Tratamiento del Sarcoma de Ewing Localizado

Tratamiento del Sarcoma de Ewing Localizado

Perspectiva

El sarcoma de Ewing localizado afecta sólo al hueso en el que se ha desarrollado y a los tejidos próximos al hueso, como el músculo y el tendón. No hay extensión detectable del cáncer a otras áreas del cuerpo que se detecte mediante tomografía computadorizada (TC) o resonancia magnética (RM).

Lo que sigue es una perspectiva general del tratamiento del sarcoma de Ewing localizado. El tratamiento puede consistir en cirugía, radioterapia, quimioterapia o las tres modalidades. El tratamiento multimodalidad es un tratamiento que usa dos o más técnicas; se reconoce cada vez más como un planteamiento importante para aumentar la probabilidad de curación de un paciente y prolongar su supervivencia. En algunos casos, la participación en un ensayo clínico utilizando terapias nuevas, innovadoras, puede proporcionar el tratamiento más prometedor. Las circunstancias únicas de la situación de cada paciente pueden influir en la forma en la que se aplican estos principios generales de tratamiento y si el paciente decide recibir tratamiento. Los posibles beneficios del tratamiento multimodalidad, la participación en un ensayo clínico o el tratamiento estándar deben sopesarse cuidadosamente con los posibles riesgos. La información de este sitio Web está pensada para ayudar a educar a los pacientes sobre sus opciones de tratamiento y facilitar un proceso de toma de decisiones mutuo o compartido con sus médicos responsables de tratarle el cáncer.

El planteamiento multimodalidad del sarcoma de Ewing exige que los pacientes sean tratados por un equipo multidisciplinario que consta del médico de atención primaria, un cirujano ortopédico con experiencia en tumores óseos, un anatomopatólogo, oncólogos radioterápicos, oncólogos pediátricos, especialistas en rehabilitación, enfermeras pediátricas especializadas, trabajadores sociales y otras personas. Los mejores equipos especializados se encuentran en los centros especializados en cáncer que tratan a muchos pacientes con sarcoma de Ewing. Contactar con un equipo multidisciplinario en uno de estos centros ayuda a asegurar que el paciente recibe el tratamiento, la asistencia de apoyo y la rehabilitación que alcanzarán una supervivencia y una calidad de vida óptimas. El grupo cooperativo principal que evalúa el tratamiento del sarcoma de Ewing en EEUU es el Children’s Cancer Study Group.

Tratamiento del sarcoma de Ewing localizado

El tratamiento eficaz del sarcoma de Ewing localizado exige tratamiento tanto local como sistémico. El tratamiento local consta de cirugía sola, radioterapia sola o tanto radioterapia como cirugía. La cirugía y la radioterapia están dirigidas a la erradicación del tumor primario. El tratamiento sistémico es el tratamiento dirigido a la eliminación de las células cancerosas por todo el cuerpo y habitualmente consta de una combinación de fármacos de quimioterapia.

La administración de tratamiento sistémico además del tratamiento local es necesaria para aumentar al máximo la probabilidad de curación de un paciente. La mayoría de los pacientes diagnosticados de sarcoma de Ewing localizado de hecho tienen micrometástasis que son indetectables con los procedimientos actuales. Las micrometástasis son células cancerosas que se han extendido más allá del área del cáncer original. La presencia de micrometástasis puede producir la recidiva del sarcoma de Ewing después del tratamiento local con cirugía sola, radioterapia sola o cirugía más irradiación. Por tanto, casi siempre se administra tratamiento sistémico a los pacientes con sarcoma de Ewing para tratar las micrometástasis indetectables. Típicamente, los pacientes se someten a quimioterapia antes (neoadyuvante) y después (adyuvante) de la cirugía, con o sin irradiación.

Cirugía

El objetivo final de la cirugía para el sarcoma de Ewing localizado es extirpar el cáncer sin amputación. El tipo concreto de cirugía a la que se somete un paciente depende de la localización y la extensión del cáncer. Para que la cirugía tenga éxito, debe extirparse el cáncer y un margen grande de tejido sano rodeando al cáncer. Incluso con la llegada de la quimioterapia como tratamiento sistémico y la radioterapia como tratamiento local, la cirugía sigue siendo un componente importante del tratamiento del sarcoma de Ewing.

