Melanoma

Información general sobre el melanoma

Información general

El melanoma maligno es fundamentalmente una enfermedad de la piel (cutis), pero se puede presentar en cualquier parte del organismo, incluidas las membranas mucosas (vulva, vagina, labios, garganta, esófago y la región perianal), y en el ojo (úvea y retina). El melanoma surge de las células responsables del color de la piel (melanocitos), que se encuentran en la capa superior de ésta y sirven de protección al organismo contra el calor, la luz, las infecciones y las lesiones, mediante la producción de melanina. Los melanomas pueden presentarse sin pigmento (melanoma maligno acrómico), y tener un diagnóstico difícil, pero se tratan de igual forma que los melanomas pigmentados. Los melanomas de ojo (retinoblastoma y melanoma de la úvea) requieren un tratamiento especial.

El melanoma se presenta de forma predominante en los adultos, quienes conforman la mayor parte de los 40.000 o más nuevos casos que surgen cada año en los Estados Unidos. La incidencia del melanoma de la piel parece estar en un constante crecimiento a través del mundo por el incremento a la exposición solar, aunque la incidencia del melanoma en las áreas del organismo no expuestas al sol no se incrementa. Por ejemplo, en Escocia, la incidencia creció de 3,5 a 7,8 por cada 100.000 hombres, y de 6,8 a 12,3, por cada 100.000 mujeres, de 1979 a 1994. Los investigadores estimaron que hay un incremento de 2 a 3% por año en la incidencia del melanoma cutáneo en Estados Unidos. Existe una tendencia a diagnosticar en exceso el melanoma en los niños, sin embargo, el melanoma es relativamente raro en la niñez. Para el melanoma infantil, como para el adulto, el factor predominante que afecta la supervivencia es el espesor o la profundidad del melanoma primario.

Casi 7.000 personas en los Estados Unidos mueren cada año de melanoma maligno. El riesgo de morir por melanoma se incrementa con el aumento del espesor (profundidad en la piel) del melanoma primario. Es más probable que los melanomas profundos se diseminen hacia los ganglios linfáticos al momento del diagnóstico. La mayoría de los pacientes con la enfermedad localizada en la piel se cura con cirugía. Los pacientes con un melanoma diseminado a los ganglios linfáticos no se pueden curar con las terapias actuales. El promedio de la supervivencia en los pacientes con melanoma diseminado fuera del área local, es de sólo 7,5 meses, y sólo del 5 al 10% de los pacientes sobrevive más allá de 5 años. Por lo tanto, existe un gran interés por mejorar el diagnóstico temprano, que constituye la manera más efectiva de mejorar las tasas de curación para los pacientes con melanoma. Existe, por lo general, una ventaja en la supervivencia de las mujeres sobre los hombres para todas las etapas de la enfermedad. En Escocia, se reportó una supervivencia a 5 años sin melanoma del 69% para los hombres, frente al 82% para las mujeres.

El melanoma es uno de los pocos cánceres que presenta retroceso sin un tratamiento. El retroceso parcial espontáneo puede ser común, pero un retroceso total y permanente es raro, con sólo 33 casos documentados en la literatura mundial. Se sugiere que un retroceso espontáneo se presenta porque el sistema inmunológico de los pacientes rechaza el cáncer. Esta observación causó que los médicos probaran tratamientos con interferón, interleucinas, vacunas y otros tratamientos, que estimularan al sistema inmunológico a reaccionar contra el melanoma maligno.

El diagnóstico del melanoma maligno se hace mediante la extirpación del cáncer primario. Cuando se diagnostica el melanoma, es importante determinar si el cáncer se diseminó a otras partes del organismo. Los exámenes para determinar la extensión de la enfermedad son conocidos como procedimientos de clasificación por etapas y la última extensión o etapa de la diseminación del melanoma determina el tratamiento y los resultados. La clasificación clínica se basa en si el cáncer se diseminó a los ganglios linfáticos regionales o a lugares distantes, lo que se determina mediante el examen médico, rayos X, exploración con tomografía computarizada (TC), exploración ósea radio-isotópica o exploración con imagen de resonancia magnética (IRM). Hace poco, se ha estado utilizando la exploración con tomografía de emisión positiva (TEP), para evaluar con mayor exactitud la extensión del melanoma maligno.

