Leucemia linfocítica crónica en las etapas IIE-IV

Información general

Se considera que el linfoma linfocítico de células pequeñas y la LLC son un cáncer muy indolente, o de crecimiento lento. Como resultado, es muy difícil de curar debido a que la quimioterapia tradicional para el cáncer o los tratamientos con terapia con radiación, sólo destruyen las células de crecimiento rápido. Aunque es muy raro que los pacientes se curen, éstos pueden vivir por un largo período de tiempo con su enfermedad. De hecho, el promedio de vida de los pacientes con linfoma linfocítico de células pequeñas y LLC es de 6 a 10 años a partir del diagnóstico.

Existe una gran variedad de factores que influyen en la decisión de los pacientes para recibir un tratamiento para el cáncer. El propósito del tratamiento puede ser mejorar los síntomas mediante el control local del cáncer, incrementar las posibilidades de curación del paciente o prolongar su vida. Los beneficios que se esperan del tratamiento para el cáncer deben sopesarse con cuidado con respecto a sus riesgos potenciales.

A continuación presentamos información general sobre el tratamiento del linfoma linfocítico de células pequeñas y la LLC en la etapa avanzada. Las circunstancias individuales de su situación y los factores de pronóstico de su tipo de cáncer son lo que influye, a fin de cuentas, en la manera en que estos principios generales de tratamiento se aplican a su situación. La información en este sitio web es una ayuda educativa para usted acerca de las opciones de tratamiento y facilita el proceso de toma de decisión, mutuo o compartido, con el médico oncólogo que lo atiende.

La mayoría de los nuevos tratamientos surge de experimentos clínicos, es decir, de estudios que evalúan la efectividad de los nuevos medicamentos o las estrategias de tratamiento. El progreso de los tratamientos más efectivos para el cáncer requiere la evaluación de nuevas e innovadoras terapias en los pacientes con cáncer. La participación en un experimento clínico puede ofrecerle acceso a mejores tratamientos y posibilitar el avance de los conocimientos existentes en relación con el tratamiento de este cáncer. Los experimentos clínicos están disponibles para la mayoría de las etapas del cáncer. Los pacientes interesados en participar en estos experimentos deberán evaluar sus riesgos y sus beneficios en conjunto con sus médicos. Para asegurarse de que usted está recibiendo el mejor tratamiento para su cáncer, es importante estar al tanto de las últimas noticias sobre el cáncer, de forma que tenga conocimiento acerca de los nuevos tratamientos y de los resultados de los experimentos clínicos.

Debido a que la cura para el linfoma linfocítico de células pequeñas y la LLC es infrecuente, las estrategias actuales de tratamiento se dirigen a prolongar la vida de los pacientes con cáncer. Dado que el cáncer crece lentamente, puede que el tratamiento inicial no sea necesario muchos meses a años después del diagnóstico. Muchos pacientes, sin embargo, requerirán de un tratamiento temprano. El tratamiento a menudo se inicia por una de las siguientes razones:

  • Aliviar los síntomas causados por la enfermedad, entre los cuales pueden encontrarse la fiebre, el sudor o la pérdida de peso.
  • Prevenir el crecimiento de la enfermedad en un área donde afecte la función de otros órganos, como una obstrucción renal.
  • Mejorar el conteo sanguíneo bajo causado por la enfermedad cuando ésta afecta la médula ósea, lo cual incrementa el riesgo de infección, sangrado o anemia.
  • Estabilizar el crecimiento o progresión de la enfermedad.
  • Preferencias de los pacientes: Algunos pacientes sienten incomodidad viviendo con esta enfermedad y prefieren recibir tratamiento, inclusive en ausencia de las razones anteriores.
  • Pueden requerir tratamiento las citopenias autoinmunes que causan anemia o trombocitopenia.

Debido a que el linfoma linfocítico de células pequeñas y la LLC son bastante incurables, la participación en un experimento clínico que evalúe nuevos medicamentos o estrategias de tratamiento es una opción de tratamiento inicial apropiada.

Existe un amplio rango de opciones de tratamiento para el linfoma linfocítico de células pequeñas y la LLC, los cuales pueden hacer confuso el plan de tratamiento. Aunque ninguna de las opciones de tratamiento estándar puede curar un paciente con linfoma linfocítico de células pequeñas y LLC, todos ellos han demostrado prolongar la supervivencia. Cada tratamiento se asocia con efectos secundarios o con la toxicidad del mismo. Cuando un tratamiento no es curativo, puede ser más apropiado seleccionar la terapia con menos toxicidad. En la actualidad, están disponibles los siguientes tratamientos estándar:

Quimioterapia con el agente individual Fludara®: Fludara® es un tipo de quimioterapia, y el primero de una clase de medicamentos (análogos de purina) activos, para el tratamiento del linfoma linfocítico de células pequeñas y la LLC. Como tratamiento inicial, el Fludara® induce remisiones completas en un 40% de los pacientes. El Fludara® ha probado su eficacia en los pacientes con LLC que no respondieron al Leukeran®. Experimentos clínicos recientes evalúan el Fludara® como tratamiento inicial para los pacientes con LLC.

