Tratamiento de consolidación de la leucemia mielógena aguda

Información general

El tratamiento de la leucemia mielógena aguda (LMA) se divide en dos fases: inducción de remisión y consolidación de mantenimiento. La quimioterapia de inducción de remisión se administra para producir una remisión completa en la médula ósea. Si se logra la remisión completa y no se administra terapia adicional, más del 90% de los pacientes presentará reincidencia de la enfermedad en un período de semanas a meses. Para prevenir la reincidencia de la leucemia, se administra una terapia intensiva denominada consolidación, después de la recuperación de la terapia de inducción de remisión. Estos tratamientos se administran tan seguidos uno del otro como sea posible. En cuanto más intensa sea la quimioterapia que se administre y lo seguido que sea una terapia de la otra, será menos la posibilidad de que retorne la leucemia. Es muy importante entender que las dosis bajas de medicamento no son tan efectivas como las dosis altas. La terapia de consolidación puede lograrse con múltiples ciclos de quimioterapia o con dosis altas de quimioterapia con trasplante autólogo o con trasplante alogénico de células madre.

Existe una gran variedad de factores que influyen en la decisión de los pacientes para recibir un tratamiento para el cáncer. El propósito del tratamiento puede ser mejorar los síntomas mediante el control local del cáncer, incrementar las posibilidades de curación del paciente o prolongar su vida. Los beneficios que se esperan del tratamiento para el cáncer deben sopesarse con cuidado con respecto a sus riesgos potenciales.

A continuación presentamos información general sobre el tratamiento de consolidación para la leucemia mielógena aguda. Las circunstancias individuales de su situación y los factores de pronóstico de su tipo de cáncer son lo que influye, a fin de cuentas, en la manera en que estos principios generales de tratamiento se aplican a su situación. La información en este sitio web es una ayuda educativa para usted acerca de las opciones de tratamiento y facilita el proceso de toma de decisión, mutuo o compartido, con el médico oncólogo que lo atiende.

La mayoría de los nuevos tratamientos surge de experimentos clínicos, es decir, de estudios que evalúan la efectividad de los nuevos medicamentos o las estrategias de tratamiento. El progreso de los tratamientos más efectivos para el cáncer requiere la evaluación de nuevas e innovadoras terapias en los pacientes con cáncer. La participación en un experimento clínico puede ofrecerle acceso a mejores tratamientos y a posibilitar el avance de los conocimientos existentes en relación con el tratamiento de este cáncer. Los experimentos clínicos están disponibles para la mayoría de las etapas del cáncer. Los pacientes interesados en participar en estos experimentos deberán evaluar sus riesgos y sus beneficios en conjunto con sus médicos. Para asegurarse de que usted está recibiendo el mejor tratamiento para su cáncer, es importante estar al tanto de las últimas noticias sobre el cáncer, de forma que tenga conocimiento acerca de los nuevos tratamientos y de los resultados de los experimentos clínicos.

Terapia de consolidación para la leucemia mielógena aguda

A los pacientes con diagnóstico reciente de LMA que lograron una remisión completa después de la terapia de inducción de remisión se les ha aconsejado a través del tiempo el recibir el tratamiento de consolidación con dosis altas de quimioterapia apoyado de un trasplante alogénico de células madre con HLA compatible, dosis altas de quimioterapia y trasplante autólogo de células madre o la administración de dosis convencionales de quimioterapia sin apoyo de células madre. Hoy en día, los pacientes reciben una de estas estrategias de tratamiento de consolidación según la percepción de los resultados asociados con cada tratamiento, la disponibilidad de un donante de células madre con HLA compatible, la predilección del médico sobre la procedencia de cada opción de tratamiento, y la disponibilidad geográfica de cada uno de ellos.

A pesar de la elección inicial de la terapia de consolidación, es importante determinar la disponibilidad de un donante de células madre o médula, tan pronto como sea posible después del diagnóstico inicial de LMA. Esto permite un trasplante inmediato si la inducción de remisión falla y define las opciones terapéuticas una vez se ha logrado la remisión.

