Leucemia linfocítica crónica reincidente

Información general

Se considera que los pacientes con LLC y linfoma linfocítico de células pequeñas reincidentes o progresivos no pueden sanar con los enfoques de tratamiento estándar. La enfermedad reincidente, sin embargo, permanece con una alta respuesta a una variedad de tratamientos y los pacientes pueden sobrevivir por muchos años repitiendo el tratamiento.

Existe una gran variedad de factores que influyen en la decisión de los pacientes para recibir un tratamiento para el cáncer. El propósito del tratamiento puede ser mejorar los síntomas mediante el control local del cáncer, incrementar las posibilidades de curación del paciente o prolongar su vida. Los beneficios que se esperan del tratamiento para el cáncer deben sopesarse con cuidado con respecto a sus riesgos potenciales.

A continuación presentamos información general sobre el tratamiento para el linfoma linfocítico de células pequeñas y la LLC reincidentes. Las circunstancias individuales de su situación y los factores de pronóstico de su tipo de cáncer son lo que influye, a fin de cuentas, en la manera en que estos principios generales de tratamiento se aplican a su situación. La información en este sitio web es una ayuda educativa para usted acerca de las opciones de tratamiento y facilita el proceso de toma de decisión, mutuo o compartido, con el médico oncólogo que lo atiende.

La mayoría de los nuevos tratamientos surge de experimentos clínicos, es decir, de estudios que evalúan la efectividad de los nuevos medicamentos o las estrategias de tratamiento. El progreso de los tratamientos más efectivos para el cáncer requiere la evaluación de nuevas e innovadoras terapias en los pacientes con cáncer. La participación en un experimento clínico puede ofrecerle acceso a mejores tratamientos y a posibilitar el avance de los conocimientos existentes en relación con el tratamiento de este cáncer. Los experimentos clínicos están disponibles para la mayoría de las etapas del cáncer. Los pacientes interesados en participar en estos experimentos deberán evaluar sus riesgos y sus beneficios en conjunto con sus médicos. Para asegurarse de que usted está recibiendo el mejor tratamiento para su cáncer, es importante estar al tanto de las últimas noticias sobre el cáncer, de forma que tenga conocimiento acerca de los nuevos tratamientos y de los resultados de los experimentos clínicos.

Debido a que el linfoma linfocítico de células pequeñas y la LLC reincidentes rara vez se curan, las estrategias de tratamiento actuales se dirigen a prolongar la vida de los pacientes, aunque el cáncer permanezca. Estudios clínicos han documentado que las tasas de respuesta al primer re-tratamiento pueden ser de 70 a 80% en los pacientes que sobreviven un promedio de 3 a 5 años después de la reincidencia de la LLC y el linfoma linfocítico de células pequeñas. Con cada reincidencia sucesiva, la tasa de respuesta suele ser menor y la duración de la remisión más corta que la que se logró con el tratamiento anterior. Existe un amplio rango de opciones de re-tratamiento para la enfermedad reincidente y entre las opciones de tratamiento estándar disponibles en la actualidad se encuentran las siguientes:

Alemtuzumab: El Alemtuzumab es un anticuerpo monoclonal que se fija a las proteínas en la superficie de los linfocitos B y T. Esta acción de unión estimula el sistema inmunológico para atacar y eliminar los linfocitos cancerosos, preservando las células más saludables del organismo de la destrucción. Hace poco, un grupo de expertos de la FDA (Administración de Drogas y Alimentos de los EE.UU.), revisó los resultados de un estudio clínico que evaluó el Alemtuzumab. En este estudio, 93 pacientes con LLC que dejaron de responder a la quimioterapia recibieron Alemtuzumab. Más de una tercera parte de los pacientes logró una desaparición total o parcial del cáncer. La duración de la respuesta fue, en promedio, cerca a los 7 meses. El promedio de supervivencia después de la terapia fue de 16 meses. En este estudio, el Alemtuzumab parece mejorar la calidad de vida de los pacientes, sobre todo en cuanto a la mejoría de los efectos negativos causados por el cáncer, incluidos la pérdida de peso, fatiga, sudor nocturno y fiebre. Sin embargo, la mayoría de los pacientes experimentó efectos secundarios a causa del Alemtuzumab, tales como infección, fiebre, náusea y vómito. Dos experimentos previos, que evaluaron el Alemtuzumab en los pacientes con LLC que dejaron de responder a las terapias estándar, reportaron tasas de respuesta de 21 y 29%, con respuestas que duraron 7 y 11 meses, respectivamente.