La clasificación patológica involucra la extirpación quirúrgica y el examen de los ganglios linfáticos locales para determinar si estos ganglios, que aparentan estar normales, contienen células de melanoma. Para la enfermedad confinada al sitio de origen, entre mayor sea el espesor o la profundidad de la invasión del melanoma, mayor será la posibilidad del metástasis hacia los ganglios linfáticos, y peor será el pronóstico. El melanoma se puede diseminar mediante la extensión local (por el sistema linfático), y/ o a través de la sangre hacia lugares distantes. Se pueden presentar lesiones satelitales en la piel adyacente, pero separadas del melanoma primario. En ocasiones, esto se denomina metástasis en tránsito, implicando que los melanomas secundarios crecen en la piel en su camino hacia la diseminación a los ganglios linfáticos. Cualquier órgano puede estar involucrado con el melanoma maligno por metástasis, pero los pulmones y el hígado son los sitios más comunes. Después de la cirugía, el riesgo de reincidencia decrece de forma sustancial con el tiempo, con un riesgo alto los dos primeros años, pero luego, la recaída es poco común.

Debido a que la mayoría de los pacientes inscritos en los experimentos clínicos presentan melanoma de la piel (cutáneo), esta información de tratamiento se enfoca en ese tipo de melanoma. Es importante notar que las iniciativas de los tratamientos provenientes de experimentos clínicos realizados sobre pacientes con melanoma de la piel también se aplican a los melanomas de vulva, vagina, genitales masculinos y área anorectal, pero, por lo general, el pronóstico en estos sitios es más desfavorable que el de los melanomas de la piel.

Los ganglios linfáticos son pequeñas estructuras en forma de fríjol, que son parte del sistema inmunológico. Éstos se encuentran a través de todo el organismo y están interconectados con los canales linfáticos. El melanoma tiende a diseminarse a través de los canales linfáticos que drenan dentro de los ganglios linfáticos en el área local del melanoma de piel primario. Aunque se están haciendo grandes esfuerzos para crear pruebas de sangre para detectar la enfermedad metastásica, ninguna proporciona una certeza completa y la disección quirúrgica por lo general se utiliza para determinar el compromiso de los ganglios linfáticos. Además, hay evidencia de que la extirpación quirúrgica de los ganglios linfáticos involucrados puede mejorar la supervivencia, lo que es cierto cuando solo un ganglio linfático se encuentra involucrado. La extirpación de los ganglios linfáticos no involucrados con el melanoma no presenta un beneficio y el procedimiento quirúrgico para extirpar todos los ganglios linfáticos en una determinada región puede causar problemas serios para el drenaje linfático, dando como resultado una inflamación y desfiguración. Sería ideal que la extirpación de los ganglios linfáticos se evitara si no están involucrados con el melanoma. Es importante conocer sobre la presencia de los ganglios linfáticos involucrados con la diseminación del melanoma ya que es uno de los criterios utilizados con frecuencia para identificar a los pacientes con un riesgo alto de manifestar una reincidencia de la enfermedad, y es un criterio inicial para los experimentos clínicos que evalúan una función adicional. Por ejemplo, la administración de dosis altas de alfa interferón es una terapia efectiva para los pacientes con ganglios linfáticos involucrados, pero podría no ser muy efectiva en los pacientes sin ganglios linfáticos involucrados.

Entre las controversias actuales en el manejo del melanoma maligno, está la manera de lograr una mejor detección del compromiso de los ganglios linfáticos regionales en los pacientes sin evidencia clínica de compromiso, lo que significa que los ganglios linfáticos no han aumentado de tamaño en el examen directo, o en la exploración computarizada TC, o en otra clase. Una de las técnicas que se están evaluando desde la década pasada, es la del mapeo linfático intraoperatorio, que involucra la inyección de un material (de contraste o isótopo), que es tomado por el sistema linfático. El medio de contraste, o isótopo, identifica los también llamados “ganglios linfáticos centinelas”, o primeros ganglios involucrados con la diseminación del melanoma primario. El mapeo linfático ayuda al médico a decidir el grupo de ganglios linfáticos, que es el área de captación de drenaje primario para cualquier área particular de la piel; y a decidir cuál ganglio es el primer ganglio (“ganglio linfático centinela”), que recibe el drenaje de cualquier área dada. Los ganglios linfáticos que son extirpados también pueden ser examinados bajo el microscopio para determinar cantidades pequeñas de las células del melanoma. Los pacientes que presentan un ganglio “centinela” positivo se someten a una disección completa de los ganglios y los pacientes que presentan una biopsia negativa no son sometidos a esta cirugía adicional. El valor de la muestra del “ganglio centinela” aún se encuentra en evaluación en experimentos aleatorios, pero muchos centros lo usan como rutina con propósitos de clasificación.

