Melanoma en la etapa I

Melanoma en la etapa I

Información general

Los pacientes con melanoma maligno en la etapa I presentan un cáncer que se encuentra en la capa superior de la piel (epidermis), y/ o en la parte superior de la capa interna de la piel (dermis), pero no está diseminado a los ganglios linfáticos. El espesor del melanoma primario es menor que 2 milímetros. Otro factor importante de pronóstico para el melanoma maligno en la etapa I, es la ausencia microscópica de epidermis continua en el tejido que recubre el melanoma, la cual se conoce como ulceración.

Existe una gran variedad de factores que influyen en la decisión de los pacientes para recibir un tratamiento para el cáncer. El propósito del tratamiento puede ser mejorar los síntomas mediante el control local del cáncer, incrementar las posibilidades de curación del paciente o prolongar su vida. Los beneficios que se esperan del tratamiento para el cáncer deben sopesarse con cuidado con respecto a sus riesgos potenciales.

A continuación presentamos información general sobre el tratamiento del melanoma en la etapa I. Las circunstancias individuales de su situación y los factores de pronóstico de su tipo de cáncer son lo que influye, a fin de cuentas, en la manera en que estos principios generales de tratamiento se aplican a su situación. La información en este sitio web es una ayuda educativa para usted acerca de las opciones de tratamiento y facilita el proceso de toma de decisión, mutuo o compartido, con el médico oncólogo que lo atiende.

La mayoría de los nuevos tratamientos surge de experimentos clínicos, es decir, de estudios que evalúan la efectividad de los nuevos medicamentos o las estrategias de tratamiento. El progreso de los tratamientos más efectivos para el cáncer requiere la evaluación de nuevas e innovadoras terapias en los pacientes con cáncer. La participación en un experimento clínico puede ofrecerle acceso a mejores tratamientos y a posibilitar el avance de los conocimientos existentes en relación con el tratamiento de este cáncer. Los experimentos clínicos están disponibles para la mayoría de las etapas del cáncer. Los pacientes interesados en participar en estos experimentos deberán evaluar sus riesgos y sus beneficios en conjunto con sus médicos. Para asegurarse de que usted está recibiendo el mejor tratamiento para su cáncer, es importante estar al tanto de las últimas noticias sobre el cáncer, de forma que tenga conocimiento acerca de los nuevos tratamientos y de los resultados de los experimentos clínicos.

Tratamiento quirúrgico del melanoma en la etapa I

La extirpación quirúrgica es el tratamiento estándar para el melanoma en la etapa I. Antes se solía extirpar un área muy amplia del tejido normal junto con el melanoma primario, lo cual a menudo causaba desfiguración y requería de injertos de la piel. Hace poco, se intentó reducir la cantidad de la piel normal extirpada sin comprometer las tasas de curación logradas con la cirugía. El Comité Conjunto de Cáncer Americano y la Organización Mundial de la Salud recomiendan la biopsia del ganglio centinela para los tumores del melanoma mayores de 1 mm. Durante un único procedimiento, se puede realizar la biopsia del ganglio centinela seguido de una escisión local del cáncer si la biopsia es negativa.

En general, más del 90% de los pacientes con un melanoma de 0,75 milímetros (1/32 de pulgada) o menor, se cura después de la extirpación quirúrgica del melanoma. En un estudio en que se evaluó el tratamiento quirúrgico de 602 pacientes con melanomas de 0,75 milímetros de espesor o menos, sólo el 4% de los pacientes experimentó una reincidencia. En otro reporte clínico de los pacientes tratados en la Clínica Mayo, la supervivencia a cinco años para el melanoma en la etapa I de 0,75 milímetros o menor, fue de 98%.

Los melanomas entre 0,75 y 1,5 milímetros parecen requerir de una cirugía con mayor margen para reducir la tasa de reincidencia en el lugar de origen. La mayoría de los cirujanos recomienda un margen de 2 centímetros (casi una pulgada), alrededor del cáncer. La necesidad de injertos de la piel se presenta en casi el 10% de los pacientes. La cirugía con amplio margen no es más efectiva y requiere de injertos en una gran proporción de los pacientes (más del 50%).

