Melanoma en la etapa II

Melanoma en la etapa II

Información general

Los pacientes con melanoma en la etapa II presentan un cáncer con un espesor entre 1 milímetro y 4 milímetros. Este cáncer se ha diseminado a la parte baja de la capa interna de la piel (dermis), pero no al tejido debajo de la dermis o dentro de los ganglios linfáticos cercanos. Otro factor importante de pronóstico para el melanoma maligno en la etapa II es la presencia microscópica de epidermis continua en el tejido que recubre el melanoma, la cual se conoce como ulceración.

Existe una gran variedad de factores que influyen en la decisión de los pacientes para recibir un tratamiento para el cáncer. El propósito del tratamiento puede ser mejorar los síntomas mediante el control local del cáncer, incrementar las posibilidades de curación del paciente o prolongar su vida. Los beneficios que se esperan del tratamiento para el cáncer deben sopesarse con cuidado con respecto a sus riesgos potenciales.

A continuación presentamos información general sobre el tratamiento del melanoma en la etapa II. Las circunstancias individuales de su situación y los factores de pronóstico de su tipo de cáncer son lo que influye, a fin de cuentas, en la manera en que estos principios generales de tratamiento se aplican a su situación. La información en este sitio web es una ayuda educativa para usted acerca de las opciones de tratamiento y facilita el proceso de toma de decisión, mutuo o compartido, con el médico oncólogo que lo atiende.

La mayoría de los nuevos tratamientos surge de experimentos clínicos, es decir, de estudios que evalúan la efectividad de los nuevos medicamentos o las estrategias de tratamiento. El progreso de los tratamientos más efectivos para el cáncer requiere la evaluación de nuevas e innovadoras terapias en los pacientes con cáncer. La participación en un experimento clínico puede ofrecerle acceso a mejores tratamientos y a posibilitar el avance de los conocimientos existentes en relación con el tratamiento de este cáncer. Los experimentos clínicos están disponibles para la mayoría de las etapas del cáncer. Los pacientes interesados en participar en estos experimentos deberán evaluar sus riesgos y sus beneficios en conjunto con sus médicos. Para asegurarse de que usted está recibiendo el mejor tratamiento para su cáncer, es importante estar al tanto de las últimas noticias sobre el cáncer, de forma que tenga conocimiento acerca de los nuevos tratamientos y de los resultados de los experimentos clínicos.

Tratamiento quirúrgico del melanoma en la etapa II

Los pacientes con melanoma cutáneo primario con un espesor de 1,5 milímetros o mayor reportan una posibilidad de supervivencia entre 30 a 70% después de la cirugía. Este amplio rango de supervivencia refleja la variación en la evaluación de los ganglios linfáticos de pacientes con cáncer en la etapa II. En otras palabras, algunos pacientes que se pensaba presentaban un cáncer en la etapa II pueden presentar, en realidad, una enfermedad más avanzada que afecta los ganglios linfáticos que no se detectaron. El Comité Conjunto de Cáncer Americano y la Organización Mundial de la Salud recomiendan la biopsia del ganglio centinela como procedimiento de clasificación por etapas, para los pacientes con un melanoma primario mayor de 1 mm. Durante un único procedimiento, se puede realizar la biopsia del ganglio centinela seguido de una escisión local del cáncer si la biopsia es negativa.

La mayoría de los cirujanos recomienda un margen de 2 centímetros (casi una pulgada), alrededor del cáncer. La necesidad de injertos de la piel se presenta en casi el 10% de los pacientes. La cirugía con amplio margen no es más efectiva, y requiere de injerto en una gran proporción de los pacientes (más del 50%).

En un estudio extenso, los pacientes con melanoma de 1 a 4 milímetros recibieron de forma aleatoria cirugía con 2 ó 4 centímetros de margen. La tasa general de reincidencia local fue 3,8%, sin diferencia entre los dos grupos. La incidencia de injerto de la piel fue de 10% para los pacientes con cirugía de 2 centímetros de margen y de 45% para los pacientes con cirugía de 4 centímetros de margen.

Los pacientes con melanomas en la etapa II en las manos y los pies presentan un 50% más de posibilidades de manifestar reincidencias regionales o sistémicas. Estos pacientes se pueden beneficiar del mapeo linfático intraoperatorio, seguido de la extirpación quirúrgica de los ganglios linfáticos, si el “ganglio centinela” es positivo. En un estudio, 89 pacientes con melanoma primario entre 0,36 y 12,0 milímetros (promedio de 1,8), y examen negativo de “ganglio centinela”, presentaron un 88% de posibilidades de permanecer sin cáncer.