Radioterapia

La radioterapia se usa para prevenir las recidivas locales después de cirugía completa o incompleta. Incluso con la resección quirúrgica completa, algunos pacientes tendrán una recidiva local sin la administración de dosis grandes de radioterapia y quimioterapia. La radioterapia se administra también a pacientes que no pueden someterse a cirugía debido a la localización o en un intento por evitar la amputación.

Tratamiento de modalidad combinada

La principal mejora en el tratamiento del sarcoma de Ewing localizado en los últimos 30 años ha sido la llegada de la quimioterapia de combinación. La quimioterapia se administra a menudo antes de la cirugía o la radioterapia (quimioterapia neoadyuvante) y después de la cirugía o la radioterapia (terapia adyuvante).

Cirugía, radioterapia y quimioterapia para el sarcoma de Ewing localizado

El planteamiento más frecuente para el tratamiento del sarcoma de Ewing localizado es extirpar quirúrgicamente la mayor parte posible del tumor, administrar radiación local para erradicar el tumor microscópico no extirpado por la cirugía y administrar quimioterapia de combinación sistémica para erradicar las micrometástasis. Investigadores del St Jude Children Research Center han comunicado los resultados de 39 pacientes con sarcoma de Ewing localizado tratados con cirugía definitiva, radioterapia y quimioterapia. La quimioterapia consistía en vincristina, actinomicina D, ciclofosfamida y doxorubicina con ciclos alternantes de ifosfamida y etopósido. La supervivencia a los 5 años fue del 90 por ciento y sólo el 11 por ciento de los pacientes experimentaron una recidiva en el área en la que se originó el cáncer (recidiva local). Los pacientes que tuvieron márgenes quirúrgicos positivos (pruebas de cáncer en el borde del tejido que se extirpó) tuvieron una tasa de recidiva local del 17 por ciento, en comparación con el 5,2 por ciento en los que no tenían tumor en los márgenes quirúrgicos. Este estudio demuestra que el tratamiento multimodalidad es muy eficaz para tratar a pacientes con factores de riesgo favorables. En una publicación más reciente, los mismos autores comunicaron tasas de supervivencia a los 5 años y a los 10 años del 84,5 por ciento y el 75,8 por ciento, respectivamente. Los pacientes con enfermedad que se originaba en el hueso tenían mejor supervivencia que los pacientes con enfermedad originaria de partes blandas.

Quimioterapia y radioterapia

Los pacientes con sarcoma de Ewing inoperables o en localizaciones no adecuadas para la cirugía generalmente se tratan con radioterapia y quimioterapia. Investigadores del St Jude Children Research Center han comunicado los resultados de 79 pacientes con sarcoma de Ewing radioterapia a dosis bajas o altas y quimioterapia con vincristina, actinomicina D y ciclofosfamida con ciclos alternantes de ifosfamida y etopósido. La tasa de recidivas locales fue del 30 por ciento y la supervivencia global fue del 65 por ciento. Los pacientes más mayores o con tumores más grandes tenían más probabilidad de experimentar una recidiva local. Los pacientes que habían recibido dosis de radiación por debajo de 40 Gy tenían también más probabilidad de experimentar una recidiva local, lo que sugiere que la radiación a dosis altas puede ayudar a erradicar el cáncer.

Investigadores italianos han comunicado que la quimioterapia neoadyuvante y adyuvante puede mejorar los resultados de pacientes con sarcoma de Ewing localizado. Trataron a 157 pacientes co
n sarcoma de Ewing localizado mediante vincristina, doxorubicina y ciclofosfamida neoadyuvantes seguidas por ifosfamida y actinomicina. Los pacientes fueron tratados luego con cirugía, cirugía más radioterapia o radioterapia sola. Después de la cirugía y/o la radioterapia, todos los pacientes recibieron quimioterapia adyuvante. La supervivencia a los cinco años sin recidiva del cáncer fue del 71 por ciento, que es mejor que los resultados previos alcanzados sin quimioterapia neoadyuvante.