Investigadores afiliados al Grupo Cooperativo Oncológico del Este ( Eastern Cooperative Oncology Group) realizaron un experimento clínico en que se comparaba el Fludara® con Leukeran® como tratamiento inicial para los pacientes con LLC. Más de 500 pacientes se trataron con Fludara®, Leukeran® o una combinación de estos agentes. La combinación de Fludara® y Leukeran® causó efectos secundarios tóxicos en un gran porcentaje de los pacientes, así que este enfoque se descontinuó antes de terminar el estudio. Los resultados indicaron que el 63% de los pacientes tratados con solo Fludara® logró una desaparición total o parcial del cáncer, frente al 47% de los pacientes tratados con Leukeran®. El promedio de duración de la remisión fue de 25 meses para el grupo de Fludara® y de 14 meses para el grupo de Leukeran®. El promedio de supervivencia después del tratamiento fue de 66 meses para los pacientes tratados con Fludara® y de 56 meses para los tratados con Leukeran®. Los efectos secundarios causados por el Fludara®, tales como las infecciones severas y el bajo conteo de células sanguíneas, fueron mucho más frecuentes en los pacientes que recibieron Fludara®, frente a los del Leukeran®. Estos resultados indican la efectividad del Fludara® como tratamiento inicial del LLC. Sin embargo, los pacientes con LLC necesitan analizar con su médico todas las opciones de tratamiento, así también, deben considerar las variables en las diferentes estrategias de tratamiento. El tratamiento para el LLC debe ser individual, de acuerdo a las necesidades de cada paciente.

Combinaciones de medicamentos para la quimioterapia

Hay disponibles muchos regímenes de quimioterapia con múltiples medicamentos que inducen a una remisión completa en más del 50% de los pacientes. La combinación de la quimioterapia CHOP (ciclofosfamida, doxorubicina, Oncovin® y prednisona) ha sido el régimen de tratamiento estándar; sin embargo, se han hecho pocos experimentos clínicos para comparar de forma directa el CHOP con las diferentes opciones de quimioterapia utilizadas para el LLC. Investigadores del Grupo Cooperativo Francés sobre la LLC (French Cooperative Group on CLL) realizaron un experimento clínico comparando de forma directa el CHOP, el Fludara® y el CAP (ciclofosfamida, doxorubicina, y prednisona) en los pacientes con LLC avanzado que no se trataron previamente.

En este experimento, más de 900 pacientes recibieron uno de tres regímenes como tratamiento inicial. En general, casi el 70% de los pacientes logró una desaparición del cáncer total o parcial. De estos pacientes, el promedio de tiempo de progresión del cáncer después de la terapia inicial fue de 31,7 meses para aquellos tratados con Fludara®, de 29,5 meses para los tratados con CHOP y de 27,7 meses para aquellos tratados con CAP. Las tasas de remisión clínica, según el análisis molecular, fueron de 40% para los pacientes tratados con Fludara®, de 30% para los tratados con CHOP y de 15,2% para los tratados con CAP. El Fludara® causó niveles bajos de plaquetas con mayor frecuencia que el CHOP y el CAP, pero presentó menores incidencias de náusea/ vómito, y de pérdida de cabello, que los tratamientos CHOP y CAP. El promedio de supervivencia fue similar entre los tres grupos de los pacientes; sin embargo, los regímenes de tratamiento subsecuentes que se utilizaron después de la terapia inicial, impidieron realizar comparaciones directas en la supervivencia entre los 3 regímenes de tratamiento inicial. Los investigadores que realizaron este experimento sugieren que el Fludara® debe considerarse como tratamiento inicial para los pacientes con LLC, debido a que mejora las respuestas clínicas y la tolerancia sobre el CHOP y CAP, aunque el CAP parece producir los menores beneficios terapéuticos en este grupo de los pacientes.

Quimioterapia combinada más interferón: Muchos experimentos clínicos han demostrado que la administración del interferón mediante inyección tres veces por semana a los pacientes que han logrado una remisión con la quimioterapia combinada, puede prolongar la supervivencia en general de los pacientes, frente a aquellos tratados con sólo quimioterapia. En un experimento reciente, que combinó el interferón con la quimioterapia combinada, se prolongó de manera significativa la supervivencia de los pacientes y aumentó el tiempo de la reincidencia del cáncer, en comparación con el tratamiento con la quimioterapia sola.

