yttrium-90 y


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