Tratamiento del Sarcoma de Ewing Metastásico

Tratamiento del Sarcoma de Ewing Metastásico

Tratamiento del sarcoma de Ewing metastásico

El sarcoma de Ewing que se extiende desde el hueso afectado inicialmente a una o más localizaciones del cuerpo, distantes del lugar de origen, se denomina metastásico. La localización más frecuente a la que se extiende o metastatiza el sarcoma de Ewing, son los pulmones. El Ewing metastásico típicamente es difícil de controlar, aunque los pacientes con metástasis pulmonares tienen mejor pronóstico que los pacientes con otras metástasis a distancia.

Lo que sigue es una perspectiva general del tratamiento del sarcoma de Ewing metastásico. El tratamiento puede consistir en cirugía, radioterapia, quimioterapia o las tres modalidades. El tratamiento multimodalidad es un tratamiento que usa dos o más técnicas; se reconoce cada vez más como un planteamiento importante para aumentar la probabilidad de curación de un paciente y prolongar su supervivencia. En algunos casos, la participación en un ensayo clínico utilizando terapias nuevas, innovadoras, puede proporcionar el tratamiento más prometedor. Las circunstancias únicas de la situación de cada paciente pueden influir en la forma en la que se aplican estos principios generales de tratamiento y si el paciente decide recibir tratamiento. Los posibles beneficios del tratamiento multimodalidad, la participación en un ensayo clínico o el tratamiento estándar deben sopesarse cuidadosamente con los posibles riesgos. La información de este sitio Web está pensada para ayudar a educar a los pacientes sobre sus opciones de tratamiento y facilitar un proceso de toma de decisiones mutuo o compartido con los médicos responsables de tratarle el cáncer.

El planteamiento multimodalidad del sarcoma de Ewing metastásico exige que los pacientes sean tratados por un equipo multidisciplinario que consta del médico de atención primaria, un cirujano ortopédico con experiencia en tumores óseos, un anatomopatólogo, oncólogos radioterápicos, oncólogos pediátricos, especialistas en rehabilitación, enfermeras pediátricas especializadas, trabajadores sociales y otras personas. Los mejores equipos especializados se encuentran en los centros especializados en cáncer que tratan a muchos pacientes con sarcoma de Ewing. Contactar con un equipo multidisciplinario en uno de estos centros ayuda a asegurar que el paciente recibe el tratamiento, la asistencia de apoyo y la rehabilitación que alcanzarán una supervivencia y una calidad de vida óptimas. El grupo cooperativo principal que evalúa el tratamiento del sarcoma de Ewing en EEUU es el Children’s Cancer Study Group.

Quimioterapia para el sarcoma de Ewing metastásico

Los pacientes con sarcoma de Ewing metastásico tienen enfermedad que se ha extendido a diversas partes del cuerpo y necesitan tratamiento sistémico (de todo el cuerpo). En muchos casos, puede ser también necesario tratar el tumor primario con cirugía (con o sin radioterapia) para obtener resultados óptimos. En algunos casos, la probabilidad de curación o alivio de los síntomas puede mejorarse tratando a los tumores metastásicos con cirugía o radioterapia después de la administración de quimioterapia.

El régimen de quimioterapia estándar es una combinación de fármacos que incluye: Adriamycin® (doxorubicina), Oncovin® (vincristina), Cytoxan® (ciclofosfamida) y Actinomycin D® (dactinomicina). De acuerdo con ensayos no aleatorizados (ensayos que aportan pruebas menos concluyentes que los ensayos aleatorizados), muchos médicos usan un régimen de Oncovin, Adriamycin y Cytoxan (VAdriaC) alternando con Ifex® (ifosfamida) y Vepesid® (etopósido) para el tratamiento del sarcoma de Ewing. La dactinomicina se ha eliminado de este régimen porque no se ha visto como un componente crucial cuando se añaden Ifex y etopósido.

Estrategias para mejorar el tratamiento

El desarrollo de tratamientos más eficaces contra el cáncer exige que los tratamientos nuevos e innovadores se evalúen en pacientes con cáncer. Los ensayos clínicos son estudios que evalúan la eficacia de nuevos fármacos o estrategias de tratamiento. El progreso futuro en el tratamiento del sarcoma de Ewing metastásico se producirá por la evaluación continuada de nuevos tratamientos en ensayos clínicos. La participación en un ensayo clínico puede ofrecer a los pacientes acceso a mejores tratamientos y hacer avanzar el conocimiento existente sobre el tratamiento de este cáncer. Los pacientes interesados en participar en un ensayo clínico deben valorar los riesgos y beneficios de los ensayos clínicos con sus médicos. Dos fuentes de información sobre ensayos clínicos que están en marcha son ecancertrials.com y cancer.gov .

Algunas áreas de exploración activa para mejorar el tratamiento del sarcoma de Ewing metastásico son las siguientes:

Mejora en el tratamiento de quimioterapia

La quimioterapia de combinación ha mejorado significativamente los resultados de los pacientes con sarcoma de Ewing metastásico. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con sarcoma de Ewing metastásico no se curan y en última instancia, fallecerán de enfermedad recidivante. Es muy importante seguir investigando nuevos tratamientos para pacientes con sarcoma de Ewing. Dada la rareza de esta enfermedad, es importante que los pacientes con sarcoma de Ewing metastásico sean tratados en un centro especializado con un protocolo diseñado para mejorar los resultados del tratamiento.