Tratamiento adyuvante del melanoma en la etapa II

A pesar de someterse a las evaluaciones del ganglio centinela, algunos pacientes con melanoma presentan pequeñas cantidades del cáncer diseminado dentro de los ganglios linfáticos que no se detectaron. Estas áreas que no pueden detectarse se conocen como micrometástasis, y su presencia causa reincidencia del cáncer después del tratamiento con sólo cirugía. Es necesario un tratamiento efectivo para limpiar el organismo de las micrometástasis y mejorar la supervivencia del paciente y el potencial de curación. La administración de un tratamiento para el cáncer después de un tratamiento local con cirugía se conoce como terapia “adyuvante”.

El alfa interferón es una terapia biológica que estimula al sistema inmunológico y es el único agente aprobado en la actualidad por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos para la terapia adyuvante del melanoma. Estudios clínicos que evalúan el interferón adyuvante después de la cirugía por lo general muestran que la terapia con interferón disminuye las reincidencias del cáncer y mejora la supervivencia frente a la cirugía sola. En un experimento clínico aleatorio en los Estados Unidos, sólo el 60% de los pacientes con melanoma en la etapa II que recibieron alfa interferón (tres veces por semana durante 12 semanas) manifestó melanoma reincidente, frente al 72% de los pacientes que no lo recibieron. El promedio de duración de la supervivencia para los pacientes que recibieron alfa interferón fue de 4,1 años, frente a sólo 2,7 años de los pacientes que no lo recibieron.

Experimentos franceses y austriacos parecen apoyar estos resultados. En el experimento francés, los pacientes con melanomas mayores de 1,5 milímetros que se trataron con alfa interferón después de la cirugía experimentaron una tasa de reincidencia del 32%, frente al 44% de los pacientes que no se trataron con interferón.

En el experimento austriaco, los pacientes sin evidencia clínica de ganglios involucrados (sin disección de ganglios linfáticos) recibieron cirugía con alfa interferón adyuvante o sólo cirugía. El veinticuatro por ciento de los pacientes tratados con alfa interferón manifestó reincidencia, frente al 36% de los pacientes tratados con sólo cirugía. La mayoría de las reincidencias en ambos grupos fueron locales y/ o regionales.

Preguntas para su médico

La principal pregunta para hacer a su médico se relaciona con la clasificación por etapas para determinar si existen ganglios linfáticos involucrados y si el riesgo de la reincidencia justifica el tratamiento con interferón o la participación en un experimento clínico que evalúe la terapia adyuvante.

Estrategias para mejorar el tratamiento

El progreso del tratamiento para el melanoma es el resultado de mejorar la creación de tratamientos en los pacientes con las etapas más avanzadas del cáncer y de la participación en los experimentos clínicos. En el futuro, el progreso en el tratamiento del melanoma se conseguirá de la continua participación en experimentos clínicos apropiados. Hoy en día hay muchas áreas de exploración activa dirigidas a mejorar el tratamiento del melanoma en la
etapa II.

Terapia adyuvante: En la actualidad se encuentran en curso experimentos clínicos para evaluar el mejor método para prevenir la reincidencia del melanoma en los pacientes con cánceres entre 0,75 y 1,5 milímetros. En los experimentos clínicos, los siguientes agentes anticancerígenos se han evaluado solos o combinados.

Alfa interferón: El alfa interferón es una terapia biológica que estimula el sistema inmunológico y es el único agente aprobado en la actualidad por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos, para la terapia adyuvante del melanoma. Muchos estudios recientes han evaluado el alfa interferón en los pacientes con melanoma, y los resultados indican que las dosis altas de alfa interferón son más benéficas que las dosis bajas o moderadas. En un experimento clínico de varios centros, 642 pacientes con melanoma en la etapa III se trataron con dosis altas de alfa interferón por un año, con dosis bajas por dos años o no recibieron ningún tratamiento después de la cirugía. Cinco años después del tratamiento, la tasa de reincidencia para los pacientes que recibieron dosis altas de alfa interferón fue de 56%, comparada con 60% de aquellos que recibieron tratamiento con dosis bajas, y con 65% de aquellos que no recibieron tratamiento adyuvante adicional luego de la cirugía. Otro experimento clínico de varios centros involucró a 424 pacientes con melanoma en la etapa III. La mitad de estos pacientes se trataron con sólo cirugía, mientras que la otra mitad se trató con cirugía seguida por tres años de dosis moderadas de alfa interferón. Cinco años después del tratamiento, el 28% de los pacientes tratados con sólo cirugía sobrevivía sin evidencia de reincidencia, frente a 27,5% de los pacientes tratados con alfa interferón adyuvante, lo que indica que las dosis moderadas de alfa interferón no disminuyen la posibilidad de reincidencias.