En 1995, un consorcio de centros de investigación publicó los resultados de un experimento clínico extenso que comparó estas tres opciones de tratamiento con el fin de determinar si una era superior e identificar los riesgos asociados con cada estrategia de tratamiento. En este experimento clínico, publicado en el New England Journal of Medicine, los pacientes con LMA menores de 40 años y con un donante compatible de HLA, se trataron con trasplante alogénico de células madre. Los pacientes menores de 60 años sin un donante alogénico se trataron con un trasplante autólogo de células madre o sin apoyo de células madre, o con quimioterapia de consolidación con dosis convencionales. Los pacientes tratados con un trasplante alogénico de células madre o con trasplante autólogo presentaron una mayor posibilidad de curación de la enfermedad que los pacientes que recibieron la quimioterapia de consolidación con dosis convencionales. La evaluación a los 4 años del tratamiento inicial, reveló que los pacientes tratados con el trasplante alogénico de las células madre presentaban 55% de posibilidades de sobrevivir sin evidencia de reincidencia de la enfermedad, y los pacientes tratados con trasplante autólogo de las células madre presentaban 48% de posibilidades de sobrevivir sin evidencia de reincidencia de la enfermedad, en comparación con sólo el 30% de los pacientes tratados con quimioterapia de consolidación con dosis convencionales.

Los efectos secundarios para las tres estrategias de tratamiento fueron significativos. Los pacientes tratados con trasplante alogénico de células madre fueron más propensos a morir por complicaciones de la terapia que los pacientes tratados con trasplante autólogo de células madre o quimioterapia de consolidación con dosis convencionales. La mortalidad relacionada con el tratamiento del trasplante alogénico de células madre fue de 17,3%, frente a 9,4 del trasplante autólogo de células madre, y 7,1% para la quimioterapia de consolidación con dosis convencionales.

Este experimento clínico demostró que el tratamiento de consolidación de LMA con trasplante alogénico de células madre y trasplante autólogo es una terapia estándar para los pacientes con un diagnóstico nuevo de LMA con remisión completa, debido a que ellos producen tasas superiores de curación frente a la quimioterapia de consolidación convencional. A partir de la publicación de este experimento, los tres enfoques fueron más seguros debido a los avances en el tratamiento y la atención de apoyo.

Los pacientes que lograron una respuesta completa reciben terapia de consolidación con uno o más ciclos de quimioterapia. Con frecuencia, sólo se administra un ciclo de consolidación que compromete la intensidad del tratamiento de consolidación, lo que resulta en bajas tasas de curación. En general, los pacientes con una transposición de cromosoma 8 a cromosoma 21 presentan mejores resultados que otros pacientes con LMA. Para los pacientes con leucemia potencialmente curable con un “riesgo favorable”, es decir, aquellos con transposición 8:21, una reducción en la cantidad de terapia de consolidación puede reducir innecesariamente la posibilidad de curación.

Médicos afiliados con el Grupo B de leucemia recientemente reportaron los resultados de muchos experimentos clínicos en los cuales los pacientes recibieron tratamiento de consolidación con uno o tres ciclos de dosis altas de citarabina después de lograr una remisión completa. Se evaluaron cincuenta pacientes menores de 61 años con LMA y transposición 8:21 y se compararon sobre la base de si recibieron uno, tres o más ciclos de terapia de consolidación.

El sesenta y dos por ciento de los pacientes que recibieron un ciclo de terapia de consolidación experimentó una reincidencia de la leucemia, frente al 19% de los pacientes que recibieron tres ciclos o más. De los pacientes asignados a un ciclo de terapia de consolidación, sólo el 41% sobrevivió, frente al 75% de los pacientes que recibieron tres o más ciclos de terapia de consolidación.

Este estudio clínico demuestra con bastante claridad que la intensidad del tratamiento de consolidación afecta la supervivencia en los pacientes más jóvenes con riesgo favorable de LMA, que se define por la transposición 8:21. Sin embargo, es menos claro si los pacientes más ancianos se benefician o no de un tratamiento más intensivo debido a que los efectos secundarios pueden sobrepasar los beneficios del tratamiento agresivo.