Aumento de la intensidad de dosis de la quimioterapia

Investigadores italianos han comunicado que un régimen de Ifex, Paraplatin® (carboplatino) y Vepesid (ICE) combinado con Cytoxan, Adriamycin y Oncovin (CAV) puede mejorar la supervivencia de pacientes de alto riesgo con sarcoma de Ewing. Comunicaron una supervivencia a los tres años del 67 por ciento para 18 pacientes de alto riesgo tratados con este régimen de ICE más CAV, lo que fue una mejoría significativa respecto a los regímenes menos intensivos.

Investigadores del St Jude Children’s Research Center han comunicado que un régimen intensificado de Oncovin, Adriamycin, Cytoxan, Ifex y Vepesid se asoció a una tasa de respuesta alta en pacientes con sarcomas de alto riesgo, incluido el de Ewing. El objetivo de este estudio era producir una respuesta máxima antes de realizar un trasplante autólogo de células troncales.

Tratamiento de apoyo

Se han usado Neupogen® (filgrastim) y Neulasta® (pegfilgrastim) para acortar la duración de la neutropenia intensa y reducir la incidencia de neutropenia febril en pacientes con sarcoma de Ewing que reciben quimioterapia.

Quimioterapia a dosis altas con trasplante autólogo de células troncales

En varios pequeños estudios piloto se ha evaluado el uso de quimioterapia a dosis altas con trasplante autólogo de células troncales en pacientes con sarcoma de Ewing recidivado. Los resultados de estos estudios sugieren que este tratamiento puede ser un tratamiento de rescate eficaz (tratamiento dado después de que el cáncer no haya respondido a otros tratamientos) para pacientes seleccionados con sarcoma de Ewing metastásico. Investigadores de la Universidad de Washington trataron a 55 pacientes consecutivos con una recidiva de sarcoma de Ewing entre 1985 y 2002. Trece pacientes con recidiva recibieron un trasplante de células troncales autólogas. Nueve de los trece pacientes de este estudio recibieron dos trasplantes consecutivos (tándem) y la mayoría recibieron una irradiación corporal total o un régimen de irradiación ósea total. La supervivencia a los cinco años de los pacientes que respondieron a la quimioterapia fue del 46 por ciento, frente al 0 por ciento para aquellos que no respondieron. La supervivencia global de los pacientes que respondieron a la quimioterapia fue del 75 por ciento entre los que recibieron un trasplante autólogo de células troncales y del 20 por ciento para los que no lo recibieron.

En
un estudio francés se revisaron los resultados de 46 pacientes adultos tratados con quimioterapia a dosis altas y trasplante autólogo de células troncales entre 1987 y 2000. La mitad de los pacientes han sido seguidos durante más de siete años. La supervivencia global a los cinco años fue del 63 por ciento y la supervivencia sin progresión fue del 47 por ciento. Seis de los nueve pacientes que recibieron trasplantes en tándem y dos de los cuatro que recibieron un único trasplante siguen vivos. No hubo muertes relacionadas con el tratamiento en ninguno de los estudios.

El papel del trasplante autólogo de células troncales en el tratamiento inicial de pacientes con enfermedad metastásica no se ha explorado ampliamente. Investigadores de la Universidad de Minnesota comunicaron que los trasplantes autólogos de células troncales en pacientes recién diagnosticados de sarcoma de Ewing produjeron una supervivencia global a los tres años del 54 por ciento. Estos autores sugirieron estudiar más el trasplante autólogo de células troncales en el tratamiento inicial del sarcoma de Ewing. Recientemente, investigadores polacos comunicaron un estudio de 21 niños con sarcoma de Ewing. Observaron que ocho de 11 pacientes trasplantados en remisión seguían en remisión, mientras que los 10 pacientes trasplantados en la recidiva fallecieron. Concluyeron que los pacientes de alto riesgo con sarcoma de Ewing metastásico que responden al tratamiento inicial pueden beneficiarse de un trasplante de células troncales como consolidación.

Investigadores franceses han comunicado los resultados de 97 pacientes recién diagnosticados con sarcoma de Ewing que fueron tratados con cinco ciclos de quimioterapia seguidos por un trasplante autólogo de células troncales en los que tuvieron una respuesta completa o parcial. Setenta y cinco de los 97 pacientes recibieron busulfán y melfalán a dosis altas seguidos por trasplantes autólogos de células troncales. La supervivencia sin acontecimientos después del trasplante fue del 47 por ciento para todo el grupo, del 52 por ciento para aquellos con metástasis pulmonares y del 36 por ciento para aquellos con metástasis óseas. Sólo sobrevivió un paciente con afectación de la médula ósea. Estos autores sugerían que sería necesario un ensayo aleatorizado para demostrar un beneficio del tratamiento a dosis altas.

Radioterapia

El sarcoma de Ewing es un cáncer radiosensible y muchas de las técnicas de radioterapia más modernas pueden mejorar los resultados erradicando la enfermedad residual después de la administración de quimioterapia.

Tratamientos dirigidos

 Se están desarrollando nuevos fármacos que se dirigen a las vías enzimáticas diana necesarias para la supervivencia del cáncer. Uno de dichos sistemas enzimáticos es la vía de las tirosín cinasas. Esta vía enzimática se ha visto atacada por un fármaco denominado Gleevec® (imatinib) que se ha usado con éxito para tratar a pacientes con leucemia mieloide crónica (LMC). Estudios preclínicos sugieren que Gleevec puede ser eficaz también frente a las células del sarcoma de Ewing porque se basan en la misma enzima que las células de la LMC. Han empezado o deberían empezar ensayos clínicos de Gleevec para el tratamiento del sarcoma de Ewing en el futuro próximo. Otro tratamiento dirigido, Iressa® (gefitinib) ha producido una respuesta parcial en al menos un paciente con sarcoma de Ewing refractario. Los investigadores están buscando varias dianas moleculares para el desarrollo de otros tratamientos dirigidos.


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