En un 3 a 5% de los pacientes, el melanoma está presente en los ganglios linfáticos y otros órganos sin un sitio primario identificable, y se dice que estos pacientes presentan “melanoma de sitio desconocido”. En estos casos, se cree que el melanoma primario sufrió un retroceso espontáneo mientras la metástasis permaneció. Los pacientes con ganglios primarios desconocidos en los ganglios linfáticos o lugares distantes presentan una enfermedad en la etapa III ó IV y se tratan como melanomas malignos en estas etapas.

El sistema de clasificación por etapas para el melanoma se ha reevaluado en tiempo reciente, pero aún se basa en el espesor del tumor primario, en los ganglios linfáticos involucrados y las metástasis distantes. A través del tiempo, el sistema de clasificación por etapas para el melanoma se basaba en los niveles de Clark y espesores de Breslow. Los nuevos diagnósticos han cometido el error común de confundir el nivel de Clark con la etapa. A diferencia de una etapa, el nivel de Clark describe microscópicamente el tumor del melanoma primario, dividiendo la piel en cinco niveles y asignando un melanoma en cada nivel diferente, según la profundidad de la penetración del melanoma. Debido a que la división de las capas de la piel y su espesor es variable, el nivel de Clark es algo subjetivo, según el patólogo que realiza la lectura. Por esta subjetividad y variabilidad, el nivel de Clark es un factor de pronóstico menos significativo en el nuevo sistema de clasificación por etapas. Sin embargo, el espesor de Breslow continúa siendo una medición importante para la microclasificación por etapas, ya que es más exacta y menos subjetiva. El espesor de Breslow se mide en milímetros y define el espesor vertical (qué tan profundo se extiende el tumor dentro de la piel), del melanoma primario.

El sistema de clasificación del tumor-ganglio-metástasis (TNM, por sus siglas en inglés), también puede estar comprendido en la clasificación por etapas del melanoma. Los patólogos utilizan la clasificación TNM para clasificar por etapas el melanoma mediante la descripción del espesor del tumor, ganglios involucrados y presencia de metástasis.

Estudios recientes indican que la ulceración (ausencia microscópica de epidermis continua en el tejido superficial del melanoma) del tumor primario, el número de ganglios linfáticos involucrados, las metástasis distantes y la elevación en los niveles sanguíneos de la enzima conocida como lactato deshidrogenasa (LDH, por sus siglas en inglés), para el melanoma avanzado, son los factores de pronóstico más importantes para el melanoma. El sistema de clasificación por etapas revisado por el Comité Americano Conjunto sobre el Cáncer ( American Joint Committee on Cancer, AJCC), entrará en vigencia a nivel nacional en enero de 2003.

Éste es un sistema de clasificación por etapas simplificado que es útil en la determinación del tratamiento y en la estimación de los resultados. Este sistema de clasificación por etapas implica que se conoce el estado de los ganglios linfáticos a partir del examen microscópico de los ganglios extirpados con cirugía. Si este examen quirúrgico no se realiza, algunos pacientes clasificados en la etapa clínica II presentarán la enfermedad en la etapa III con ganglios linfáticos involucrados. Para obtener más información sobre el tratamiento del melanoma, haga clic en la etapa apropiada.

Etapa 0 (melanoma cutáneo in situ): El melanoma maligno se encuentra sólo en las células de la capa exterior de la piel (epidermis) y no ha invadido capas más profundas.

Etapa I: El melanoma maligno se encuentra en la capa externa de la piel (epidermis) y/ o sobre la capa interna de la piel (dermis), pero no se ha diseminado a los ganglios linfáticos. El melanoma tiene un espesor menor a 2 milímetros.

Etapa II: El espesor del melanoma maligno es de 1 a 4 milímetros. El melanoma maligno se ha diseminado a la parte inferior de las capas internas de la piel (dermis), pero no se ha diseminado dentro del tejido bajo la dermis, o a los ganglios linfáticos cercanos.

Etapa III: El melanoma maligno es mayor de 4 milímetros, y/ o invade el tejido subcutáneo. El melanoma maligno también puede tener cualquier tamaño con diseminación a los ganglios linfáticos regionales.

Etapa IV: El melanoma maligno primario es de cualquier tamaño, pero se ha diseminado a los ganglios linfáticos y/ o a lugares distantes.

Reincidencia local del melanoma: El melanoma maligno ha reincidido, pero se limita a la piel y/ o a los ganglios linfáticos regionales.

Melanoma en la etapa IV reincidente y refractario: Los pacientes no tuvieron éxito en la terapia sistémica inicial (quimioterapia y/ o terapia biológica) o presentan un melanoma maligno que ha reincidido después de una respuesta inicial a la terapia sistémica.


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