Leucemia linfoblástica aguda reincidente

Información general

Los pacientes con leucemia reincidente o progresiva pueden curarse aún, a pesar de haber fracasado el tratamiento inicial. Estos pacientes pueden dividirse en dos amplias categorías. Los pacientes que no lograron una desaparición o remisión completa inicial del cáncer después de un ciclo completo de tratamiento de quimioterapia de inducción de remisión, los cuales se conocen como con “fallas en la inducción ”. Y, los pacientes que lograron una remisión completa al tratamiento inicial y experimentaron reincidencia del cáncer tienen lo que se llama “leucemia reincidente”. Ésta se puede presentar de muchos meses a años después de la remisión inicial; sin embargo, la mayoría de las reincidencias se presentan dentro de los dos años siguientes al tratamiento inicial.

Existe una gran variedad de factores que influyen en la decisión de los pacientes para recibir un tratamiento para el cáncer. El propósito del tratamiento puede ser mejorar los síntomas mediante el control local del cáncer, incrementar las posibilidades de curación del paciente o prolongar su vida. Los beneficios que se esperan del tratamiento para el cáncer deben sopesarse con cuidado con respecto a sus riesgos potenciales.

A continuación presentamos información general sobre el tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda reincidente o refractaria. Las circunstancias individuales de su situación y los factores de pronóstico de su tipo de cáncer son lo que influye, a fin de cuentas, en la manera en que estos principios generales de tratamiento se aplican a su situación. La información en este sitio web es una ayuda educativa para usted, acerca de las opciones de tratamiento, y facilita el proceso de toma de decisión, mutuo o compartido, con el médico oncólogo que lo atiende.

La mayoría de los nuevos tratamientos surge de experimentos clínicos, es decir, de estudios que evalúan la efectividad de los nuevos medicamentos o las estrategias de tratamiento. El progreso de los tratamientos más efectivos para el cáncer requiere la evaluación de nuevas e innovadoras terapias en los pacientes con cáncer. La participación en un experimento clínico puede ofrecerle acceso a mejores tratamientos y a posibilitar el avance de los conocimientos existentes en relación con el tratamiento de este cáncer. Los experimentos clínicos están disponibles para la mayoría de las etapas del cáncer. Los pacientes interesados en participar en estos experimentos deberán evaluar sus riesgos y sus beneficios en conjunto con sus médicos. Para asegurarse de que usted está recibiendo el mejor tratamiento para su cáncer, es importante estar al tanto de las últimas noticias sobre el cáncer, de forma que tenga conocimiento acerca de los nuevos tratamientos y de los resultados de los experimentos clínicos.

Los pacientes en quienes no da resultado el tratamiento de inducción o que recaen tienen básicamente dos terapias para elegir. El tratamiento adicional con quimioterapia es poco curativo y algunos pacientes eligen un enfoque paliativo donde los medicamentos se administran en dosis no tóxicas para mantener la enfermedad bajo control por tanto tiempo como sea posible. En esta situación se hace énfasis en la calidad de vida y en las medidas de atención de apoyo.

El enfoque alternativo es recibir un tratamiento más intensivo o participar en estudios clínicos en un intento de lograr una remisión completa. Para algunos pacientes un trasplante de células madre ofrece una posibilidad para el control o curación de la leucemia. Otros pacientes podrán elegir participar en experimentos clínicos en que evalúen nuevos tratamientos.

El trasplante de célula madre es un procedimiento que se realiza para reparar los daños causados por las dosis altas de quimioterapia. Las dosis altas de quimioterapia (HDC, por sus siglas en inglés) eliminan más células cancerosas que las dosis bajas de la quimioterapia convencional. Sin embargo, la HDC también elimina más células normales, sobre todo a las células madre sanguíneas producidas en la medula ósea. Las células madre son glóbulos inmaduros producidos por la médula ósea que, al madurar, se transforman en glóbulos rojos que transportan el oxígeno a los tejidos; en glóbulos blancos, que luchan contra las infecciones; y en plaquetas, que ayudan a la coagulación sanguínea. La estrategia de tratamiento usando el trasplante de célula madre es un intento por restaurar la producción de células madre después de que la HDC las ha reducido a niveles peligrosamente bajos. Cuando las células madre alcanzan niveles bajos críticos por HDC, se pueden presentar complicaciones como anemia, infección y sangrado. Por lo tanto, es imperativo restaurar los niveles de células madre tan rápido como sea posible. El trasplante autólogo de células madre involucra la recolección de las células del mismo paciente antes del tratamiento con quimioterapia. Estas células madre son congeladas y reinyectadas dentro del paciente después del tratamiento para “rescatar” la medula ósea. El trasplante alogénico de células madre utiliza células madre recolectadas de donantes que pueden o no ser parientes del paciente.