Se encuentran en curso investigaciones para determinar la función del alfa interferón en el tratamiento del melanoma. En este momento, el alfa interferón en dosis altas parece ser la opción más beneficiosa; sin embargo, se encuentran en evaluación otras dosis y programaciones de alfa interferón.

Proleukin®: Es un agente biológico que se ha aprobado para el tratamiento del melanoma metastásico. El Proleukin® tradicionalmente se administraba a los pacientes con melanoma maligno en dosis altas y por vía intravenosa mediante infusión rápida o continua. Aunque a través del tiempo las dosis altas de Proleukin® se han asociado con efectos secundarios severos, el análisis de datos demostró que la seguridad de las dosis altas de Proleukin® mejoró de forma significativa en la década pasada, y los efectos secundarios son menos severos. Con el fin de establecer las dosis óptimas, la programación y las combinaciones de tratamientos que produzcan los menores efectos secundarios, se encuentran en curso diversos experimentos clínicos.

Hace poco, se reportaron los resultados de un experimento clínico a largo plazo que evaluó las dosis altas de Proleukin® en 270 pacientes con melanoma metastásico. En este experimento, el 16% de los pacientes logró una total o parcial desaparición del cáncer después del tratamiento con dosis altas de Proleukin®. El promedio de duración de todas las respuestas fue de casi 9 meses. Para los pacientes que lograron una desaparición total del cáncer después del tratamiento, el promedio de duración de la respuesta aún no se ha establecido. Casi siete años después de la terapia, la tasa de supervivencia en general fue cercana al 11%. Estas respuestas anticancerígenas y la supervivencia a largo plazo indican que las dosis altas de Proleukin®son aún una opción de tratamiento bien efectiva para un subgrupo de pacientes con melanoma metastásico.

Se han hecho muchos otros experimentos clínicos para evaluar los tratamientos combinados de Proleukin® y/ o interferón, con o sin quimioterapia combinada, en los pacientes con melanoma metastásico. Aunque parece que la combinación de Proleukin®, interferón y quimioterapia combinada (típicamente DTIC y Platinol® con o sin Velban®), produce unas tasas de respuesta superior, aún no está claro si esta combinación puede mejorar la supervivencia en general. Se encuentran en curso experimentos clínicos para evaluar la función del Proleukin® con otras terapias adyuvantes, incluidos el interferón y las vacunas en las etapas más tempranas de la enfermedad.

Quimioterapia: La quimioterapia no se ha evaluado de forma muy extensa como terapia adyuvante para los pacientes con melanoma en las etapas I-III. La quimioterapia en combinación con los agentes biológicos se evaluará para el cáncer en la etapa III y, si resulta exitosa, se evaluará en los melanomas con las etapas más tempranas.

Vacunas: El uso de las vacunas es una estrategia para estimular al sistema inmunológico a atacar las células cancerosas. Las células cancerosas a menudo presentan en su superficie ciertas pequeñas proteínas y/ o carbohidratos (antígenos) que no presentan las células sanas. Las vacunas con frecuencia están compuestas por estos antígenos específicos, los cuales se toman directo de las células cancerosas de los pacientes, de las células de otros pacientes o se producen en el laboratorio. Si estos antígenos se inyectan al paciente, el sistema inmunológico los reconoce como “extraños” y atacará a las células cancerosas que presentan el antígeno. Los investigadores están evaluando varias estrategias para mejorar la respuesta inmunológica contra los antígenos inyectados, incluyendo la combinación en el laboratorio de células inmunes del mismo paciente con antígenos específicos antes de la inyección.

No existen vacunas aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos para el tratamiento o prevención del melanoma. Las vacunas para el melanoma han demostrado tener una actividad anticancerígena en algunos pacientes, pero este beneficio se limita, por lo regular, a una minoría de los pacientes que genera una respuesta inmunológica mesurable después de la vacunación. Por lo general, las vacunas se elaboran a partir de una mezcla de las células enteras o de los productos celulares provenientes de la extirpación de los melanomas, con o sin otro agente inmuno-estimulante. Éstas por lo general se producen en forma local y en pequeñas cantidades, su transporte no es fácil y no se pueden probar en experimentos clínicos amplios. En tiempo reciente, se han producido vacunas sintéticas o semi-sintéticas que pueden probarse en experimentos clínicos a gran escala.