Radiación: La terapia con radiación puede utilizarse para tratar a los ganglios linfáticos involucrados que no responden a la terapia sistémica, o para controlar rápido la expansión de los ganglios linfáticos que interfieren con la función orgánica.

Estrategias para mejorar el tratamiento del linfoma linfocítico de células pequeñas y la LLC

El progreso que se ha logrado en el tratamiento del linfoma linfocítico de células pequeñas y la LLC en la etapa avanzada es el resultado de incorporar nuevos agentes anticancerígenos en los regímenes de tratamiento y la realización de experimentos clínicos. En el futuro, el progreso se conseguirá de la continua participación en experimentos clínicos apropiados. Hoy en día existen muchas áreas de exploración activa encaminadas a mejorar el tratamiento.

Atención de apoyo: La atención de apoyo se refiere a los tratamientos diseñados para prevenir y para controlar los efectos secundarios del cáncer y su tratamiento. Estos efectos colaterales no sólo causan molestias a los pacientes, sino que pueden obstaculizar la administración óptima de la terapia en las dosis y la periodicidad adecuadas. Para lograr un resultado óptimo del tratamiento y para mejorar la calidad de vida, es imperativo que los efectos colaterales del cáncer y su tratamiento se manejen de forma adecuada. Para obtener mayor información, diríjase a  Atención de apoyo.

Nuevos regímenes de quimioterapia: El surgimiento de los nuevos regímenes de tratamiento de la quimioterapia con múltiples medicamentos, que incorpora terapias nuevas o adicionales para usarse como tratamiento contra el cáncer, constituye un área activa de la investigación clínica. Se están evaluando los nuevos agentes anticancerígenos Fludara®, Leustatin® y Nipent®, solos o en combinación.

La quimioterapia combinada de Fludara® y ciclofosfamida, con la ayuda de Neupogen®, parece ser un régimen bien tolerado y activo. Los investigadores trataron a 60 pacientes que no habían recibido tratamiento con anterioridad y presentaban un linfoma avanzado de bajo grado y una LLC de riesgo alto o intermedio, con ciclofosfamida y Fludara®, mediante infusión intravenosa, y con Neupogen®, mediante inyección, para ayudar a recuperar las células del organismo después de la quimioterapia. Los pacientes recibieron un máximo de 6 ciclos de quimioterapia. La tasa anticancerígena general de respuesta completa fue de 51%, y de 41% de respuesta parcial. De aquellos pacientes con un grado bajo de linfoma, el 60% presentó respuestas completas y el 32% respuestas parciales. De aquellos pacientes con LLC, el 47% presentó respuestas completas y el 53% respuestas parciales. El Fludara® y el ciclofosfamida con Neupogen®, parecen ser un régimen de alta actividad y muy bien tolerado para el linfoma de bajo grado o LLC.

Investigadores en Bélgica trataron a 26 pacientes con LLC o linfoma indolente con la combinación de Leustatin™ y ciclofosfamida. Todos los pacientes tenían un cáncer que había retornado o progresado después de una quimioterapia previa con una variedad de regímenes. La tasa de respuesta general fue de 58%, con 15% completa. Tanto el Leustatin™ como el Fludara® se asociaron con efectos secundarios consistentes, sobre todo con un conteo sanguíneo bajo, pero también se observaron otros efectos secundarios, como infección.

El Nipent® también se ha combinado con Leukeran® para el tratamiento inicial del linfoma linfocítico de células pequeñas y la LLC en la etapa avanzada. En general, el 80% de los pacientes respondió al tratamiento y el 20% experimentó una respuesta completa.

Inhibidores de resistencia a los múltiples medicamentos: La LLC puede ser resistente al medicamento al inicio del tratamiento o manifestar resistencia al medicamento después del tratamiento. Se han probado muchos medicamentos para determinar si sobrepasan o previenen la manifestación de resistencia a los medicamentos en la LLC y otros cánceres.

Anticuerpos monoclonales: Los anticuerpos monoclonales son proteínas que se pueden producir en el laboratorio y están diseñadas para reconocer y unirse a lugares muy específicos en una célula. Los anticuerpos monoclonales pueden localizar las células cancerosas y eliminarlas en directo, o estimular al sistema inmunológico para que las elimine mientras preserva las células saludables del organismo de la destrucción. En contraste con la quimioterapia o la radiación, las cuales no diferencian entre las células cancerosas y las células saludables del organismo, característica que provoca potenciales efectos secundarios destructivos. Los anticuerpos monoclonales pueden administrarse solos, o antes, o después, de la quimioterapia y se encuentran en evaluación en combinación con la quimioterapia para determinar si la combinación puede mejorar las tasas de curación.