Tratamiento de pacientes que fallaron en la inducción

A los pacientes que no les es posible lograr una remisión completa con la quimioterapia estándar inicial son poco curables con un tratamiento de quimioterapia estándar adicional. Además, las dosis altas de quimioterapia y el trasplante autólogo de células madre son rara vez una opción de tratamiento debido a que la medula ósea contiene muchas células de leucemia. En la actualidad, el mejor tratamiento para los pacientes que fallan en el tratamiento de inducción es un trasplante alogénico de células madre.

Los adultos y los niños que fallan en la inducción de remisión deben someterse a un trasplante alogénico de células madre tan pronto como puedan hallar un donante. La terapia de reinducción con medicamentos de quimioterapia estándar ha sido efectivo en la producción de remisiones completas en algunos pacientes, pero no existe cura sin un trasplante alogénico de células madre. En la actualidad, del 12 al 30% de los niños y adultos que fallan en la inducción pueden curarse con un Trasplante alogénico de células madre. En esta situación, este trasplante ofrece la única posibilidad de supervivencia a largo plazo sin la enfermedad. Si no hay un donante compatible en la familia, se debe buscar un donante no familiar o un cordón umbilical fuente de células madre.

Tratamiento de los pacientes que recaen después de la remisión inicial

Los pacientes con leucemia linfoblástica aguda que recaen después de la remisión completa inicial se pueden curar con quimioterapia estándar, trasplante autólogo de células madre o trasplante alogénico. Los pacientes que experimentan una leucemia reincidente aislada en los testículos pueden curarse en dos terceras partes de los casos con quimioterapia adicional y radiación. Sin embargo, la mayoría de los pacientes presenta reincidencia en la medula ósea y/ o el sistema nervioso central.

Los niños con leucemia reincidente se pueden curar con quimioterapia estándar o trasplante alogénico de células madre. Las tasas de curación asociadas con el trasplante alogénico de células madre son casi del 40 al 70% en comparación con el 15 al 20% para la quimioterapia estándar.

Es importante el tiempo de la reincidencia en relación con el diagnóstico inicial y el tratamiento. Los pacientes que recaen mientras o poco después de recibir la quimioterapia tienen menos posibilidades de curarse con una quimioterapia adicional. Sin embargo, si la recaída se presenta muchos meses o años después de descontinuar la quimioterapia de mantenimiento, muchos se pueden curar con una restitución de la quimioterapia.

Los adultos con leucemia reincidente son curados con menos frecuencia con los enfoques de tratamiento disponibles en la actualidad. La dosis de quimioterapia estándar puede inducir a una remisión completa en el 10 al 30% de los adultos, pero pocos pacientes se curan. El promedio de supervivencia es de 5 a 6 meses y menos del 5% de los pacientes adultos sobrevive 5 años. El trasplante alogénico o el trasplante autólogo de células madre son los únicos tratamientos que curarán una fracción importante de los pacientes que recaen después de lograr una remisión. Para que el trasplante autólogo de células madre sea efectivo, las células madre deben recolectarse con anterioridad y almacenarlas durante la remisión o es necesario obtenerlas después de lograr una segunda remisión completa de la quimioterapia adicional.

El trasplante alogénico de células madre cura cerca del 20 al 25% de los pacientes y el trasplante autólogo cura cerca del 10 al 12% de los pacientes adultos con leucemia linfoblástica reincidente. Si es posible, estos pacientes deber ser trasplantados en o antes de la segunda remisión ya que no hay beneficio en retardar el trasplante hasta después de la segunda reincidencia. Con frecuencia, los trasplante autólogos no se realizan en los niños con leucemia linfoblástica aguda.

Estrategias para mejorar el tratamiento

Aunque se han logrado algunos progresos en el tratamiento de la leucemia, muchos pacientes todavía sucumben al cáncer, por lo que se necesitan mejores estrategias de tratamiento. En el futuro, el progreso en el tratamiento de la leucemia se conseguirá de la continua participación en estudios clínicos apropiados. Hoy en día existen muchas áreas de exploración activa encaminadas a mejorar el tratamiento de la leucemia.

Trasplante de células madre: Para muchos pacientes las dosis altas de quimioterapia y el trasplante autólogo o el trasplante alogénico de células madre son, en la actualidad, opciones de tratamiento superiores. 