Existe un poco de controversia sobre la tasa exacta de reincidencia del cáncer en los pacientes con melanomas en la etapa I de 0,75 a 1,5 milímetros de tamaño, sin embargo, la mayoría de los reportes de los centros del cáncer muestra tasas de reincidencia de casi el 15%. Esto puede reflejar enfoques distintos para la identificación de los ganglios linfáticos involucrados y la inclusión en algunos estudios de pacientes que sólo se han sometido a los procedimientos básicos de diagnóstico clínico.

En un estudio clínico de Italia, 540 pacientes con cáncer clínico en la etapa I se sometieron a la biopsia del “ganglio centinela”, el 15% era positivo y necesitaba cirugía para extirpar todos los ganglios linfáticos locales. Sólo ocho pacientes con examen de “ganglio centinela” negativo recayeron. El noventa y cinco por ciento de los pacientes sobrevivió sin cáncer después de este enfoque para determinar el compromiso de los ganglios linfáticos.

Los pacientes con melanomas menores de 1,5 milímetros en las manos y los pies presentan menos incidencia de metástasis ganglionar y son tratados de forma efectiva con una escisión amplia con un centímetro de margen.

Terapia adyuvante

A pesar de someterse a las evaluaciones de ganglio centinela, algunos pacientes con melanoma presentan pequeñas cantidades de cáncer diseminado dentro de los ganglios linfáticos y que no se detectaron. Estas áreas de cáncer que no pueden detectarse se conocen como micrometástasis y su presencia causa la reincidencia del cáncer después del tratamiento sólo con cirugía. Se necesita un tratamiento efectivo para limpiar el organismo de las micrometástasis y mejorar la supervivencia del paciente y el potencial curación. La administración de un tratamiento contra el cáncer después de un tratamiento local con cirugía se conoce como terapia “adyuvante”.

En la actualidad, varios estudios clínicos que evalúan las terapias adyuvantes después de la cirugía del melanoma en la etapa I, no han demostrado una mejoría en la supervivencia. En un experimento aleatorio que comparó en forma directa el alfa interferón adyuvante frente a no recibir tratamiento adicional alguno, no tuvo éxito en demostrar la ventaja de administrar alfa interferón (3 veces por semana durante 12 semanas) para prevenir la reincidencia del melanoma en los pacientes con melanoma en la etapa I.

Preguntas para su médico:

El tratamiento de los pacientes con melanoma menor a 0,75 milímetros no es controversial. Sin embargo, los pacientes con lesiones entre 0,75 y 1,5 milímetros deben averiguar los resultados que se han logrado en el centro del cáncer o la institución donde están considerando recibir tratamiento. Los pacientes también deben preguntar acerca de los resultados de la biopsia de ganglio centinela u otras tecnologías usadas para evaluar el compromiso de los ganglios linfáticos.

Estrategias para mejorar el tratamiento

El progreso del tratamiento para el melanoma es el resultado de mejorar la creación de tratamientos en los pacientes con las etapas más avanzadas del cáncer y de la participación en los experimentos clínicos. En el futuro, el progreso en el tratamiento del melanoma se conseguirá de la continua participación en los experimentos clínicos apropiados. Existen en la actualidad muchas áreas de exploración activa encaminadas a mejorar el tratamiento del melanoma en la etapa I.

Terapia adyuvante: En la actualidad se encuentran en curso experimentos clínicos evaluando el mejor método para prevenir la reincidencia del melanoma en los pacientes con cánceres entre 0,75 y 1,5 milímetros. Los siguientes a
gentes anticancerígenos se han evaluado solos o combinados en diversos experimentos clínicos.

Alfa interferón: El alfa interferón es una terapia biológica que estimula el sistema inmunológico, y es el único agente aprobado en la actualidad por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos para la terapia adyuvante del melanoma. El alfa interferón administrado en dosis altas ha demostrado ser benéfico para los pacientes con melanomas en las etapas más avanzadas. Se encuentran en evaluación otras dosis y programaciones de alfa interferón.