Quimioterapia con el agente individual Fludara®: Como un segundo tratamiento, Fludara® induce remisiones completas en casi el 10 al 15% de los pacientes.

Re-tratamiento con quimioterapia combinada

Radiación: La terapia con radiación puede utilizarse para tratar los ganglios linfáticos involucrados que no responden a la terapia sistémica o para controlar con rapidez la expansión de los ganglios linfáticos que interfieren con la función orgánica.

Trasplante de célula madre: Las dosis altas de quimioterapia y de trasplante autólogo o el trasplante alogénico de las células madre se evaluaron como tratamiento para la reincidencia de la LLC y el linfoma linfocítico de células pequeñas. La administración de las dosis altas de quimioterapia y el trasplante alogénico de las células madre se asociaron con efectos secundarios importantes, pues del 20 al 40% de los pacientes muere debido a las complicaciones del tratamiento en los 2 años siguientes al trasplante. Sin embargo, del 40 al 60% de los pacientes sobrevive sin evidencia de reincidencia del cáncer 3 o más años a partir de la administración de las dosis altas de quimioterapia. Estos resultados son muy alentadores y sugieren que los pacientes con LLC y linfoma linfocítico de células pequeñas pueden curarse. Desde que estos pacientes se trataron, han habido muchos cambios tecnológicos que pueden reducir los efectos secundarios asociados con esta terapia. Estos cambios tecnológicos, en combinación con el uso temprano de esta terapia en los pacientes con la enfermedad en curso, indudablemente se asociarán con niveles más bajos de efectos secundarios. La evaluación adicional de las dosis altas de quimioterapia y el trasplante alogénico de células madre, como tratamiento primario, se justifican para los pacientes más jóvenes con LLC y linfoma linfocítico de células pequeñas.

Estrategias para mejorar el tratamiento de la reincidencia de LLC y linfoma linfocítico de células pequeñas

El progreso logrado en el tratamiento de la LLC y el linfoma linfocítico de células pequeñas es el resultado de incorporar nuevos agentes anticancerígenos en los regímenes de tratamiento, y la realización de experimentos clínicos. En el futuro, el progreso se conseguirá de la continua participación en experimentos clínicos apropiados. Hoy en día existen muchas áreas de exploración activa encaminadas a mejorar el tratamiento de la LLC y el linfoma linfocítico de células pequeñas.

Nuevos regímenes de quimioterapia: El surgimiento de nuevos regímenes de tratamiento de la quimioterapia con múltiples medicamentos, que incorpora terapias nuevas o adicionales para usarse como tratamiento contra el cáncer, constituye un área activa de la investigación clínica. Se están evaluando los nuevos agentes anticancerígenos Fludara®, Leustatin® y Nipent®, solos o en combinación.

Los investigadores administraron a casi 400 pacientes con LLC Leustatin®, con o sin prednisona. Se observaron respuestas completas en 30% de los pacientes, y respuestas parciales en 37%. La tasa de respuesta completa fue de 45% para los pacientes que no habían recibido tratamiento con anterioridad, frente a 13% para los pacientes que recibieron quimioterapia con anterioridad. El promedio de supervivencia para el grupo sin tratamiento previo fue de 19 meses, frente a 15 meses para los pacientes tratados con anterioridad. En los pacientes sin tratamiento previo, la adición de la prednisona mejoró la tasa de respuesta. Sin embargo, la prednisona no mejoró la tasa de respuesta de los pacientes tratados con anterioridad. Estos médicos concluyeron que el Leustatin® era un medicamento bien tolerado, sobre todo en los pacientes que no recibieron tratamiento previo.