Nuevos regímenes de quimioterapia: Todos los medicamentos nuevos para el tratamiento de los pacientes con leucemia linfoblástica aguda, LLA, se prueban primero en los pacientes con la enfermedad reincidente o refractaria. Se están evaluando medicamentos anticancerígenos nuevos que eliminen de manera selectiva a los linfocitos T en la leucemia linfoblástica aguda de célula T. El surgimiento de los nuevos regímenes de tratamiento de la quimioterapia con múltiples medicamentos, que incorpora terapias nuevas o adicionales para usarse como tratamiento contra el cáncer, constituye un área activa de la investigación clínica

Terapia de modificadores biológicos: Los modificadores de respuesta biológica son sustancias que se presentan de forma natural o sintetizadas que dirigen, facilitan, o mejoran, las defensas inmunológicas normales del organismo. Los modificadores de respuesta biológica incluyen interferones, interleucinas y anticuerpos monoclonales. En un intento por mejorar las tasas de supervivencia, éstos y otros agentes se están probando solos o en combinación con la quimioterapia en estudios clínicos. En la actualidad, se evalúa la interleucina-2 como agente de mantenimiento después de la terapia de consolidación. Se encuentran en evolución nuevos agentes biológicos.

Gleevec®: Cerca del 20% de todos los casos de LLA son causados por una anormalidad genética específica conocida como el cromosoma Filadelfia. Éste se presenta a través de una conmutación de información genética específica. El resultado de esta conmutación genética produce una proteína llamada la Bcr-Abl tirosina cinasa. Esta proteína facilita la función celular y el crecimiento mediante la modulación de cierto flujo de información química dentro y fuera de las células e inicia las respuestas de crecimiento por el estímulo químico. El principal problema con el Bcr-Abl tirosina cinasa es que realiza estas funciones de una forma incontrolada que permite la excesiva duplicación y el crecimiento de las células, el rasgo distintivo del cáncer. Los pacientes que presentan cromosoma de Filadelfia positivo no responden bien, por lo general, a las terapias estándar. Por lo tanto, los investigadores continúan creando y explorando nuevas estrategias de tratamiento en un intento por mejorar los resultados de los tratamientos actuales.

El Gleevec® es un tipo de terapia nuevo que se muestra promisorio en la producción de respuestas anticancerígenas en LLA con cromosoma de Filadelfia positivo en los pacientes que ya no responden a las terapias estándar. El Gleevec® produce estos efectos mediante la unión a un sitio específico en la Bcr-Abl tirosina cinasa. La unión del Gleevec® bloquea los efectos de crecimiento que facilita la Bcr-Abl. Ésta, a su vez, detiene la duplicación excesiva y el crecimiento de las células cancerosas.

En tiempo reciente, investigadores de muchos centros médicos en los Estados Unidos y en Europa realizaron un experimento clínico para evaluar el Gleevec® en el tratamiento de casi 50 pacientes con LLA con cromosoma de Filadelfia positivo. Todos estos pacientes habían detenido la respuesta a la quimioterapia. El Gleevec® se administró de forma oral como un agente individual en los pacientes ambulatorios. Al mes después del tratamiento, casi el 60% de los pacientes presentó una respuesta anticancerígena al Gleevec®. En general, los efectos secundarios del tratamiento fueron suaves. Este estudio se encuentra en curso y será necesario realizar un seguimiento adicional para comprobar el beneficio real del Gleevec®.

Anticuerpos monoclonales: Los anticuerpos monoclonales son proteínas que se pueden producir en el laboratorio y están diseñadas para reconocer y unirse a lugares muy específicos en una célula. Esta acción de unión proporciona beneficios anticancerígenos mediante la eliminación del efecto de estímulo de los factores de crecimiento y mediante la estimulación del sistema inmunológico a atacar y a eliminar las células cancerosas a las cuales el anticuerpo monoclonal se ha unido. Este enfoque administra un tratamiento adicional a las células cancerosas en específico evitando lesionar a las células normales. Algunos anticuerpos monoclonales pueden localizar a las células cancerosas y eliminarlas en directo. Sin embargo, algunos anticuerpos se unen a un isótopo radioactivo o a una toxina con el fin de eliminar a las células cancerosas y el anticuerpo básicamente sirve como un sistema de administración. Los anticuerpos monoclonales pueden administrarse solos o con quimioterapia y se encuentran en evaluación para determinar si éstos pueden mejorar las tasas de curación.