Proleukin®: Es un agente biológico aprobado para el tratamiento del melanoma metastásico. El Proleukin® tradicionalmente se administraba a los pacientes con melanoma maligno en dosis altas y por vía intravenosa mediante infusión rápida o continua. Aunque, a través del tiempo, las dosis altas de Proleukin® se han asociado con efectos secundarios severos, el análisis de datos demuestra que la seguridad de las dosis altas de Proleukin® mejoró de forma significativa en la década pasada, y los efectos secundarios son menos severos. Con el fin de establecer las dosis óptimas, la programación y las combinaciones de tratamientos que produzcan los menores efectos secundarios, se encuentran en curso diversos experimentos clínicos.

Hace poco se reportaron los resultados de un experimento clínico a largo plazo que evaluó las dosis altas de Proleukin® en 270 pacientes con melanoma metastásico. En este experimento, el 16% de los pacientes logró una total o parcial desaparición del cáncer después del tratamiento con dosis altas de Proleukin®. El promedio de duración de todas las respuestas fue de casi 9 meses. Para los pacientes que lograron una desaparición total del cáncer después del tratamiento, el promedio de duración de la respuesta aún no se ha establecido. Casi siete años después de la terapia, la tasa de supervivencia en general fue cercana al 11%. Estas respuestas anticancerígenas y la supervivencia a largo plazo, indican que las dosis altas de Proleukin® son aún una opción de tratamiento bien efectiva para un subgrupo de pacientes con melanoma metastásico.

Se han hecho muchos otros experimentos clínicos para evaluar los tratamientos combinados de Proleukin® y/ o interferón, con o sin quimioterapia combinada, en los pacientes con melanoma metastásico. Aunque parece que la combinación de Proleukin®, interferón y quimioterapia combinada (típicamente DTIC y Platinol® con o sin Velban®), produce unas tasas de respuesta superior, aún no está claro si esta combinación puede mejorar la supervivencia en general. Se encuentran en curso experimentos clínicos para evaluar la función del Proleukin® con otras terapias adyuvantes, incluidos el interferón y las vacunas en las etapas más tempranas de la enfermedad.

Quimioterapia: La quimioterapia no se ha evaluado de forma muy extensa como terapia adyuvante para los pacientes con melanoma en las etapas I-III. Se evaluará la quimioterapia combinada con agentes biológicos para el cáncer en la etapa III y, si resulta exitosa, se evaluará en los melanomas de etapas más tempranas.

Vacunas: El uso de las vacunas es una estrategia para estimular al sistema inmunológico a atacar las células cancerosas. Las células cancerosas a menudo muestran en su superficie ciertas pequeñas proteínas y/ o carbohidratos (antígenos) que no presentan las células sanas. Las vacunas con frecuencia están compuestas por estos antígenos específicos, los cuales se toman directo de las células cancerosas de los pacientes, de las células de otros pacientes o se producen en el laboratorio. Si estos antígenos se inyectan al paciente, el sistema inmunológico los reconoce como “extraños” y atacará a las células cancerosas que presentan el antígeno. Los investigadores están evaluando varias estrategias para mejorar la respuesta inmunológica contra los antígenos inyectados, incluyendo la combinación en el laboratorio de células inmunes del mismo paciente con antígenos específicos antes de la inyección.

No existen vacunas aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos para el tratamiento o prevención del melanoma. Las vacunas para el melanoma han demostrado tener una actividad anticancerígena en algunos pacientes, pero este beneficio se limita, por lo regular, a una minoría de los pacientes que genera una respuesta inmunológica mesurable después de la vacunación. Por lo general, las vacunas se elaboran a partir de una mezcla de las células enteras o de los productos celulares provenientes de la extirpación de los melanomas, con o sin otro agente inmuno-estimulante. Éstas por lo general se producen en forma local y en pequeñas cantidades, su transporte no es fácil y no se pueden probar en experimentos clínicos amplios. En tiempo reciente, se han producido vacunas sintéticas o semi-sintéticas que pueden probarse en experimentos clínicos a gran escala.

Terapia genética: En la actualidad, no existe una terapia genética aprobada para el tratamiento del melanoma. La terapia genética se define como la transferencia de un nuevo material genético dentro de la célula para el beneficio terapéutico. Esto se puede conseguir mediante el reemplazo o la desactivación de un gen disfuncional, o mediante el reemplazo o la adición de un gen funcional dentro de la célula para que funcione con normalidad. Se encuentran en curso muchos estudios de terapia genética en los pacientes con melanoma refractario. Si estas terapias tienen éxito, podrían aplicarse a los pacientes con cáncer en las etapas más tempranas.

