Melanoma en la etapa III

Melanoma en la etapa III

Información general

Los pacientes con melanoma en la etapa III presentan un cáncer mayor de 4 milímetros y/ o que invade el tejido subcutáneo. Los melanomas en la etapa III pueden ser cánceres de cualquier tamaño si los ganglios linfáticos regionales están involucrados. La extensión del compromiso de los ganglios linfáticos es el factor de pronóstico más importante para el melanoma en la etapa III. Las micrometástasis son más favorables que la macrometástasis y la presencia de un ganglio linfático afectado resulta más favorable que la de cuatro o más.

Existe una gran variedad de factores que influyen en la decisión de los pacientes para recibir un tratamiento para el cáncer. El propósito del tratamiento puede ser mejorar los síntomas mediante el control local del cáncer, incrementar las posibilidades de curación del paciente o prolongar su vida. Los beneficios que se esperan del tratamiento para el cáncer deben sopesarse con cuidado con respecto a sus riesgos potenciales.

A continuación presentamos información general sobre el tratamiento del melanoma en la etapa III. Las circunstancias individuales de su situación y los factores de pronóstico de su tipo de cáncer son lo que influye, a fin de cuentas, en la manera en que estos principios generales de tratamiento se aplican a su situación. La información en este sitio web es una ayuda educativa para usted acerca de las opciones de tratamiento y facilita el proceso de toma de decisión, mutuo o compartido, con el médico oncólogo que lo atiende.

La mayoría de los nuevos tratamientos surge de experimentos clínicos, es decir, de estudios que evalúan la efectividad de los nuevos medicamentos o las estrategias de tratamiento. El progreso de los tratamientos más efectivos para el cáncer requiere la evaluación de nuevas e innovadoras terapias en los pacientes con cáncer. La participación en un experimento clínico puede ofrecerle acceso a mejores tratamientos y a posibilitar el avance de los conocimientos existentes en relación con el tratamiento de este cáncer. Los experimentos clínicos están disponibles para la mayoría de las etapas del cáncer. Los pacientes interesados en participar en estos experimentos deberán evaluar sus riesgos y sus beneficios en conjunto con sus médicos. Para asegurarse de que usted está recibiendo el mejor tratamiento para su cáncer, es importante estar al tanto de las últimas noticias sobre el cáncer, de forma que tenga conocimiento acerca de los nuevos tratamientos y de los resultados de los experimentos clínicos.

Tratamiento quirúrgico del melanoma en la etapa III

Los resultados en los pacientes con la enfermedad en la etapa III, dependen, sobre todo, de la presencia y la extensión de la metástasis de los ganglios linfáticos. El tratamiento quirúrgico estándar se basa en la extirpación del cáncer primario con un margen de hasta 3 centímetros de tejido adyacente con injerto de piel, si es necesario, y la disección de los ganglios linfáticos regionales. Para los pacientes con melanoma primario mayor de 4 centímetros sin compromiso de ganglios linfáticos conocidos, se debe realizar una biopsia de ganglio centinela antes de la escisión local. La disección de los ganglios linfáticos regionales se puede realizar en el cuello, la axila o la ingle, dependiendo de la ubicación del tumor primario, y la presencia de ganglios palpables. Los efectos secundarios asociados a la disección de los ganglios linfáticos varía, pero puede incluir obnubilación sensorial, daño motriz, e inflamación intermitente, conocida como linfedema.

De acuerdo con investigadores del M.D. Anderson Cancer Center, la supervivencia a 5 años sin cáncer para los pacientes con melanoma en la etapa III con un ganglio linfático afectado por el cáncer es de 48%, frente a 36% para los pacientes con 2 a 4 ganglios positivos y de 21% para los pacientes con más de 4 ganglios positivos. En un estudio clínico sobre 670 pacientes con melanoma en la etapa III y diseminación a los ganglios linfáticos, la supervivencia a 5 años sin cáncer fue de 33% y la supervivencia en general fue de 41%. Casi del 60 al 70% de los pacientes tratados con sólo cirugía experimentó reincidencia del cáncer.

Tratamiento adyuvante de la enfermedad en la etapa III

Es importante entender que muchos pacientes con melanoma presentan pequeñas cantidades del cáncer diseminado dentro de los ganglios linfáticos que no pueden detectarse con ninguna de las pruebas disponibles en la actualidad. Estas áreas que no se pueden detectar se conocen como micrometástasis y su presencia causa la reincidencia del cáncer después del tratamiento con sólo cirugía. Es necesario un tratamiento efectivo para limpiar el organismo de las micrometástasis con el fin de mejorar la supervivencia y el potencial de curación de los pacientes. La administración de un tratamiento para el cáncer después de un tratamiento local con cirugía, se conoce como terapia “adyuvante” y puede incluir quimioterapia, terapia con radiación y/ o terapia biológica.