Quimioterapia intensiva

Investigadores del Memorial Sloan-Kettering han comunicado que un régimen de quimioterapia a dosis altas, corto, mejora los resultados de pacientes con sarcoma de Ewing localizado. Los fármacos empleados en este régimen intensivo fueron ciclofosfamida, doxorubicina, ifosfamida y etopósido. Los investigadores comunicaron una supervivencia sin acontecimientos a los cuatro años del 89 por ciento en pacientes con enfermedad localizada. No hubo mejora aparente en los pacientes con enfermedad metastásica usando este régimen más intensivo.

Estrategias para mejorar el tratamiento

El desarrollo de tratamientos más eficaces contra el cáncer exige que los tratamientos nuevos e innovadores se evalúen en pacientes con cáncer. Los ensayos clínicos son estudios que evalúan la eficacia de nuevos fármacos o estrategias de tratamiento. El progreso futuro en el tratamiento del sarcoma de Ewing localizado se producirá por la evaluación continuada de nuevos tratamientos en ensayos clínicos. La participación en un ensayo clínico puede ofrecer a los pacientes acceso a mejores tratamientos y hacer avanzar el conocimiento existente sobre el tratamiento de este cáncer. Los pacientes interesados en participar en un ensayo clínico deben valorar los riesgos y beneficios de los ensayos clínicos con sus médicos. Algunas áreas de exploración activa para mejorar el tratamiento del sarcoma de Ewing localizado son las siguientes:

Mejora en la identificación de los factores pronósticos

La quimioterapia de combinación ha mejorado significativamente los resultados de los pacientes con sarcoma de Ewing localizado. Sin embargo, hay lugar para la mejora en pacientes de alto riesgo. Es importante identificar a los pacientes con sarcoma de Ewing localizado que pueden curarse con los regimenes de tratamiento actuales y los que no pueden curarse. Los pacientes identificados como de alto riesgo de recidiva deben ser tratados en protocolos innovadores que investigan nuevos regímenes o estrategias de tratamiento. En otros tipos de cáncer, ha habido progreso en el uso de estudios de perfiles de expresión génica para identificar a los grupos de pacientes de riesgo alto, promedio y bajo; es necesario realizar estudios similares en pacientes con sarcoma de Ewing localizado.

Aumento de la intensidad de dosis de la quimioterapia

Trasplante autólogo de células troncales

El sarcoma de Ewing generalmente responde a la quimioterapia y es posible que los pacientes de alto riesgo se beneficien del aumento de las dosis de quimioterapia. La quimioterapia a dosis altas seguida por el trasplante autólogo de células troncales se está evaluando en pacientes con sarcoma de Ewing recidivado y en pacientes de alto riesgo con enfermedad metastásica con algún éxito y son obligados los estudios de este planteamiento en pacientes seleccionados con sarcoma de Ewing localizado de alto riesgo.

Tratamiento de apoyo

Se han usado Neupogen® (filgrastim) y Neulasta® (pegfilgrastim) para acortar la duración de la neutropenia intensa y reducir la incidencia de neutropenia febril en pacientes con sarcoma de Ewing que reciben quimioterapia.

Radioterapia

El sarcoma de Ewing es un cáncer radiosensible y muchas de las técnicas de radioterapia más modernas pueden mejorar los resultados.

Tratamientos dirigidos

 Se están desarrollando nuevos fármacos que se dirigen a las vías enzimáticas diana necesarias para la supervivencia del cáncer. Uno de dichos sistemas enzimáticos es la vía de las tirosín cinasas. Esta vía enzimática se ha visto atacada por un fármaco denominado Gleevec® (imatinib) que se ha usado con éxito para tratar a pacientes con leucemia mieloide crónica (LMC). Estudios preclínicos sugieren que Gleevec puede ser eficaz también frente a las células del sarcoma de Ewing porque se basan en la misma enzima que las células de la LMC. Deberían empezar ensayos clínicos de Gleevec para el tratamiento del sarcoma de Ewing en el futuro próximo. Otro tratamiento dirigido, Iressa® (gefitinib) ha producido una respuesta parcial en al menos un paciente con sarcoma de Ewing refractario. Los investigadores están buscando varias dianas moleculares para el desarrollo de otros tratamientos dirigidos.


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