Tratamiento antisentido: Algunos cánceres en la etapa avanzada, incluidos algunos melanomas, son, o pueden manifestar, una resistencia a los medicamentos de la quimioterapia, haciéndolos menos efectivos o inefectivos contra el cáncer. Se cree que un factor que influye en la manifestación de la resistencia de la enfermedad en algunos cánceres (incluido el melanoma), es un gen anormal llamado el gen bcl-2. Este gen defectuoso produce un exceso en la cantidad de proteína, que a su vez, ayuda a proteger a las células cancerosas de la apoptosis, proceso por el cual el organismo elimina de forma normal las células cancerosas anormales. La sobreproducción de esta proteína brinda a las células cancerosas una ventaja en la supervivencia sobre las células normales, y ayuda a que las células cancerosas manifiesten una resistencia a la terapia con radiación y a algunos medicamentos de quimioterapia. Los investigadores están trabajando para crear medicamentos que puedan ayudar a vencer esa resistencia enfocándose en el gen bcl-2, y aportar opciones de tratamiento más efectivas para las personas con melanoma avanzado, y otros tipos de cáncer.

Un nuevo tipo de agente, denominado compuesto antisentido, se está estudiando en la actualidad por su capacidad potencial de enfocarse al gen bcl-2, y retardar la producción de esta proteína. Los genes utilizan el mARN para transportar la información genética empleada para producir sus proteínas. Los compuestos antisentido son una cadena de ADN sintético que se une y destruye el mARN de los genes y, por lo tanto, evita que el gen produzca un exceso en la cantidad de esta proteína. Esto puede reducir la resistencia de las células cancerosas a la terapia. Hace poco se trató a pacientes con melanoma avanzado con quimioterapia y un nuevo compuesto antisentido, conocido en la actualidad como el G3139.

Investigadores en Austria trataron a 17 pacientes con melanoma avanzado, la mayoría de ellos con una enfermedad resistente a los tratamientos estándar. Todos los pacientes recibieron ciclos mensuales de quimioterapia con dacarbazina y el compuesto antisentido G3139, por más de un año. Los hallazgos mostraron que este régimen de tratamiento tuvo como resultado una disminución en los niveles de proteína bcl-2 e incrementó la apoptosis de las células del melanoma. Seis de los 14 pacientes que se evaluaron experimentaron una disminución del
cáncer. Además, un paciente presentó una respuesta completa al tratamiento. Dos pacientes presentaron una reducción de más del 50% en el tamaño del cáncer, y tres pacientes presentaron una disminución del tamaño del cáncer menor al 50%. Para algunos pacientes, las respuestas al tratamiento duraron por más de un año. El tratamiento con G3139 fue bien tolerado.

Estos hallazgos representan los primeros de su clase, es decir, el empleo exitoso de un compuesto antisentido para disminuir la cantidad de proteína producida del gen bcl-2. La combinación de dacarbazina y G3139, parece producir respuestas en los pacientes con melanoma avanzado, a pesar de la resistencia a los otros tratamientos. Además, se cree que la proteína del gen bcl-2 juega una función en la progresión de muchos otros cánceres, incluidos el cáncer de la próstata, la leucemia, el linfoma no Hodgkin y el cáncer de seno. El G3139 se encuentra estudiándose en la actualidad en Europa y en los Estados Unidos para el tratamiento del melanoma y en estos otros cánceres relacionados con el bcl-2. El antisentido G3139 aún no se ha aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos, y continúa en evaluación en experimentos clínicos.

Atención de apoyo: La atención de apoyo se refiere a los tratamientos diseñados para prevenir y controlar los efectos secundarios del cáncer y su tratamiento. Estos efectos colaterales no sólo causan molestias a los pacientes, sino que pueden obstaculizar la administración óptima de la terapia en las dosis y la periodicidad adecuadas. Para lograr un resultado óptimo del tratamiento y para mejorar la calidad de vida, es imperativo que los efectos colaterales del cáncer y su tratamiento se manejen de forma adecuada. Para obtener mayor información, diríjase a Atención de apoyo.


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