Alemtuzumab es un anticuerpo monoclonal que se fija a las proteínas en la superficie de los linfocitos B y T. En tiempo reciente, un grupo de expertos de la FDA revisó los resultados de un estudio clínico que evaluó el Alemtuzumab. En este estudio, 93 pacientes con LLC que dejaron de responder a la quimioterapia recibieron Alemtuzumab. Más de una tercera parte de los pacientes logró una total o parcial desaparición del cáncer. La duración de la respuesta fue cercana a los 7 meses. El promedio de supervivencia después de la terapia fue de 16 meses. En este estudio, el Alemtuzumab pareció mejorar la calidad de vida de los pacientes, sobre todo a través de la mejoría de los efectos negativos causados por el cáncer, entre estos la pérdida de peso, la fatiga, el sudor nocturno y la fiebre. Sin embargo, la mayoría de los pacientes experimentó los efectos secundarios causados por el Alemtuzumab, tales como infección, fiebre, náusea y vómito. Dos experimentos previos que evaluaron el Alemtuzumab en los pacientes con LLC que dejaron de responder a las terapias estándar, reportaron tasas de respuesta de 21 y 29% con duración de la respuesta de 7 y 11 meses, respectivamente.

Rituxan™ es un anticuerpo monoclonal que se fija a las proteínas en la superficie de los linfocitos B. Esta acción de unión estimula el sistema inmunológico a atacar y a eliminar las células B cancerosas. El Rituxan™ produce respuestas anticancerígenas en los pacientes con LLC avanzada; sin embargo, la duración de las respuestas parece ser relativamente corta.

Trasplante de células madre: Se están evaluando dosis altas de quimioterapia y de trasplante alogénico de células madre como tratamiento para el linfoma indolente diferente al Hodgkin. La administración de dosis altas de quimioterapia y trasplante alogénico de las células madre se ha asociado con una tasa alta de mortalidad, ya que del 20 al 40% de los pacientes muere por complicaciones del tratamiento dentro de los 2 años siguientes al trasplante. Sin embargo, del 50 al 80% de los pacientes sobrevive sin evidencia de reincidencia del linfoma 3 o más años a partir del tratamiento. Estos resultados son muy alentadores y sugieren que los pacientes con linfoma linfocítico de células pequeñas y LLC avanzado pueden curarse. Desde que se administró el tratamiento a estos pacientes, han habido muchos cambios tecnológicos que pueden reducir la mortalidad asociada con esta terapia. Estos cambios tecnológicos, en combinación con el uso temprano de esta terapia en los pacientes con la enfermedad en curso, indudablemente será asociada con niveles más bajos de toxicidad. Se encuentra en curso una evaluación adicional de dosis altas de quimioterapia y trasplante alogénico o trasplante autólogo de células madre como tratamiento primario para los pacientes más jóvenes. 

Terapia genética: La terapia genética se define como la transferencia de un nuevo material genético dentro de la célula para beneficio terapéutico. Esto se puede conseguir mediante el reemplazo o la desactivación de un gen disfuncional o mediante el reemplazo o la adición de un gen funcional dentro de la célula para que funcione con normalidad. La terapia genética se dirige a controlar el crecimiento rápido de las células cancerosas, a controlar las muertes por cáncer o a hacer posible que el sistema inmunológico elimine las células cancerosas.

En un estudio clínico se evaluó un enfoque de terapia genética que involucró un ataque inmunológico a las células cancerosas para tratar a los pacientes con LLC progresiva o avanzada. Los pacientes presentaban pequeñas cantidades de células cancerosas filtradas en la sangre. Las células cancerosas se alteraron genéticamente, de manera que se expresaran las proteínas superficiales, conocidas por provocar una respuesta inmunológica. Luego, éstas se reinyectaron al paciente.

Los pacientes se dividieron en tres grupos, cada grupo recibía una dosificación diferente de células cancerígenas alteradas genéticamente. Todos los pacientes que recibieron las dosis más altas presentaron una disminución sustancial de las células cancerosas en su organismo. Tres meses después del tratamiento, ninguno de los pacientes que recibieron las dosis más altas experimentaron una progresión de la enfermedad. Mediante algún mecanismo desconocido, las células de leucemia que no se alteraron genéticamente también fueron afectadas por el procedimiento. Más aún, este tratamiento se toleró muy bien y los pacientes experimentaron mínimos efectos secundarios.


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