El alfa interferón en dosis altas es una terapia biológica que estimula el sistema inmunológico y está aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos para el tratamiento adyuvante del melanoma en la etapa III. En un estudio clínico piloto, los pacientes con melanoma en la etapa III se trataron tanto con una dosis alta de alfa interferón por un mes, como con dosis bajas por 48 semanas, o no recibieron ninguna terapia adyuvante. El tratamiento con alfa interferón resultó en una supervivencia sin cáncer del 37%, frente a sólo el 26% para los pacientes que no se trataron con la terapia adyuvante. Esto representa una mejoría del 42% en la fracción de pacientes que sobrevivió sin reincidencia de cáncer.

Los resultados preliminares de un experimento clínico en curso, que involucra a 642 pacientes con melanoma con ganglios positivos, en donde se evaluaron dosis altas, bajas, o ninguna dosis, de alfa interferón en el tratamiento del melanoma en la etapa III, también demostraron una ventaja en la supervivencia, sólo para los pacientes que recibieron un régimen de dosis altas de alfa interferón.

Preguntas para hacerle a su médico

Los pacientes con la enfermedad en la etapa III parecen beneficiarse de la terapia adyuvante con interferón, dado que la supervivencia después de la cirugía sola es de menos del 50%. Hay muchos experimentos clínicos evaluando el alfa interferón, el Proleukin, las vacunas y otras terapias anticancerígenas solas o en combinación. Es importante considerar todas estas opciones antes de empezar un tratamiento. Para los pacientes que no desean participar en un experimento clínico, el tratamiento estándar es con dosis altas de alfa interferón, el cual mejora los resultados del paciente, pero aún se asocia con una posibilidad de reincidencia superior al 50%.

Estrategias para mejorar el tratamiento

El progreso logrado en el tratamiento del melanoma es el resultado de mejorar la creación de tratamientos en los pacientes con las etapas más avanzadas del cáncer y de la participación en experimentos clínicos. En el futuro, el progreso en el tratamiento del melanoma se conseguirá de la continua participación en los experimentos clínicos apropiados. Hoy en día hay muchas áreas de exploración activa encaminadas a mejorar el tratamiento del melanoma en la etapa III.

Alfa interferón: El alfa interferón es una terapia biológica que estimula el sistema inmunológico y es el único agente aprobado en la actualidad por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos para la terapia adyuvante del melanoma. Muchos estudios recientes han evaluado el alfa interferón en los pacientes con melanoma y los resultados indican que las dosis altas de alfa interferón son más benéficas que las dosis bajas o moderadas. En un experimento clínico de varios centros, 642 pacientes con
melanoma en la etapa III se trataron con dosis altas de interferón por un año, con dosis bajas por dos años, o con ningún tratamiento después de la cirugía. Cinco años después del tratamiento, la tasa de reincidencia para los pacientes que recibieron dosis altas de alfa interferón fue de 56%, comparada con 60% de aquellos que recibieron tratamiento con dosis bajas, y de 65% con aquellos que no recibieron tratamiento adyuvante adicional luego de la cirugía. Otro experimento clínico de varios centros involucró a 424 pacientes con melanoma en la etapa III. La mitad de estos pacientes se trataron sólo con cirugía, mientras que la otra mitad se trató con cirugía seguida de tres años de dosis moderadas de alfa interferón. Cinco años después del tratamiento, el 28% de los pacientes tratados sólo con cirugía sobrevivía sin evidencia de reincidencia, frente a 27,5% de los pacientes tratados con alfa interferón adyuvante, lo que indica que las dosis moderadas de alfa interferón no disminuyen la posibilidad de reincidencias.

Se encuentran en curso investigaciones para determinar la función del alfa interferón en el tratamiento del melanoma. En este momento, el alfa interferón en dosis altas parece ser la opción más beneficiosa; sin embargo, se encuentran en evaluación otras dosis y programaciones de alfa interferón.

Proleukin®: Es un agente biológico que se ha aprobado para el tratamiento del melanoma metastásico. El Proleukin® tradicionalmente se administraba a los pacientes con melanoma maligno en dosis altas y de forma intravenosa mediante infusión rápida o continua. Aunque durante mucho tiempo las dosis altas de Proleukin® se han asociado con efectos secundarios severos, el análisis de datos ha demostrado que la seguridad de las dosis altas de Proleukin® mejoró de forma significativa en la pasada década, y los efectos secundarios son menos severos. Con el fin de establecer las dosis óptimas, la programación y las combinaciones de tratamiento que produzcan los menores efectos secundarios, se están llevando a cabo varios experimentos clínicos.