El otro interrogante es si los pacientes obtienen un beneficio similar de un ciclo de dosis altas de quimioterapia apoyada con un trasplante autólogo de células madre de sangre periférica. Para los pacientes que no aceptan o toleran poco los múltiples ciclos de quimioterapia intensiva de consolidación, debe considerarse un trasplante autólogo, un trasplante alogénico de médula ósea o un trasplante de células madre sanguíneas.

Riesgos y beneficios de un trasplante alogénico de células madre

Si un trasplante alogénico de células madre se realiza como consolidación, los pacientes deben proceder de manera directa al trasplante luego de la inducción de remisión, pues no parece existir una ventaja en recibir quimioterapia además de la relacionada con el trasplante. En esencia, el trasplante es el tratamiento de consolidación. La quimioterapia adicional que no se relaciona con el procedimiento de trasplante para la consolidación antes del trasplante alogénico puede incrementar la toxicidad sin prevenir recaídas.

Entre los pacientes con un donante de células madre compatible, que deben considerar el trasplante alogénico como una consolidación rápida después de la inducción de remisión, están aquellos con citogenética normal o con anormalidades citogenéticas adversas, pacientes que requieren más de un ciclo de inducción para lograr una remisión y pacientes que no desean someterse a 3 ó 4 ciclos de consolidación o recibir el mantenimiento requerido para un control adecuado de la enfermedad con sólo la quimioterapia convencional.

Algunos pacientes con un donante de células madre compatible pueden considerar retardar el trasplante alogénico hasta la primera recaída. Los pacientes mayores de 50 a 60 años que dependen de otros factores de riesgo y de la condición general, los pacientes con leucemia promielocítica aguda y los pacientes con anormalidades citogenéticas “buenas” (t8-22 y 16 invertido) que pueden tolerar toda la prescripción de la terapia de consolidación, podrían no tener la necesidad de exponerse de inmediato al riesgo de un trasplante alogénico de células madre.

Para los pacientes que eligen someterse al trasplante alogénico de células madre sólo si recaen, es importante que este trasplante se realice al primer síntoma de reincidencia. Esto requiere de exámenes de médula ósea cada 4 a 6 semanas durante los dos primeros años después del diagnóstico. Esta estrategia ofrece la mejor posibilidad de detectar la leucemia temprano, cuando el tratamiento es más efectivo.

Quimioterapia de consolidación

La quimioterapia de consolidación consiste, por lo general, de 3 a 4 ciclos de citarabina administrada en dosis altas durante 5 días junto con un medicamento de quimioterapia como etopósido, daunomicina o idarubicina. La duración de la remisión se ha correlacionado con la dosis de citarabina y el número de ciclos administrados. En general, una consolidación más intensiva conlleva a una mayor tasa de curación.

La administración de la quimioterapia de consolidación interfiere con la producción de glóbulos blancos por parte de la médula ósea, ocasionando un conteo bajo de éstos en la sangre. Por lo general, existe un retardo de una a dos semanas después de la administración de la quimioterapia antes de que la médula ósea reasuma su función, dejando a los pacientes con un conteo sanguíneo bajo por días o semanas. Durante este período, los pacientes se hospitalizan con frecuencia, se les administra antibióticos y se mantienen en observación para evitar las infecciones. Neupogen® y Leukine® son factores de crecimiento que aceleran la recuperación de los glóbulos blancos después de la administración de la quimioterapia.

Por ejemplo, un experimento clínico evaluó los efectos del Neupogen® en la recuperación de los glóbulos blancos en 194 pacientes con LMA sometidos a 2 ciclos de terapia de consolidación intensiva después de lograr una remisión completa. Se encontró que el tiempo de duración con un conteo sanguíneo bajo en extremo se redujo de 19 a 12 días en los pacientes que recibieron Neupogen®, lo cual se asoció con una reducción en la hospitalización de 3 días después del primer ciclo y de 5 días después del segundo. Los pacientes que recibieron Neupogen® también recibieron menos antibióticos intravenosos y menos tratamientos para infecciones por hongos. Sin embargo, no existen diferencias en las infecciones, muertes tempranas o supervivencia.