Terapia genética: En la actualidad, no existe una terapia genética aprobada para el tratamiento del melanoma. La terapia genética se define como la transferencia de un nuevo material genético dentro de la célula para el beneficio terapéutico. Esto se puede conseguir mediante el reemplazo o la desactivación de un gen disfuncional, o mediante el reemplazo o la adición de un gen funcional dentro de la célula para que funcione con normalidad. Se encuentran en curso muchos estudios de terapia genética en los pacientes con melanoma refractario. Si estas terapias tienen éxito, podrían aplicarse a los pacientes con cáncer en las etapas más tempranas.

Tratamiento antisentido: Algunos cánceres en la etapa avanzada, incluidos algunos melanomas, son, o pueden manifestar, una resistencia a los medicamentos de la quimioterapia, haciéndolos menos efectivos o inefectivos contra el cáncer. Se cree que un factor que influye en la manifestación de la resistencia de la enfermedad en algunos cánceres (incluido el melanoma), es un gen anormal llamado el gen bcl-2. Este gen defectuoso produce un exceso en la cantidad de proteína, que a su vez, ayuda a proteger a las células cancerosas de la apoptosis, proceso por el cual el organismo elimina de forma normal las células cancerosas anormales. La sobreproducción de esta proteína brinda a las células cancerosas una ventaja en la supervive
ncia sobre las células normales, y ayuda a que las células cancerosas manifiesten una resistencia a la terapia con radiación y a algunos medicamentos de quimioterapia. Los investigadores están trabajando para crear medicamentos que puedan ayudar a vencer esa resistencia enfocándose en el gen bcl-2, y aportar opciones de tratamiento más efectivas para las personas con melanoma avanzado, y otros tipos de cáncer.

El nuevo tipo de agente, denominado compuesto antisentido, se está estudiando en la actualidad por su capacidad potencial de enfocarse al gen bcl-2, y retardar la producción de esta proteína. Los genes utilizan el mARN para transportar la información genética empleada para producir sus proteínas. Los compuestos antisentido son una cadena de ADN sintético que se une y destruye el mARN de los genes y, por lo tanto, evita que el gen produzca un exceso en la cantidad de esta proteína. Esto puede reducir la resistencia de las células cancerosas a la terapia. Hace poco se trató a pacientes con melanoma avanzado con quimioterapia y un nuevo compuesto antisentido, conocido en la actualidad como el G3139.

Investigadores en Austria trataron a 17 pacientes con melanoma avanzado, la mayoría de ellos con una enfermedad resistente a los tratamientos estándar. Todos los pacientes recibieron ciclos mensuales de quimioterapia con dacarbazina y el compuesto antisentido G3139, por más de un año. Los hallazgos mostraron que este régimen de tratamiento tuvo como resultado una disminución en los niveles de proteína bcl-2 e incrementó la apoptosis de las células del melanoma. Seis de los 14 pacientes que se evaluaron experimentaron una disminución del cáncer. Además, un paciente presentó una respuesta completa al tratamiento. Dos pacientes presentaron una reducción de más del 50% en el tamaño del cáncer y tres pacientes presentaron una disminución del tamaño del cáncer menor al 50%. Para algunos pacientes, las respuestas al tratamiento duraron por más de un año. El tratamiento con G3139 fue bien tolerado.

Estos hallazgos representan los primeros de su clase, es decir, el empleo exitoso de un componente antisentido para disminuir la cantidad de proteína producida del gen bcl-2. La combinación de dacarbazina y G3139, parece producir respuestas en los pacientes con melanoma avanzado, a pesar de la resistencia a los otros tratamientos. Además, se cree que la proteína del gen bcl-2 juega una función en la progresión de muchos otros cánceres, incluidos el cáncer de la próstata, la leucemia, el linfoma no Hodgkin, y el cáncer de seno. El G3139 se encuentra estudiándose en la actualidad en Europa y en los Estados Unidos para el tratamiento del melanoma y en estos otros cánceres relacionados con el bcl-2. El antisentido G3139 aún no se ha aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos, y continúa en evaluación en experimentos clínicos.

Atención de apoyo: La atención de apoyo se refiere a los tratamientos diseñados para prevenir y controlar los efectos secundarios del cáncer y su tratamiento. Estos efectos colaterales no sólo causan molestias a los pacientes, sino que pueden obstaculizar la administración óptima de la terapia en las dosis y la periodicidad adecuadas. Para lograr un resultado óptimo del tratamiento y para mejorar la calidad de vida, es imperativo que los efectos colaterales del cáncer y su tratamiento se manejen de forma adecuada. Para obtener mayor información, diríjase a Atención de apoyo.


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