En tiempo reciente se reportaron los resultados a largo plazo de un experimento clínico que evaluó las dosis altas de Proleukin® en 270 pacientes con melanoma metastásico. En este experimento, el 16% de los pacientes logró una desaparición total o parcial del cáncer después del tratamiento con dosis altas de Proleukin®. El promedio de duración de todas las respuestas fue de casi 9 meses. Para los pacientes que lograron una desaparición total del cáncer después del tratamiento, el promedio de duración de la respuesta aún no se ha establecido. Casi siete años después de la terapia, la tasa de supervivencia en general fue cercana al 11%. Estas respuestas anticancerígenas a largo plazo, y la supervivencia, indican que las dosis altas de Proleukin® son aún una opción de tratamiento muy efectiva para un subgrupo de pacientes con melanoma metastásico.

Se han hecho muchos otros experimentos clínicos para evaluar los tratamientos combinados de Proleukin® y/ o interferón, con o sin quimioterapia combinada, en los pacientes con melanoma metastásico. Aunque parece que la combinación de Proleukin®, interferón y quimioterapia combinada (típicamente dacarbazina y Platinol® con o sin Velban®) produce una tasa de respuesta superior, aún no está claro si esta combinación puede mejorar la supervivencia en general. Se encuentran en curso experimentos clínicos para evaluar la función del Proleukin® con otras terapias adyuvantes, incluidos el interferón y las vacunas, en las etapas más tempranas de la enfermedad.

Tratamiento combinado con agentes biológicos y quimioterapia

La administración de quimioterapia combinada con inmunoterapia parece ser la terapia más promisoria disponible en la actualidad para el melanoma metastásico. Muchos estudios clínicos de instituciones individuales han reportado tasas de respuesta superiores al 50%. El gran éxito de la quimio-inmunoterapia reside en su capacidad de producir remisiones completas durables en casi el 10% de los pacientes tratados. En un estudio clínico, se trató a 32 pacientes con ciclos mensuales de quimioterapia con carmustina/DTIC/Platinol® y Novaldex®, más Proleukin® y alfa interferón. La tasa de respuesta general fue de 43% (13% total y 30% parcial). El régimen como tratamiento ambulatorio fue bien tolerado.

Quimioterapia: La quimioterapia no se ha evaluado de forma muy extensa como terapia adyuvante para los pacientes con melanoma en las etapas I-III. La quimioterapia en combinación con agentes biológicos será evaluada en las enfermedades más avanzadas y, si es exitosa, será evaluada en los melanomas, en las etapas más tempranas.

Vacunas: El uso de las vacunas es una estrategia para estimular el sistema inmunológico para atacar las células cancerosas. Las células cancerosas con frecuencia presentan en su superficie ciertas pequeñas proteínas y/ o carbohidratos (antígenos) que las células sanas no presentan. Las vacunas están compuestas, con frecuencia, por estos antígenos específicos, los cuales se toman directo de las células cancerosas de los pacientes, de las células de otros pacientes, o se producen en el laboratorio. Si estos antígenos se inyectan al paciente, el sistema inmunológico los reconoce como “extraños” y atacará las células cancerosas que presentan el antígeno. Los investigadores están evaluando varias estrategias para mejorar la respuesta inmunológica contra los antígenos inyectados, incluyendo la combinación en el laboratorio de las células inmunes del mismo paciente, con antígenos específicos antes de la inyección.

En la actualidad, no existen vacunas aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos para el tratamiento o prevención del melanoma. Las vacunas para el melanoma han demostrado tener una actividad anticancerígena en algunos pacientes, pero este beneficio se limita, por lo regular, a una minoría de los pacientes que genera una respuesta inmunológica medible después de la vacunación. Por lo general, las vacunas se elaboran a partir de una mezcla de las células enteras o de los productos celulares provenientes de la extirpación de los melanomas, con o sin otro agente inmuno-estimulante. Éstas son producidas, por lo general, en forma local y en pequeñas cantidades; su transporte no es fácil; y no se pueden probar en experimentos clínicos amplios. En tiempo reciente, se han producido vacunas sintéticas o semi-sintéticas que pueden probarse en experimentos clínicos a gran escala.