La quimioterapia de consolidación se asocia, por lo general, con 14 a 21 días de mielosupresión similar a la inducción para cada uno de los 3 a 4 ciclos. Para los pacientes reacios o que no les es posible someterse a la compleja e intensiva quimioterapia requerida por la terapia de consolidación, debe considerarse un trasplante autólogo o un trasplante alogénico, debido a que estos tratamientos condensan la terapia y producen resultados que son equivalentes o superiores al mejor régimen de quimioterapia.

Pacientes de edad avanzada

El promedio de edad al momento del diagnóstico para los pacientes con LMA es de más de 65 años. Esto representa de 10 a 15 años más que el promedio de edad de los pacientes inscritos en experimentos clínicos que han definido el tratamiento óptimo actual para los pacientes con LMA. En general, sólo una tercera parte de los pacientes mayores de 60 años tolera la quimioterapia intensiva requerida para lograr resultados óptimos. Sin embargo, es probable que no tanto la edad en sí, como la frecuencia alta de disfunción de otros órganos que presentan las personas de edad avanzada, permita un incremento en la toxicidad. Además de la disminución de la capacidad de recuperación de los tratamientos intensivos, los pacientes de edad avanzada con LMA a menudo presentan una leucemia que nace de las células mieloides más primitivas, lo cual dificulta más la erradicación debido a que no hay células normales para repoblar la médula ósea.

Los pacientes mayores de 60 años con LMA y sin otro problema médico mayor parecen beneficiarse del tratamiento de consolidación intensivo. Todos los estudios demuestran que se observa la misma respuesta a la dosis, tanto en las personas más jóvenes como en las de mayor edad. Tanto el Neupogen® como el Leukine® son factores de crecimiento de glóbulos blancos aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE.UU. ( Food and Drug Administration) para facilitar la producción de células blancas, que son benéficas, sobre todo para los pacientes de edad avanzada con LMA.

Estrategias para mejorar la terapia después de la remisión

Aunque se ha logrado un progreso importante en el tratamiento de la leucemia, muchos pacientes aún sucumben a ésta y a las complicaciones del tratamiento, por lo que son necesarias mejores estrategias de tratamiento. En el futuro, el progreso en el tratamiento de la leucemia se conseguirá de la continua participación en experimentos clínicos apropiados. Hoy en día existen muchas áreas de exploración activa encaminadas a mejorar el tratamiento de la leucemia.

Anticuerpos monoclonales: Otro enfoque que se utiliza es el administrar un tratamiento adicional dirigido de manera específica a las células cancerosas, evitando el daño de las células normales. Los anticuerpos monoclonales son proteínas que se pueden producir en el laboratorio, y que pueden localizar a las células cancerosas y eliminarlas directamente, o estimular el sistema inmunológico para que las elimine. Algunos anticuerpos monoclonales se deben unir a un isótopo radioactivo o a una toxina para eliminar a las células cancerosas, y los anticuerpos sirven, básicamente, como un sistema de transporte. Los anticuerpos monoclonales, como el Mylotarg®, se pueden administrar solos o con quimioterapia y se encuentran en evaluación para determinar si pueden mejorar las tasas de curación.

El Mylotarg® es la primera quimioterapia de anticuerpo-focalizado y representa un avance tecnológico en el tratamiento de la LMA. En la actualidad, está aprobado por la FDA para el tratamiento de los pacientes en edad avanzada con LMA reincidente, y en un experimento clínico se evaluó su eficacia solo y en combinación con otras terapias en diferentes etapas de la LMA. El Mylotarg® está compuesto por un anticuerpo monoclonal unido a caliqueamicina, un antibiótico que elimina a las células cancerosas. El Mylotarg® se enfoca contra el antígeno CD 33, una proteína que se encuentra en la superficie de las células sanguíneas cancerosas. La caliqueamicina es una sustancia antibiótica que es tóxica para las células cancerosas. Cuando el anticuerpo monoclonal se fija a las células cancerosas, la caliqueamicina es absorbida dentro de las células y las elimina.