Investigadores en Bélgica trataron a 26 pacientes con LLC o linfoma indolente, con la combinación de Leustatin® y ciclofosfamida. Todos los pacientes no tuvieron éxito en la quimioterapia anterior con una variedad de regímenes. La tasa de respuesta en general fue de 58%, con 15% de la respuesta completa. Los mayores efectos secundarios fueron plaquetas bajas e infecciones. Los médicos concluyeron que ésta era una combinación de medicamentos muy activa, que podría ser un tratamiento temprano de la enfermedad en curso para los pacientes con cáncer indolente de células B.

El Nipent® se ha utilizado solo o en combinación con otros medicamentos. En un estudio clínico que evaluó el Nipent® para el tratamiento de los pacientes con LLC refractaria, la tasa de respuesta fue de 29%. Cuando el Nipent® se combinó con el Leukeran® para el tratamiento inicial de la LLC y el linfoma linfocítico de células pequeñas en la etapa avanzada, la tasa de respuesta fue de 80%, incluidos 20% con respuesta completa.

LLC reincidente de células T: La mayoría de los cánceres linfoides afectan los linfocitos B, los cuales son células que producen anticuerpos en el organismo. Los linfocitos T son los responsables de la inmunidad celular y de luchar contra las infecciones de manera directa, en vez de hacerlo a través de los anticuerpos. Entre los cánceres de linfocitos T están la leucemia linfocítica crónica, el síndrome de Sezary, la micosis fungoide y el linfoma de zona T. Estos pacientes, por lo general, se tratan con ciclofosfamida, Leukeran® o quimioterapia combinada. En general, los pacientes con cánceres de células T presentan peores resultados que los pacientes con cánceres de células B del sistema linfoide.

Investigadores en Europa trataron a 92 pacientes con cánceres de células T progresivos o avanzados con quimioterapia con Nipent®. Un paciente (1,3%), logró una respuesta total y el 20% logró respuestas parciales. Las infecciones fueron una complicación común del tratamiento. Se lograron mejores resultados en los pacientes con síndrome de Sezary o micosis fungoide, donde las tasas de respuesta fueron del 30%. Los pacientes con LLC de células T presentaron una tasa de respuesta del 8%. Para determinar la forma óptima de administrar el Nipent™, se encuentran en curso experimentos clínicos.

Inhibidores de resistencia a múltiples medicamentos: Al principio del tratamiento, la LLC puede ser resistente al medicamento, o manifestar resistencia al medicamento después del tratamiento. Se han probado muchos medicamentos para determinar si sobrepasan o previenen la manifestación de la resistencia a los medicamentos en el LLC y otros cánceres.

Anticuerpos monoclonales: Los anticuerpos monoclonales son proteínas que se pueden producir en el laboratorio y están diseñadas para reconocer y unirse a lugares muy específicos en una célula. Los anticuerpos monoclonales pueden localizar a las células cancerosas y eliminarlas directamente o estimular al sistema inmunológico para que las elimine mientras preserva las células saludables del organismo de la destrucción, en contraste con la quimioterapia o la radiación, las cuales no diferencian entre las células cancerosas y las células saludables en el organismo, característica que provoca potenciales efectos secundarios destructivos. Los anticuerpos monoclonales pueden administrarse solos, antes o después de la quimioterapia y se encuentran en evaluación, en combinación con la quimioterapia, para determinar si la combinación puede mejorar las tasas de curación.