Terapia genética: En la actualidad, no existe una terapia genética aprobada para el tratamiento del melanoma. La terapia genética se define como la transferencia de un nuevo material genético dentro de la célula para el beneficio terapéutico. Esto se puede conseguir mediante el reemplazo o la desactivación de un gen disfuncional, o mediante el reemplazo o la adición de un gen funcional dentro de la célula para que funcione con normalidad. Se encuentran en curso muchos estudios de terapia genética en los pacientes con melanoma refractario. Si estas terapias tienen éxito, podrían aplicarse a los pacientes con cáncer en las etapas más tempranas.

Tratamiento antisentido: Algunos cánceres en la etapa avanzada, incluidos algunos melanomas, son, o pueden manifestar, una resistencia a los medicamentos de la quimioterapia, haciéndolos menos efectivos o inefectivos contra el cáncer. Se cree que un factor que influye en la manifestación de la resistencia de la enfermedad en algunos cánceres (incluido el melanoma), es un gen anormal llamado el gen bcl-2. Este gen defectuoso produce un exceso en la cantidad de proteína, que a su vez, ayuda a proteger a las células cancerosas de la apoptosis, proceso por el cual el organismo elimina de forma normal las células cancerosas anormales. La sobreproducción de esta proteína brinda a las células cancerosas una ventaja en la supervivencia sobre las células normales, y ayuda a qu
e las células cancerosas manifiesten una resistencia a la terapia con radiación y a algunos medicamentos de quimioterapia. Los investigadores están trabajando para crear medicamentos que puedan ayudar a vencer esa resistencia enfocándose en el gen bcl-2, y aportar opciones de tratamiento más efectivas para las personas con melanoma avanzado, y otros tipos de cáncer.

Un nuevo tipo de agente, denominado compuesto antisentido, se está estudiando en la actualidad por su capacidad potencial de enfocarse al gen bcl-2, y retardar la producción de esta proteína. Los genes utilizan el mARN para transportar la información genética empleada para producir sus proteínas. Los compuestos antisentido son una cadena de ADN sintético que se une y destruye el mARN de los genes y, por lo tanto, evita que el gen produzca un exceso en la cantidad de esta proteína. Esto puede reducir la resistencia de las células cancerosas a la terapia. Hace poco se trató a pacientes con melanoma avanzado con quimioterapia y un nuevo compuesto antisentido, conocido en la actualidad como el G3139.

Investigadores en Austria trataron a 17 pacientes con melanoma avanzado, la mayoría de ellos con una enfermedad resistente a los tratamientos estándar. Todos los pacientes recibieron ciclos mensuales de quimioterapia con dacarbazina y el compuesto antisentido G3139, por más de un año. Los hallazgos mostraron que este régimen de tratamiento tuvo como resultado una disminución en los niveles de proteína bcl-2 e incrementó la apoptosis de las células del melanoma. Seis de los 14 pacientes que se evaluaron experimentaron una disminución del cáncer. Además, un paciente presentó una respuesta completa al tratamiento. Dos pacientes presentaron una reducción de más del 50% en el tamaño del cáncer y tres pacientes presentaron una disminución del tamaño del cáncer menor al 50%. Para algunos pacientes, las respuestas al tratamiento duraron por más de un año. El tratamiento con G3139 fue bien tolerado.

Estos hallazgos representan los primeros de su clase, es decir, el empleo exitoso de un compuesto antisentido para disminuir la cantidad de proteína producida del gen bcl-2. La combinación de dacarbazina y G3139, parece producir respuestas en los pacientes con melanoma avanzado, a pesar de la resistencia a los otros tratamientos. Además, se cree que la proteína del gen bcl-2 juega una función en la progresión de muchos otros cánceres, incluidos el cáncer de la próstata, la leucemia, el linfoma no Hodgkin y el cáncer de seno. El G3139 se encuentra estudiándose en la actualidad en Europa y en los Estados Unidos para el tratamiento del melanoma y en estos otros cánceres relacionados con el bcl-2. El antisentido G3139 aún no se ha aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos y continúa en evaluación en experimentos clínicos.

Atención de apoyo: La atención de apoyo se refiere a los tratamientos diseñados para prevenir y controlar los efectos secundarios del cáncer y su tratamiento. Estos efectos colaterales no sólo causan molestias a los pacientes, sino que pueden obstaculizar la administración óptima de la terapia en las dosis y la periodicidad adecuadas. Para lograr un resultado óptimo del tratamiento y para mejorar la calidad de vida, es imperativo que los efectos colaterales del cáncer y su tratamiento se manejen de forma adecuada. Para obtener mayor información, diríjase a Atención de apoyo.


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