El principal problema de tratar a la leucemia con dosis altas de quimioterapia y el trasplante de células madre es la toxicidad del régimen de tratamiento. Las dosis altas de quimioterapia y la terapia con radiación lesionan a las células normales así como a las cancerosas, lo que permite efectos secundarios indeseados. Los médicos buscaron una forma selectiva para administrar la terapia a las células cancerosas mientras se preservan las células normales. Una forma de administrar la radiación es inyectar un isótopo (un agente radioactivo que emite rayos gamma o beta). Sin embargo, no es muy específico. Los anticuerpos monoclonales se han creado para que reaccionen en específico con las células cancerosas. Cuando se une un anticuerpo y un isótopo la radiación se puede administrar de forma específica a las células cancerosas.

Médicos de la Universidad de Washington y del Centro de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson ( Fred Hutchinson Cancer Research Center) han probado una combinación de anticuerpo monoclonal isótopo que se dirige a las células de la medula ósea donde se producen las células de la leucemia. La radiación de un isótopo se administra de forma selectiva a la medula ósea sin radiación tóxica para los otros tejidos normales. Ellos trataron a 44 pacientes con leucemia que fallaron con anterioridad a la quimioterapia. Todos los pacientes recibieron el tratamiento con régimen de quimioterapia e irradiación a todo el organismo. Además, ellos recibieron dos radiaciones con isótopo como máximo a la medula ósea. El tratamiento fue seguido por una infusión de células madre de trasplante autólogo o alogénico. Este experimento se realizó sobre todo para determinar la dosis óptima de isótopo, aunque muchos pacientes parecen haberse beneficiado de esta terapia. Tres de nueve pacientes con leucemia linfoblástica sobrevivieron de 23 a 70 meses después del tratamiento. Esta técnica ahora se puede aplicar a los pacientes con la enfermedad temprana, cuando el número de células del cáncer es pequeño y no se ha manifestado resistencia al tratamiento.

Inhibidores de resistencia a múltiples medicamentos (MDR): Los pacientes con LLA presentan una resistencia relativamente pequeña a la quimioterapia al momento del diagnóstico (del 5 al 10%), pero, en la reincidencia, la tasa de resistencia a los medicamentos es del 30 al 50%. Se está probando una clase de medicamento llamado inhibidor de resistencia a múltiples medicamentos (MDR, por sus siglas en inglés) para determinar si ellos pueden sobrepasar la resistencia a la quimioterapia en las células LLA.

Fase I de los experimentos: En la fase I de los experimentos clínicos se continúa con la evolución y la evaluación de nuevos medicamentos de quimioterapia en los pacientes con cánceres reincidentes. El propósito de la fase I de los experimentos es evaluar a los nuevos medicamentos con el fin de determinar la mejor forma de administrarlos y determinar si éstos presentan alguna actividad anticancerígena en los pacientes.

Tratamiento de la reincidencia cerebral aislada: Con los tratamientos modernos, sólo del 5 al 10% de los niños con LLA experimentará leucemia reincidente en el cerebro. No obstante, los pacientes con leucemia reincidente en el cerebro tienen, por lo general, unos resultados deficientes debido a que la leucemia también reincide en la medula ósea y en la sangre. En el pasado, el tratamiento para los niños con reincidencia cerebral consistió de la administración de la quimioterapia dentro del fluido espinal seguido por la terapia con radiación a la espina y a la cabeza. En el 1990 el Grupo de Oncología Pediátrica ( Pediatric Oncology Group) inició la administración de la quimioterapia intensiva seguida por 6 meses de un tratamiento específico al cerebro. Ellos administraron quimioterapia que debía entrar al fluido espinal y bañar el cerebro. Ochenta y tres pacientes con leucemia reincidente aislada en el sistema nervioso central se trataron con quimioterapia seguido por la terapia con radiación a la espina dorsal y al cerebro. Todos los 83 pacientes experimentaron una desaparición de la leucemia. El 71% sobrevivió 4 años sin reincidencia de la leucemia. Con este enfoque hubo una incidencia baja de daño cerebral. Sin embargo, 5 pacientes manifestaron cánceres secundarios. Estos médicos concluyeron que la quimioterapia intensiva antes de la terapia con radiación mejora de manera significativa los resultados si se compara con las experiencias anteriores, donde la terapia con radiación se administró al primer síntoma de reincidencia.

Atención de apoyo: La atención de apoyo se refiere a los tratamientos diseñados para prevenir y para controlar los efectos secundarios del cáncer y su tratamiento. Los efectos colaterales no sólo causan molestias a los pacientes, sino que pueden obstaculizar la administración óptima de la terapia en las dosis y la periodicidad adecuadas. Para lograr un resultado óptimo del tratamiento y para mejorar la calidad de vida, es imperativo que los efectos secundarios del cáncer y su tratamiento se manejen de forma adecuada. Para obtener mayor información, diríjase a Atención de apoyo.


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