Alemtuzumab: El Alemtuzumab es un anticuerpo monoclonal que se fija a las proteínas en la superficie de los linfocitos B y T. En tiempo reciente, un grupo de expertos de la FDA revisó los resultados de un estudio clínico que evaluó el Alemtuzumab. En este estudio, 93 pacientes con LLC que dejaron de responder a la quimioterapia, recibieron Alemtuzumab. Más de una tercera parte de los pacientes logró una total o parcial desaparición del cáncer. La duración de la respuesta fue cercana a los 7 meses. El promedio de supervivencia después de la terapia fue de 16 meses. En este estudio, el Alemtuzumab parece mejorar la calidad de vida de los pacientes, sobre todo en la mejoría de los efectos negativos causados por el cáncer, incluidos la pérdida de peso, fatiga, sudor nocturno y fiebre. Sin embargo, la mayoría de los pacientes experimentó los efectos secundarios causados por el Alemtuzumab, tales como infección, fiebre, náusea y vómito. Dos experimentos previos que evaluaron el Alemtuzumab en los pacientes con LLC que dejaron de responder a las terapias estándar, reportaron tasas de respuesta de 21 y 29% con duración de la respuesta de 7 y 11 meses, respectivamente.

Rituxan™ es un anticuerpo monoclonal que se fija a las proteínas en la superficie de los linfocitos B. Esta acción de unión estimula al sistema inmunológico a atacar y a eliminar las células B cancerosas. El Rituxan™ produce respuestas anticancerígenas en los pacientes con LLC avanzado; sin embargo, la duración de las respuestas parece ser relativamente corta.

Trasplante de células madre: Las dosis altas de quimioterapia y el trasplante alogénico de células madre se encuentran en evaluación como tratamiento para la LLC y el linfoma linfocítico de células pequeñas. La administración de las dosis altas de quimioterapia y el trasplante alogénico de las células madre se ha asociado con una tasa alta de mortalidad, pues del 20 al 40% de los pacientes muere por complicaciones del tratamiento dentro de los 2 años siguientes al trasplante. Sin embargo, del 40 al 60% de los pacientes sobrevive sin evidencia de reincidencia del linfoma 3 o más años a partir del tratamiento. Estos resultados son muy alentadores y sugieren que los pacientes en estado avanzado de LLC y linfoma linfocítico de células pequeñas pueden curarse. Muchos cambios tecnológicos se han presentado desde que estos pacientes se trataron, los cuales pueden reducir la moralidad asociada con esta terapia. Estos cambios tecnológicos, combinados con el uso temprano de esta terapia en los pacientes con la enfermedad en curso, indudablemente se asociará con niveles más bajos de toxicidad. Se encuentra en curso una evaluación adicional de dosis alta de quimioterapia y trasplante alogénico o trasplante autólogo de células madre, como tratamiento primario para los pacientes más jóvenes. 

Terapia genética: La terapia genética se define como la transferencia de un nuevo material genético dentro de la célula para el beneficio terapéutico. Esto se puede conseguir mediante el reemplazo o la desactivación de un gen disfuncional, o mediante el reemplazo o la adición de un gen funcional dentro de la célula para que funcione con normalidad. La terapia genética se dirige a controlar el rápido crecimiento de las células cancerosas, a controlar las muertes por cáncer o a hacer posible que el sistema inmunológico elimine las células cancerosas.

En un estudio clínico se evaluó un enfoque de terapia genética que involucró un ataque inmunológico a las células cancerosas para tratar a los pacientes con LLC progresivo o avanzado. Los pacientes presentaban pequeñas cantidades de células cancerosas filtradas en la sangre. Las células cancerosas se alteraron genéticamente, de manera que se expresaran las proteínas superficiales, conocidas por provocar una respuesta inmunológica. Luego, éstas se reinyectaron al paciente.

Los pacientes se dividieron en tres grupos, cada grupo recibía una dosificación diferente de células cancerígenas alteradas genéticamente. Todos los pacientes que recibieron las dosis más altas presentaron una disminución sustancial de las células cancerosas en su organismo. Tres meses después del tratamiento, ninguno de los pacientes que recibieron las dosis más altas experimentaron progresión de la enfermedad. Mediante algún mecanismo desconocido, las células de leucemia que no se alteraron genéticamente también fueron afectadas por el procedimiento. Más aún, este tratamiento se toleró muy bien y los pacientes experimentaron mínimos efectos secundarios.


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