Investigadores del Saint Louis University Health Sciences, realizaron un pequeño experimento para evaluar la efectividad del Mylotarg® como terapia de consolidación para los pacientes con LMA en primera remisión (desaparición del cáncer). En este experimento, cinco pacientes recibieron Mylotarg® en un intervalo de uno a cuatro meses del inicio de la remisión, después de la inducción estándar y de la terapia de consolidación. Cuatro pacientes permanecieron en remisión completa por 10 a 15 meses. Dos de estos pacientes recibieron más tarde un trasplante alogénico de células madre, y no presentaron cáncer durante nueve meses después del trasplante. Todos los pacientes presentaron niveles severamente bajos de glóbulos blancos después del tratamiento con Mylotarg®; sin embargo, no se presentaron muertes relacionadas con el tratamiento. En el futuro, los experimentos clínicos evaluarán la efectividad de incorporar Mylotarg® en la terapia de consolidación para la LMA.

Atención de apoyo: La atención de apoyo se refiere a los tratamientos diseñados para prevenir y controlar los efectos secundarios del cáncer y su tratamiento. Estos efectos colaterales no sólo causan molestias a los pacientes, sino que pueden obstaculizar la administración óptima de la terapia en las dosis y la periodicidad adecuadas. Para lograr un resultado óptimo del tratamiento y mejorar la calidad de vida, es imperativo que los efectos colaterales del cáncer y su tratamiento se manejen de forma adecuada. Para obtener mayor información, diríjase a Atención de apoyo.

Trasplante de células madre: Las dosis altas de quimioterapia y el trasplante autólogo de células madre son, en la actualidad, una óptima opción de tratamiento de consolidación para muchos pacientes. 

Nuevos regímenes de quimioterapia de consolidación: El surgimiento de los nuevos regímenes de tratamiento de la quimioterapia con múltiples medicamentos, que incorpora terapias nuevas o adicionales para usarse como tratamiento contra el cáncer, constituye un área activa de la investigación clínica. Se están evaluando nuevas terapias anticancerígenas en combinación con la quimioterapia de consolidación, entre las cuales se encuentran las siguientes:

Inhibidores de resistencia a múltiples medicamentos: Los pacientes con LMA no logran una remisión o recaen debido a la resistencia a los medicamentos de quimioterapia, que se puede presentar al momento del diagnóstico, o ser inducida por el tratamiento. Se han probado muchos medicamentos para determinar si sobrepasan o previenen la manifestación de resistencia a los medicamentos con LMA como parte de las estrategias de inducción de remisión.

Terapia de modificadores biológicos: Los modificadores de respuesta biológica son sustancias que se presentan de forma natural o sintetizadas que dirigen, facilitan, o mejoran, las defensas inmunológicas normales del organismo. Dentro de éstos, están los interferones, las interleucinas, las vacunas y los anticuerpos monoclonales. En un intento por mejorar las tasas de supervivencia, se prueban éstos y otros agentes en experimentos clínicos, ya sean solos o en combinación con la quimioterapia. La interleucina 2 se encuentra hoy en día en evaluación como un agente de mantenimiento después de la terapia de consolidación. Nuevos agentes se encuentran en fases de evolución.

Tratamiento para la enfermedad mínima residual: Después del tratamiento recibido luego de la remisión, los pacientes suelen lograr una remisión completa (desaparición total del cáncer). Sin embargo, muchos pacientes en remisión aún experimentan una recaída de la leucemia. Esto se debe a que no se destruyeron todas las células de la leucemia. Los médicos conocen esto como un estado de “enfermedad mínima residual”. Muchos médicos creen que el aplicar un tratamiento adicional cuando permanecen sólo unas pocas células de leucemia es la mejor oportunidad para evitar que la leucemia retorne. La inmunoterapia para activar el sistema de defensa anticancerígeno, así como otros agentes, como los anticuerpos monoclonales, los modificadores de respuesta biológica y los medicamentos de la quimioterapia se pueden administrar por muchas semanas y hasta meses para tratar de eliminar cualquier célula de leucemia remanente en el organismo.


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